Способ профилактики троакарных грыж у больных с диастазом прямых мышц живота и дисплазией соединительной ткани Российский патент 2025 года по МПК A61B17/34 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для применения у больных с диастазом во время проведения лапароскопической холецистэктомии.

Частота грыж в области троакарных ран на сегодняшний день достигает 32%, а после лапароскопической холецистэктомии, по данным некоторых авторов, может доходить до 50% за счет бессимптомных грыж.

Выделены основные неконтролируемые (возраст старше 60 лет, ИМТ более 30 кг/м², недифференцированная дисплазия соединительной ткани) и контролируемые (осложнения со стороны операционной раны и методика ее ушивания) факторы риска образования троакарных грыж.

При этом большое количество вариантов ушивания троакарной раны говорит о том, что нет единого идеального варианта (Горский В.А., Эттингер А.П., Армашов В.П., Азимов Р.Х., Глушков П.С., Шемятовский К.А. Троакарные грыжи – более распространенная проблема, чем мы привыкли думать. Доказательная гастроэнтерология. 2022;11(1):13–19.https://doi.org/10.17116/dokgastro20221101113; Comajuncosas J., Hermoso J., Gris P., Jimeno J., Orbeal R., Vallverdú H., López Negre J.L., Urgellés J., Estalella L., Parés D. Risk factors for umbilical trocar site incisional hernia in laparoscopic cholecystectomy: a prospective 3-year follow-up study. The American Journal of Surgery. 2014. vol. 207. no.1. P.1-6).

Известен способ профилактики троакарных грыж с использованием сетчатого эндопротеза (RU 2525279 C1, 2014.08.10), заключающийся во введение в троакарный раневой канал синтетического имплантат овальной формы размером 2,5×3,5 см, который размещают на апоневрозе продольно линии разреза с фиксацией к апоневрозу специальным устройством.

Недостатком данного способа является использование с целью профилактики инородного синтетического материала, нахождение которого в организме может приводить к образованию сером, хронических гранулем и стойкого болевого синдрома, а также использование специального фиксирующего устройства.

Также имеется способ для профилактики грыжевых осложнений у больных с ожирением при проведении лапароскопических операций (RU 2454952 C1, 2012.07.10). Для его выполнения отсепаровывают ткани от апоневроза. Помещают на апоневроз эндопротез, на поверхность которого нанесен латексный тканевой клей. После наложения эндопротеза проводят обдув углекислым газом. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

Недостатком способа является использование дополнительной клеевой основы, на которую может развиться аллергическая реакция.

Прототипами изобретения является 2 способа профилактики троакарных грыж:

1) трансректальный доступ при холецистэктомии (Причины формирования грыж после лапароскопической холецистэктомии / В.А. Горский, А.П. Фаллер, Э.Р. Ованесян, М.А. Агапов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2008. – Т. 167, № 4. – С. 81-84). Доступ осуществляют справа от пупка. Пузырь извлекают через трансректальный доступ с использованием 20 мм троакара или расширения раны при необходимости. Ушивание производится с помощью иглы “Endo Close”.

Недостатком представленного метода являются трудности с ушиванием заднего листа влагалища прямой мышцы живота, особенно у пациентов с ожирением.

2) способ профилактики троакарных грыж (RU 2009124498 A, 2011.01.10), характеризующийся тем, что после основного этапа операции в области троакарной раны под апоневроз размещают без фиксации биологический соединительнотканный протез круглой формы размером 3 см в диаметре, по всей площади которого на расстоянии 0,5 см друг от друга выполнены перфоративные отверстия диаметром 3 мм, затем апоневроз ушивают узловыми швами, после чего проводят ушивание подкожной клетчатки и кожи.

Недостатками представленного метода являются стандартный размер эндопротеза, отсутствие контроля расположения протеза и возможность его миграции в брюшную полость через дефект в брюшине.

Задачей предлагаемого способа является разработка эффективной методики профилактики образования троакарных осложнений у больных после лапароскопической холецистэктомии.

Технический результат при использовании изобретения – безопасный вход в брюшную полость, снижение частоты развития инфекционных осложнений со стороны раны, снижение частоты образования послеоперационных троакарных грыж.

