СПОСОБ ОЦЕНКИ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ САКРОИЛИИТА У БОЛЬНЫХ РАННИМ ПСОРИАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ Российский патент 2025 года по МПК G01N33/49 G01N33/68 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно к ревматологии, и может быть использовано для оптимизации лечения больных псориатическим артритом (ПсА).

Уровень техники

Псориатический артрит (ПсА) – иммуновоспалительное ревматическое заболевание из группы спондилоартритов (СпА) с преимущественным поражением суставов, позвоночника и энтезисов, которое обычно наблюдается у больных псориазом. В связи с прогрессирующим поражением опорно-двигательного аппарата и кожи ПсА оказывает негативное влияние на трудоспособность, качество жизни и социальную адаптацию больных [Насонов Е.Л., редактор. Ревматология. Российские клинические рекомендации. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2017. 456 с.]. Ранний ПсА - это периферический артрит длительностью менее 2-х лет без предшествующего лечения базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) [Lindqvist U., Alenius G-M., Husmark T. et al. The swedish early psoriatic arthritis register – 2-year followup: a comparison with early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2008;35(4):668-673]. Аксиальное поражение является важным проявлением ПсА. Однако, чаще всего ПсА дебютирует с периферического артрита и дактилита, а поражение позвоночника отсутствует или протекает бессимптомно. По данным литературы частота вовлечения осевого скелета при ПсА варьирует в широких пределах - от 25 до 70% при длительно текущем ПсА и от 5 до 28% - при раннем ПсА (с длительностью до 2-х лет), что можно объяснить бессимптомным течением и развитием рентгенологического осевого поражения у большинства больных в более поздние сроки [Baraliakos X, Coates LC, Braun J. The involvement of the spine in psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2015;33(93):31-35.]. Важным диагностическим критерием аксиального поражения является наличие рентгенологического сакроилиита (СИ). Оценка рентгенологических изменений в крестцово-подвздошных суставах (КПС) с определением стадии СИ с каждой стороны проводится по критериям Kellgren от 0 до IV (0 - норма, I - подозрение на наличие изменений, II - минимальные изменения, III - явные изменения, IV- тяжелые изменения – полный анкилоз) [Kellgren JH. Diagnostic criteria for population studies. Bull Rheum Dis. 1962 Nov; 13:291–292]. Динамика рентгенологического прогрессирования СИ и факторы риска прогрессирования у больных ранним ПсА практически не изучены.

Определение вероятности структурного прогрессирования на уровне КПС важно по нескольким причинам: во-первых, потому, что обычно это первая поражаемая область, и сообщалось, что структурное повреждение КПС предсказывает структурное поражение позвоночника [Ramiro S, van der Heijde D, Sepriano A, et al. Spinal radiographic progression in early axial Spondyloarthritis: five-year results from the DESIR cohort. Arthritis Care Res (Hoboken) 2019;71:1678–84]; однако также сообщалось о более плохом функциональном состоянии у пациентов со структурным повреждением КПС, независимо от повреждения позвоночника [Protopopov M, Sieper J, Haibel H, et al. Relevance of structural damage in the Sacroiliac joints for the functional status and spinal mobility in patients with axial Spondyloarthritis: results from the German Spondyloarthritis inception cohort. Arthritis Res Ther 2017;19:240], что позволяет предположить, что вовлечение КПС само по себе может оказывать функциональное воздействие на пациентов с аксиальным СпА. Более того, несмотря на широкое применение биологических препаратов, а именно ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНОа), т.е. очень эффективных препаратов, значительно снижающих воспаление, и связанное с ними значительное улучшение качества жизни пациентов с аксиальным СпА, у некоторых пациентов продолжают наблюдаться структурные повреждения, несмотря на лечение. Поэтому представляется важным иметь возможность определить, какие факторы связаны с прогрессированием рентгенологических изменений у пациентов, получающих стандартную медицинскую помощь.

Среди факторов риска прогрессирования СИ в среднем через 5,5 лет в Канадской когорте больных ПсА были выделены более молодой возраст пациентов, небольшая длительность заболевания, повышенная СОЭ, тяжелый псориаз и периферический артрит. В то же время отмечено, что пациенты с большей продолжительностью заболевания имели меньше шансов на прогрессирование СИ [Feld J, Ye JY, Chandran V, Inman RD, Haroon N, et al. Axial Disease in Psoriatic arthritis: The presence and progression of unilateral grade 2 sacroiliitis in a psoriatic arthritis cohort. Semin Arthritis Rheum. 2021;51: 464-468]. Ранее V. Chandran и соавт. предположили, что тяжелый периферический артрит и HLA-B27 являются факторами риска развития аксПсА [Chandran V, Tolusso DC, Cook RJ, Gladman DD. Risk factors for axial inflammatory arthritis in patients with psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2010;37(4):809-815. doi: 10.3899/jrheum.091059].

Одним из факторов прогрессирования СИ является дактилит, что подтверждается результатами исследования S.S. Li с соавт. [Li SS, Du N, He SH, Liang X, Li TF.J. Dactylitis Is Associated with More Severe Axial Joint Damage and Higher Disease Activity in Axial Psoriatic Arthritis. Rheumatol. 2022;49(9):1012-1019. doi: 10.3899/jrheum.220098], в котором показано, что пациенты с аксПсА и дактилитом, по сравнению с пациентами без дактилита, имели более высокую степень поражения КПС (OШ 2,08, 95% ДИ 1,14-3,79; р=0,02) и более серьезные повреждения суставов, выявленные при рентгенографии (р<0,05).

В Российской когорте больных ранним ПсА, с длительностью болезни до 2-х лет, выявлена ассоциация рентгенологического прогрессирования СИ в среднем через 7 лет с наличием дактилита, повышенным уровнем С-реактивного белка (СРБ) и отсутствием терапии иФНОα, что косвенно свидетельствует о влиянии высокой активности болезни на прогрессирование и протективном влиянии иФНОα [Логинова Е.Ю., Тремаскина П.О., Губарь Е.Е., Коротаева Т.В., Сухинина А.В., Глухова С.И. Рентгенологическое прогрессирование сакроилиита при раннем псориатическом артрите: данные 7-летнего наблюдения (предварительные результаты). Научно-практическая ревматология. 2024;62(1):98-103].

В настоящее время недостаточно данных, чтобы предположить, что какой-либо метод лечения может повлиять на прогрессирование СИ, при этом иФНОα показывают некоторые многообещающие результаты.

Необходимы дальнейшие долгосрочные исследования для изучения рентгенологического прогрессирования поражения позвоночника при ПсА, поиск факторов риска и эффективных стратегий лечения.

В настоящее время при первичном рентгенологическом обследовании больных ПсА проводится оценка стадии СИ по Kellgren [Kellgren JH. Diagnostic criteria for population studies. Bull Rheum Dis. 1962 Nov; 13:291–292], в дальнейшем при динамическом наблюдении через несколько лет оценивается наличие отрицательной динамики, которая выражается в повышении стадии СИ от 0 до IV. В вышеперечисленных исследованиях были выявлены различные разрозненные факторы, влияющие на рентгенологическое прогрессирование сакроилиита при ПсА, такие как длительность болезни, тяжелый псориаз и периферический артрит, наличие дактилита, повышение СОЭ и СБР, наличие HLA B27, терапия иФНОα. Комплексной оценки факторов риска рентгенологического прогрессирования СИ не проводилось.

Решаемой в настоящем изобретении технической проблемой является разработка способа, позволяющего проводить определение риска рентгенологического прогрессирования сакроилиита при ранних формах псориатического артрита через несколько лет течения болезни.

Раскрытие изобретения

Достигаемым техническим результатом является определение риска рентгенологического прогрессирования сакроилиита у больных ранним периферическим псориатическим артритом через несколько лет болезни (в среднем через 7 лет).

Способ позволяет с высокой степенью достоверности (чувствительность равна 93,8%, специфичность – 81,3%) на раннем этапе заболевания определить вероятность возникновения риска поражения позвоночника через несколько лет болезни (в среднем через 7 лет), проявляющееся в рентгенологическом прогрессировании сакроилиита.

Технический результат достигается способом оценки риска прогрессирования сакроилиита при ранних формах псориатического артрита (ПсА), включающий определение следующих параметров - наличие дактилита (Х1), степень тяжести псориатического поражения кожи по значению BSA (Х2), наличие псориаза ногтей (Х3), уровень СРБ в мг/л (Х4), наличие терапии и ФНО-α (Х5), с последующим определением риска прогрессирования сакроилиита (Р) по формуле:

Р=2,225*Х1 + 1,313*Х2 + 2,643*Х3 + 0,034*Х4 – 3,478*Х5,

где Х1 - наличие дактилита, при определении дактилита присваивают «1 балл», если дактилита нет - «0»;

Х2 - тяжесть псориатического поражения кожи по значению BSA, если значение BSA<3%, то присваивают «0», если BSA=3-10%, то «1 балл», если BSA>10%, то «2 балла»;

Х3 - наличие псориаза ногтей, при определении псориаза ногтей присваивают «1 балл», если псориаза ногтей нет - «0»;

Х4 - уровень СРБ в мг/л;

Х5 - наличие терапии ФНО-α, если пациент не получает лечение ингибиторами ФНО-α, то присваивают «0», если получает - «1 балл»,

при получении значения Р≥4,729 пациента относят к группе пациентов с высоким риском прогрессирования СИ.