Указанный технический результат достигается способом профилактики троакарных грыж после лапароскопической холецистэктомии, характеризующимся тем, что производят открытый трансректальный доступ с визуальным осмотром брюшной полости, после выполнения основного этапа операции желчный пузырь извлекают через трансректальный доступ с его дополнительным рассечением при необходимости. Биологический имплант укладывают в ретромускулярное пространство, предварительно ушив задний листок влагалища прямой мышцы живота, а при невозможности ушивания – укладывают имплант большего размера.

Предлагаемый способ профилактики троакарных грыж после лапароскопической холецистэктомии осуществляют следующим образом. В предоперационном периоде проводят ультразвуковое исследование передней брюшной стенки, с целью определения места установки первого оптического троакара, чтобы троакар проходил через правую прямую мышцу живота на 2 см латеральнее её медиального края. Это особенно актуально у пациентов с ожирением и сопутствующим диастазом прямых мышц живота.

После поперечного рассечения переднего листка влагалища прямой мышцы живота, разведения волокон прямой мышцы и сепарации пространства за прямой мышцей задний листок влагалища прямой мышцы живота захватывают двумя мягкими зажимами типа Бильрот и накладывают два шва-держалки. Задний листок влагалища вскрывают продольно и, после визуальной ревизии брюшной полости в месте входа, устанавливают троакар.

После выполнения основного эндоскопического этапа операции орган извлекают в контейнере через трансректальный доступ с дополнительным его рассечением при необходимости.

После извлечения органа задний листок ушивают узловыми швами нерассасывающимся шовным материалом. Следующим этапом производят установку биологического импланта в ранее сформированное ретромускулярное пространство с перекрытием троакарной раны на 2 см во все стороны (размер протеза 5×4 см). При возникновении технических сложностей при ушивании заднего листка возможна установка биологического протеза без предварительного ушивания апоневроза. Адекватность установки биологического протеза в этом случае контролируют со стороны брюшной полости посредством лапароскопа. Биологический протез устанавливают без фиксации.

После установки импланта ушивают передний листок влагалища прямой мышцы живота и кожа.

Клинический пример

Больная Д., 56 лет. Поступила планово в клинику с жалобами на тупые боли в правом подреберье с диагнозом: Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. При осмотре у пациентки имеются признаки дисплазии соединительной ткани – варикозное расширение вен нижних конечностей, поперечное плоскостопие, миопия, гипермобильность суставов. ИМТ – 28 кг/м². В предоперационном периоде провели ультразвуковое исследование передней брюшной стенки и определена точка в проекции правой прямой мышцы живота на 2 см латеральнее его медиального края. Диастаз на уровне пупка составляет 4,5 см. Под эндотрахеальным наркозом введен первый оптический троакар в ранее намеченной точке, произведена лапароскопическая холецистэктомия. Затем после извлечения троакара наложены швы на задний листок влагалища прямой мышцы живота. Установлен биологический имплант 5×4 см без фиксации в ретромускулярное пространство. Ушивание переднего листа влагалища прямой мышцы живота и кожи. Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. В предоперационном периоде проводят ультразвуковое исследование передней брюшной стенки. Определяют точку установки первого троакара так, чтобы троакар проходил через правую прямую мышцу живота на 2 см латеральнее её медиального края. Выполняют трансректальный доступ. После лапароскопической холецистэктомии устанавливают биологический имплант размерами 5×4 см в ранее сформированное ретромускулярное пространство без фиксации с захождением за края троакарной раны на 2 см. Способ позволяет выполнить профилактику образования троакарных грыж после лапароскопической холецистэктомии у пациентов с диастазом прямых мышц живота и ожирением, снизить частоту развития инфекционных осложнений со стороны раны. 1пр.

Способ профилактики образования троакарных грыж после лапароскопической холецистэктомии у пациентов с диастазом прямых мышц живота и ожирением, включающий трансректальный доступ с целью установки первого оптического троакара и установку биологического импланта при закрытии троакарного отверстия, отличающийся тем, что в предоперационном периоде проводится ультразвуковая маркировка влагалища правой прямой мышцы живота, определяется точка установки первого троакара, расположенная на уровне пупка на 2 см латеральнее медиального края правой прямой мышцы живота, и биологический имплант размерами 5×4 см устанавливается в ранее сформированное ретромускулярное пространство без фиксации с захождением за края троакарной раны на 2 см.