Краткое описание чертежей

На фиг. 1 представлена ROC-кривая, которая отражает соотношение чувствительности и специфичности полученной формулы оценки риска прогрессирования сакроилиита при раннем ПсА. Площадь под РОК-кривой составила 0,902, 95% ДИ (0,789-1,015). Чувствительность равна 93,8%, специфичность – 81,3%. Рок-кривая подтверждает высокую точность полученного дискриминантного выражения, включающего выявленные факторы риска прогрессирования сакроилиита.

Осуществление изобретения

Заявляемый способ определения риска рентгенологического прогрессирования сакроилиита был разработан на выборке, состоящей из 32 пациентов, с достоверным ПсА, соответствующим критериям CASPAR (2006), преимущественно мужчины (59,4%), средний возраст 43,9±12 лет, медиана длительности ПсА – 7,5 лет, псориаза – 11 лет, наблюдения – 7.

С целью определения предикторов и их коэффициентов был выполнен многофакторный пошаговый дискриминантный анализ и получено дискриминантное правило, что высокая вероятность прогрессирования сакроилиита выполняется, если выполняется условие: 2,225*Дактилит (0 баллов - нет, 1 балл - да) + 1,313*Площадь псориатического поражения кожи - BSA (Body Surface Area) (0 баллов - BSA<3%, 1 балл – BSA=3-10%, 2 балла - BSA>10%) + 2,643*Псориаз ногтей (0 баллов - нет, 1 балл - да) + 0,034*СРБ в мг/л – 3,478*Терапия ингибиторами ФНО-α (0 - нет, 1 - да) ≥4,729. . При проведении ROC- анализа, отражающего точность прогноза данных факторов, площадь под кривой составила 0,902 95% ДИ (0,789-1,015). Для выбранного суммарного значения дискриминантной функции, равной 4,729, чувствительность -93,8% специфичность -81,3 % (фиг. 1).

Сравнили 2 группы пациентов с ПсА с прогрессированием сакроилиита и без прогрессирования и провели дискриминантный анализ.

РОК-анализ чувствительности и специфичности представлен на фиг. 1. Площадь под РОК-кривой, отражающей точность прогноза этих факторов прогрессирования СИ, составила 0,902, 95% ДИ (0,789-1,015).

Чувствительность равна 93,8%, специфичность – 81,3%.

Высокий риск рентгенологического прогрессирования СИ имеют пациенты с ранним ПсА, у которых в первые два года болезни определялись дактилит, умеренный или тяжелый псориаз, псориатическое поражение ногтей, высокая лабораторная активность по СРБ и отсутствие терапии иФНОα.

По полученным значениям вычисляют риск прогрессирования сакроилиита (Р) по формуле:

Р=2,225*Х1 (0 - нет, 1 - да) + 1,313*Х2 (0 - <3%, 1 - 3-10%, 2 - >10%) + 2,643*Х3 (0 - нет, 1 - да) + 0,034*Х4 – 3,478*Х5 (0 - нет, 1 - да),

при получении значении Р «4,729 и более», считают риск прогрессирования СИ, следовательно, поражения позвоночника у пациента высоким.

Предложенные диагностические показатели являются простыми в применении, используемыми в ревматологической практике. Совокупность этих показателей позволяет в первые 2 года болезни (ранняя стадия болезни) выделить группу пациентов с высоким риском развития спондилита, нуждающихся в раннем назначении ГИБП. Это позволяет оптимизировать лечение, предотвратить развитие необратимых изменений позвоночника, нарушения его функции и, как следствие, - инвалидизацию больных ПсА.

Сначала пациенту на основании критериев CASPAR (2006 г) и длительности артрита не более 2-х лет устанавливают диагноз ранний ПсА, который может быть реализован с помощью известных средств и методов [Taylor W, Gladman D, Helliwell P, CASPAR Study Group, et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006;54:2665–73]. Всем пациентам проводят стандартный общетерапевтический и ревматологический осмотр, оценивают общее состояние, показатели жизнедеятельности с оценкой общих жалоб, признаков вовлечения в патологический процесс всех органов и систем по стандартным методикам, определяют число болезненных суставов (ЧБС) из 68, число припухших суставов (ЧПС) из 66, выполняют клиническую оценку состояния энтезисов. Определяют число пальцев с дактилитом. Оценивают выраженность боли в суставах пациентом (ОБП) и активности заболевания, по мнению пациента (ОЗП) и врача (ОЗВ) с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ, 0-10 см). Определяют функциональный индекс HAQ, а также уровень С-реактивного белка (СРБ, мг/л) в сыворотке крови и СОЭ (Вестергрен, мм/ч). На основании полученных данных рассчитывают активность заболевания по индексу DAPSA в соответствии с следующей формулой DAPSA=ЧБС+ЧПС+ОЗП(ВАШ 0-10см)+ОБП (ВАШ 0-10см)+С-РБ (мг/дл), где DAPSA 0-4 – ремиссия, 5-14 – низкая активность, 15-28 – умеренная активность, >28 – высокая активность заболевания; проводят стандартный клинический анализ крови с определением уровня скорости оседания эритроцитов (СОЭ мм/ч, Вестергрен). Определяют наличие воспалительной боли в спине (ВБС) по критериям ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) [Sieper J., van der Heijde D.M., Landewe R., et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis 2009;68:784-8]. У пациентов, имевших ВБС, оценивают активность заболевания по BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) [Garret S, Jenkinson T, Kennedy LG, et al. A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. J Rheumatol 1994;21:2286-91] и ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) [Machado P, Landewe R, Lie E, Kvien TK, et al. Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS): defining cut-off values for disease activity states and improvement scores). Ann Rheum Dis 2011;70:47-53]. Всем больным выполнялась стандартная рентгенография таза. Проводилась динамическая оценка рентгенологических изменений в крестцово-подвздошных суставах (КПС) с определением стадии СИ с каждой стороны по Kellgren от 0 до IV (0 - норма, I - подозрение на наличие изменений, II - минимальные изменения, III - явные изменения, IV- тяжелые изменения – полный анкилоз). Рентгенологический (р) СИ регистрировался при наличии изменений хотя бы одного КПС II стадии и выше. СИ считался рентгенологически достоверным (рд), когда он был двусторонним II стадии или выше, или односторонним III или IV стадии в соответствии с модифицированными Нью-Йоркскими (мНЙ) критериями для АС [van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum. 1984;27:361-368]. Результаты рентгенографии оценивались независимым рентгенологом.

Площадь псориатического поражения кожи определяли по BSA (Body Surface Area; от 0 до 100%). При BSA<3% поражение считалось незначительным, 3-10% - умеренным, >10% - тяжелым.

Далее определяют перечисленные ниже показатели Х1 – Х5, по которым вычисляют значение Р, характеризующее риск прогрессирования СИ.

При этом оценивают следующий комплекс показателей:

Х1 – дактилит, если дактилита нет, то присваивают «0» баллов, если есть, то присваивают «1» балл;

Х2 – площадь псориатического поражения кожи - BSA (Body Surface Area), если BSA<3%, то присваивают «0» баллов, если BSA=3-10%, то присваивают «1» балл, если BSA>10%, то присваивают «2» балла;

Х3 – псориаз ногтей, если псориаза ногтей нет, то присваивают «0» баллов, если есть, то присваивают «1» балл;

Х4 – СРБ в мг/л;

Х5 – терапия ингибиторами ФНО-α, если пациент не получает лечение ингибиторами ФНО-α, то присваивают «0» баллов, если получает, то присваивают «1» балл. Если терапия иФНОα назначена и проводится в течение первых 2-х лет течения болезни. Определение риска прогрессирования СИ проводится на ранних сроках болезни при первом обращении пациента, во время которого на основании результатов проведенного обследования решается вопрос о назначении терапии, включая генно-инженерные биологические препараты, в частности ингибиторы ФНОа.

На основании совокупности полученных данных вычисляют показатель Р, по которому определяют риск прогрессирования СИ:

Р=2,225*Х1 + 1,313*Х2 + 2,643*Х3 + 0,034*Х4 – 3,478*Х5,

при получении значении Р=4,729 и более, считают риск прогрессирования СИ, а следовательно, поражения позвоночника у пациента высоким.

Клинические примеры

Пример 1. Пациент А., 37 лет

Впервые госпитализирован в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в мае 2012г.

Диагноз: Псориатический артрит, очень ранний полиартрит, ст. Ш, спондилит (боль и ограничение движений в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника), двусторонний сакроилиит II стадии (по Келлгрену) МРТ-активный, HLA-В27–ассоциированный, множественные энтезопатии, активность высокая, ФН- II. Псориаз вульгарный, распространённая форма, стационарная стадия. Псориаз ногтей. PASI=32. BSA=76.

Распространенный псориаз кожи с 2005 г. Суставной синдром с ноября 2011г. (в течение 6 месяцев) – появились боли в левом голеностопном и тазобедренных суставах, внутрисуставно вводился кеналог №3 – без эффекта. В последующем присоединились артриты мелких суставов стоп. С конца февраля 2012г – скованность и боли воспалительного ритма в шейном и поясничном отделах позвоночника, боли в коленных суставах. Принимал вольтарен 100 мг/сут с недостаточным эффектом, метотрексат 20 мг в/м, проводилась пульс-терапия преднизолоном 90мг-60мг-30мг №3 в/в кап, гемодез в/в, эссенциале в/в, вольтарен №7 в/м, ибупрофен 400 мг/сут. Эффект недостаточный.

При поступлении в НИИР состояние относительно удовлетворительное. Рост 178 см, вес 92 кг. Распространённый псориаз кожи и ногтей. BSA=76. PASI=32. Энтезиты пяточных областей, левого коленного и левого локтевого суставов. Боль и ограничение движений во всех отделах позвоночника. BASDAI 6,8. Движения во всех отделах позвоночника ограничены. Симптом Шобера - 3см, Экскурсия грудной клетки - 1,5см, расстояние подбородок-грудина - 3см, боковые наклоны – по 12 см. Артриты левого локтевого, обоих голеностопных, левого таранно-пяточного, 2,3,4 плюснефаланговых суставов обеих стоп, 2 правого и 2 левого проксимальных межфаланговых суставов стоп. ЧБС= 15, ЧПС= 13, ИР=29, ОЗП 72 мм, ОБ 72 мм, ОЗВ 72 мм, HAQ 75 мм, индекс LЕI= 3б (латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости, бугристость пяточной кости справа). Дактилитов нет. В анализе крови от 04.05.2012г. СОЭ 35 мм/ч, СРБ 90,1 мг/л.

При рентгенографии костей таза от 05.05.2012 г. выявлен двусторонний сакроилиит II ст. Признаки активного воспаления в левом крестцово-подвздошном сочленении (КПС) при магнитно-резонансной томографии (МРТ).

При рентгенографии кистей и дистальных отделов стоп от 05.05.2012г: Картина хронического эрозивного полиартрита с преобладанием изменений в стопах.

Продолжена терапия метотрексатом (методжект) по 20 мг/неделю п/к, найз 200 мг/сутки. В ноябре 20212г в связи с повышением ферментов печени (АЛТ, ACT, ГГТ) методжект был отменен. Назначена терапия ГИБП ингибиторами ФНО-а, однако, в связи с повышением трансаминаз печени в 2-3 раза терапия ингибиторами ФНОа была прекращена через 3 месяца. Принимал гепатопротекторы. С 2016г. возобновил метотрексат (методжект) по 15, затем 20 мг/неделю п/к, диклофенак 200 мг/сутки.

Таким образом, у пациента нет дактилита (Х1=0), площадь поражения кожи псориазом BSA=76%, что соответствует Х=2, имеется псориаз ногтей – Х3=1, СРБ в мг/% (Х4=90,1), отсутствует терапия ингибиторами ФНО (Х5=0).

На основании совокупности полученных данных рассчитан риск прогрессирования СИ по формуле:

Р=2,225*0 + 1,313*2 + 2,643*1 + 0,034*90,1 – 3,478*0=8,332

Значение Р выше 4,729, что свидетельствует о том, что риск прогрессирования СИ, а следовательно, поражения позвоночника у пациента высокий.

Несмотря на проводимую терапию, отмечалась отрицательная клиническая и рентгенологическая динамика: нарастание ограничения движений во всех отделах позвоночника с отсутствием движений в шейном и грудном отделах, деструктивный полиартрит суставов кистей и стоп с деформацией пальцев правой стопы, 3 пальца правой кисти, ограничением движений в плечевых, локтевых, лучезапястных, голеностопных суставах, энтезитами пяточных областей. Высокая лабораторная активность (СОЭ 44 мм/ч). СРБ от апреля 2020г: 48 мг/л. В связи с сохраняющейся высокой клинико-лабораторной активностью заболевания, пациент повторно госпитализирован в НИИР для обследования и коррекции терапии в феврале 2021г.

Диагноз: Псориатический спондилит, HLA-B27 ассоциированный, поздняя стадия (анкилоз дугоотростчатых суставов шейного отдела позвоночника, двусторонний сакроилиит IV стадии (по Келлгрену), периферический артрит (анкилоз межзапястных суставов, остеолиз головок 2,3,4,5 плюсневых костей слева), энтезопатии, двусторонний коксит, активность высокая (BASDAI - 7,6, ASDAS-СРБ - 5,06, DAPSA - 24,91), ФК2. Псориаз, распространённая форма, стационарная стадия, BSA=70%. Псориаз ногтей.

В анализе крови от 12.02.2021: СОЭ 36 мм/ч, СРБ 44,6 мг/л

При рентгенографии костей таза от 09.02.2021 выявлен двусторонний сакроилиит IV стадии (анкилоз), хронический двусторонний коксит с исходом в остеонекроз правой бедренной головки (3 стадия по Fivat&Arlet), вероятен остеонекроз левой бедренной головки. Распространённые энтезиты в точках прикрепления связок к костям таза, большим вертелам, седалищным костям.

Таким образом, у пациента с высокой активностью псориатического артрита, тяжелым псориазом кожи и ногтей и отсутствием терапии ингибиторами ФНОа в течение первого года болезни, Р выше 4,729, через 8 лет отмечено прогрессирование СИ со 2 до 4 стадии (анкилоз) с распространением на вышележащие отделы позвоночника с развитием выраженных функциональных нарушений - ограничением подвижности позвоночника и суставов.

Пример 2. Пациент П., 50 лет

Впервые госпитализирован в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в октябре 2015 г.

Диагноз: Псориатический спондилит, ранняя стадия, двусторонний сакроилиит 2 ст., воспалительная боль в нижней части спины, периферический полиартрит 2 ст., дактилит 2,3 пальцев левой стопы, рецидивирующий синовит левого коленного сустава, гормонозависимость, HLA-B27 «-», высокая активность (BASDAI = 5,1; DAS=3,19), ФН 2. Псориаз ограниченная форма. Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга.

Страдает псориазом с 2004г. По рекомендации дерматолога с 2013г. в/м вводил дипроспан 1 раз в 1,5 мес. С декабря 2014г отметил появление боли в пяточной области правой стопы, дактилит 2,3 пальцев левой стопы, воспалительная боль в нижней части спины (эпизоды), применял местно мазь с НПВС с положительным эффектом. С июля 2015г синовит левого коленного сустава, обращение к травматологу по месту жительства, назначен фастум гель, аркоксиа 200 мг/сут, димексид. С июля 2015г. в связи с рецидивами синовита получал в/с дипроспан в левый коленный сустав ежемесячно (последнее введение 10.09.15 г). Эффект недостаточный. Беспокоят боль и припухлость левого коленного сустава, болезненность в мелких суставах стоп, утренняя скованность в нижней части спины. Настоящая госпитализация в НИИР в связи с активностью заболевания, для коррекции лечения.

При поступлении: Рост 178 см. Вес 90 кг. На спине, груди, волосистой части головы папулезные псориатические высыпания, BSA=6%. Ногтевые пластинки не изменены. Синовит левого коленного сустава, о. дактилит 3-го пальца левой стопы, хр.дактилит 2-го пальца левой стопы, артрит ПлФС 3,4 пальцев с обеих сторон. Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника. Симптом Шобера 3,5 см. Пальпация остистых отростков позвоночника безболезненна. Экскурсия грудной клетки 11 см. Расстояние подбородок-грудина (РГП) =0. Боковое сгибание позвоночника 19 см. BASDAI=5,1, ЧБС=6, ЧПС=6, DAS=3,19. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 76 в мин, АД 135/85 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

В анализах крови от 06.10.15: СРБ 16,9 мг/л, СОЭ 20 м/ч. HLA-B27 – отрицательный.

При рентгенографии таза 07.10.15 выявлен двусторонный сакроиилит 2 ст. по Келлгрену, начальные изменения тазобедренных суставов.

Назначена базисная терапия методжектом п/к 15 мг/нед. Переносимость препарата хорошая, недостаточный эффект. В связи с высокой клинико-лабораторной активностью заболевания 16.10.15 г. инициирована терапия ГИБП иФНО – адалимумаб 40 мг/2 нед. п/к. Переносимость препарата хорошая. На момент выписки отмечается уменьшение артралгий, дактилитов, скованности в спине.

Таким образом, у пациента имеется дактилит (Х1=1), площадь поражения кожи псориазом BSA=6%, что соответствует Х=1, нет псориаза ногтей – Х3=0, СРБ в мг/% (Х4=16,9), получает терапию ингибиторами ФНО (Х5=1).

На основании совокупности полученных данных рассчитан риск прогрессирования СИ по формуле:

Р=2,225 *1 + 1,313*1 + 2,643*0 + 0,034*16,9 – 3,478*1=0,6346,

Значение Р меньше 4,729, что свидетельствует о том, что риск прогрессирования СИ у пациента низкий.

Через 6 лет при повторном обследовании в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в июле 2021г. Состояние удовлетворительное. В анализах крови от 05.07.2021г: СРБ 1,2 мг/л, СОЭ 2 мм/ч.

При рентгенологическом исследовании таза от 08.07.2021 выявлены признаки двустороннего сакроилиита II стадии по Келлгрену, двустороннего начального коксостеоартрита. При сравнении с заключением от 2015 г. – без отрицательной динамики.

Таким образом, применив разработанный нами способ у больного ранним ПсА, был определен низкий риск прогрессирования сакроилиита, Р выше 4,729, при повторном рентгенологическом обследовании через 6 лет не отмечено прогрессирования сакроилиита.

Пример 3. Пациент В., 32 года

Впервые госпитализирован в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в октябре 2015г.

Диагноз: Псориатический спондилит, HLA B27-ассоциированный, двусторонний сакроилиит 1-2 стадии по Келлгрену, МРТ-активный, полиартрит, множественные дактилиты стоп, высокая активность (BASDAI 4,5, BASFI 4,9, ASDAS 3,2, DAPSA 36), ФН 2ст. Псориаз бляшечный, распространенная форма (частичная эритродермия). Псориатическая ониходистрофия кистей и стоп.

Страдает псориазом с 2008 года. В марте 2015 года впервые припухлость голеностопного сустава, боли и припухлость пальцев стоп, далее постепенно отметил боли в поясничном и грудном отделах позвоночника. Принимал НПВП (нимесулид 100 мг/сут). Эффект недостаточный.

При поступлении в НИИР состояние относительно удовлетворительное. Рост 175 см, вес 90 кг. Распространённый псориаз кожи и ногтей. BSA=90. PASI=58,8. Боль в грудном и поясничном отделах позвоночника. Движения не ограничены. Симптом Шобера – 7 см, Экскурсия грудной клетки – 10 см, расстояние подбородок-грудина – 0 см, боковые наклоны – по 25 см. Артриты левого лучезапястного, 1 и 5 пястно-фаланговых и 2 проксимального межфалангового суставов левой кисти, отдельных плюснефаланговых суставов обеих стоп, 2 правого и 2 левого проксимальных межфаланговых суставов стоп. Дактилиты 1, 4, 5 пальцев правой стопы и 1, 5 пальцев левой стопы. ЧБС=12, ЧПС=10, ИР=15, ОЗП 54 мм, ОБ 65 мм, ОЗВ 56 мм, HAQ 0,5 мм.

В анализе крови от 15.10.2015г. СОЭ 24 мм/ч, СРБ 52,6 мг/л. BASDAI 4,5.

При рентгенографии костей таза от 15.10.2015г. выявлен двусторонний сакроилиит II ст. Признаки активного воспаления в правом крестцово-подвздошном сочленении (КПС) при магнитно-резонансной томографии.

НИИР в октябре 2015 года, инициирована терапия метотрексатом 10 мг/нед, с постепенным повышением дозы до 20 мг/нед. Далее в связи с высокой активностью Псориатического спондилита к терапии добавлен ингибитор ФНОа Адалимумаб 40 мг п/к, который пациент принимал в течение всего периода наблюдения (7 лет) по настоящее время. На фоне терапии через месяц была отмечена положительная динамика, а через 6 месяцев достигнута медикаментозная ремиссия заболевания.

Таким образом, в дебюте заболевания у пациента имеется дактилит (Х1=1), площадь поражения кожи псориазом BSA=90%, что соответствует Х=2, псориаз ногтей – Х3=1, СРБ в мг/% (Х4=20,3), получает терапию ингибиторами ФНО (Х5=1).

На основании совокупности полученных данных рассчитан риск прогрессирования СИ по формуле:

Р=2,225*1 + 1,313*2 + 2,643*1 + 0,034*52,6 – 3,478*1=5,8044

Значение Р выше 4,729, что свидетельствует о том, что риск прогрессирования СИ, а следовательно, поражения позвоночника у пациента высокий.

Через 7 лет при повторном обследовании в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в сентябре 2022г. Псориаз распространённый, BSA 15,5%, PASI 23,1. Псориатическая ониходистрофия. Припухшие и болезненные суставы: Левый проксимальный межфаланговый стопы II. ЧБС=1; ЧПС=1; ОБП=5; ОЗП=30; DAPSA=5,17, что соответствует низкой активности болезни. Движения в позвоночнике не ограничены. Позвоночные индексы: Боковое сгибание в поясничном отделе 25 см, расстояние козелок-стена 11 см, сгибание в поясничном отделе (тест Шобера) 4 см, расстояние между лодыжками =105 см; ротация в шейном отделе позвоночника - 80/80; расстояние подбородок-грудин 0 см; экскурсия грудной клетки - 5 см. BASDAI 0,4.

В анализах крови от 07.09.2022 - СРБ 1,7 мг/л, СОЭ 12 мм/ч.

При рентгенографии таза от 07.09.2022: двусторонний сакроилиит II ст. по Kellgren. Симметричное сужение суставных щелей тазобедренных суставов. Без отрицательной динамики по сравнению с 2016г.

В данном клиническом примере, несмотря на высокий риск прогрессирования СИ (Р выше 4,729) у пациента, через 7 лет не отмечено отрицательной рентгенологической динамики - прогрессирования СИ не произошло, что можно объяснить ранним назначением (в первые месяцы болезни) и постоянным длительным (в течение 7 лет) приемом иФНОα с поддержанием ремиссии или низкой активности болезни.

Таким образом, раннее прогнозирование неблагоприятного течения заболевания с риском поражения позвоночника позволяет на ранней стадии болезни подобрать больному наиболее оптимальную тактику лечения и предотвратить прогрессирование спондилита и развитие необратимых структурных изменений.

Именно такая совокупность признаков (наличие дактилита, тяжелого или умеренного псориаза кожи и ногтей, высокого уровня СРБ в крови и отсутствие назначения генно-инженерной биологической терапии иФНОα) в дебюте заболевания достоверно позволяет оценить риск поражения позвоночника у больных ПсА.

Изобретение относится к медицине, а именно к ревматологии, и может быть использовано для оценки риска прогрессирования сакроилиита при ранних формах псориатического артрита. Определяют наличие и оценивают в баллах дактилит, степень тяжести псориатического поражения кожи по значению BSA, наличие псориаза ногтей, уровень СРБ в мг/л, наличие терапии ФНО-α с последующим определением риска прогрессирования сакроилиита по формуле. И при определении риска прогрессирования сакроилиита более или равном 4,729 пациента относят к группе с высоким риском прогрессирования сакроилиита. Способ позволяет на раннем этапе заболевания определить вероятность возникновения риска поражения позвоночника, подобрать наиболее оптимальную тактику лечения и предотвратить прогрессирование спондилиита и развитие необратимых структурных изменений за счет оценки наиболее значимых показателей. 1 ил., 1 табл., 3 пр.

Способ оценки риска прогрессирования сакроилиита при ранних формах псориатического артрита (ПсА), включающий определение следующих параметров - наличие дактилита (Х₁), степень тяжести псориатического поражения кожи по значению BSA (Х₂), наличие псориаза ногтей (Х₃), уровень СРБ в мг/л (Х₄), наличие терапии ФНО-α (Х₅), с последующим определением риска прогрессирования сакроилиита (Р) по формуле:

Р=2,225*Х₁ + 1,313*Х₂ + 2,643*Х₃ + 0,034*Х₄ – 3,478*Х₅,

где Х₁ - наличие дактилита, при определении дактилита присваивают «1 балл», если дактилита нет - «0»;

Х₂ - тяжесть псориатического поражения кожи по значению BSA, если значение BSA<3%, то присваивают «0», если BSA=3-10%, то «1 балл», если BSA>10%, то «2 балла»;

Х₃ - наличие псориаза ногтей, при определении псориаза ногтей присваивают «1 балл», если псориаза ногтей нет - «0»;

Х₄ - уровень СРБ в мг/л;

Х₅ - наличие терапии ФНО-α, если пациент не получает лечение ингибиторами ФНО-α, то присваивают «0», если получает - «1 балл»,

при получении значения Р≥4,729 пациента относят к группе пациентов с высоким риском прогрессирования СИ.