СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ОДНОМОМЕНТНОГО ВЫДЕЛЕНИЯ ДВУХ ВНУТРИГРУДНЫХ АРТЕРИЙ БЕЗ СТЕРНОТОМИИ Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано при оперативном лечении пациентов с ишемической болезнью сердца при выполнении операций коронарного шунтирования (КШ).

Диабет, ожирение, возраст и большой размер груди у женщин являются важными факторами риска осложнений раны грудины и, следовательно, относительными противопоказаниями для использования обеих внутригрудных артерий (ВГА) при КШ через стернотомию.

В настоящее время признанные формы минимально инвазивного КШ с сохранением целостности грудины включают минимально инвазивное прямое аортокоронарное шунтирование (MinimallyInvasiveDirectCoronaryArteryBypassSurgery, MIDCAB) и видеоассистированные или роботизированные методы, например тотально эндоскопическое аортокоронарное шунтирование (TotallyEndoscopicCoronaryArteryBypass, TECAB) [1-4].

MIDCAB выполняют через левую торакотомию и ограничиваются выделением левой маммарной артерии для шунтирования передней межжелудочковой артерии или боковых ветвей левой коронарной артерии без искусственного кровообращения (ИК) [2].

Выделение правой внутригрудной артерии (ПВГА) через левый торакотомный доступ при операции бимаммарного КШ из левой торакотомии возможно [4], но требует накопления опыта, вследствие чего некоторые авторы предлагают выполнение дополнительного правого торакотомного разреза [3].

Недостатками данного способа являются: дополнительная травма при выполнении правой торакотомии с целью выделения ПВГА, увеличение продолжительности операций за счет последовательного выделения левой внутригрудной артерии (ЛВГА) и ПВГА, ограничение выделения ПВГА в пределах доступного зрительного торакотомного поля.

Другим способом выделения обеих ВГА для проведения КШ без стернотомии являются эндоскопические методы с использованием видеоторакоскопической хирургии или роботизированной технологии, которая не требует второй торакотомии. Однако сложность этих процедур, необходимость дополнительного оборудования ограничивают практическое внедрение этих методов и используются в специализированных центрах [5-7].

Недостатками данного способа являются: увеличение продолжительности операции с использованием роботизированной техники [6], неоднородные клинические результаты применения роботизированной техники при операциях по выполнению КШ. Важно отметить, что эти методы также в основном ограничиваются шунтированием одного сосуда и менее сложной анатомией [7] и требуют правильного отбора пациентов [5,6].

Способ, предложенный автором PradeepNambiar и запатентованный в 2014 г., подразумевает поочередное выделение обеих ВГА из левой торакотомии[4]. Данный метод известен под названием «техника Намбиар» (TheNambiarTechnique) [4].

Недостатками данного метода являются: невозможность выделения ПВГА на всем ее протяжении, от подключичной артерии до бифуркации, ограничение выделения в пределах зрительного поля, увеличение продолжительности операции в связи с поэтапным выделением ЛВГА, а затем ПВГА, использование ПВГА, выделенной «техникой Намбиар», преимущественно для формирования композитных графтов, в связи с ограничением ее длины.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ эндоскопического выделения двух ВГА без стернотомии, предложенный автором Alaaddin Yilmaz [5]. Данный способ подразумевает последовательное эндоскопическое выделение ВГА.

Торакотомию выполняют для формирования композитных графтов и дистальных анастомозов, преимущественно во втором и третьем межреберье, вблизи срединно-ключичной линии. Данный метод подразумевает выполнение шунтирования с использованием периферического ИК и кардиоплегии сердца [5].

Недостатками метода, предложенного автором Alaaddin Yilmaz, являются [5]: увеличение продолжительности операций за счет поочередного выделения ВГА с помощью эндоскопии, что влечет за собой увеличение времени наркоза и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и связанных с ним общеизвестных проблем; невозможность выполнения шунтирования без периферического ИК, пережатия аорты и проведения кардиоплегии; невозможность выполнения операций у пациентов с “notouchaorta” («фарфоровая аорта») в связи с необходимостью пережатия аорты и выполнения кардиоплегии; необходимость отбора пациентов без атеросклеротического поражения артерий для возможности периферической артериальной канюляции; трудности оценки длины маммарных артерий на плегированном сердце для шунтирования целевых коронарных артерий, чтобы избежать рисков его компрометации (перекрут, изгиб, компрессия в связи с избыточной длиной кондуита).

Техническая проблема состоит в создании безопасного и воспроизводимого способа одномоментного выделения ВГА без выполнения стернотомии для выполнения бимаммарного КШ на работающем сердце.

Исходя из этого, представляется обоснованным создание принципиально нового метода одномоментного выделения ВГА без выполнения стернотомии с использованием комбинированного метода: эндоскопическое выделение и открытое выделение под прямым зрительным контролем через торакотомию, выполнение операции КШ на работающем сердце.

Техническим результатом является сокращение времени проведения операции и снижение травматичности операции с ранней реабилитацией. Кроме того, предлагаемый способ исключает риск инфицирования грудины.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Для выполнения бимаммарного КШ с одномоментным выделением ВГА проведен ряд хирургических манипуляций.

После введения общей анестезии операцию проводят в положении лежа на спине. В проекции четвертого-пятого межреберья под пациента, перпендикулярно позвоночнику, укладывают валик высотой 5-6 см для формирования достаточного изгиба (вытянутое изогнутое положение тела, обращенное грудью вверх). Данное положение тела обеспечивает увеличенное межреберное расстояние, что, в свою очередь, обеспечивает свободу манипуляций инструментов через торакопорт и торакотомный доступ.

Выделение ПВГА осуществляют с помощью эндоскопии. Выполняют установку торакопорта по передней подмышечной линии в проекций второго-третьего межреберья с инсуфляцией СО₂.

Для создания достаточного рабочего пространства формируют контролируемый пневмоторакс, индуцированный CO₂ (6-8 мм рт. ст.), применяемый во избежание необходимости селективной вентиляции легких. Далее выполняют установку 10 мм торакопорта для эндоскопической камеры по средней подключичной линии в проекции четвертого-пятого межреберья. Выполняют ревизию плевральной полости с оценкой наличия спаечного процесса и визуализации хода ПВГА.

В последующем выполняют установку третьего 5 мм торакопорта в треугольной конфигурации в передней подмышечной линии, в проекции шестого-седьмого межреберья.

Внутригрудную артерию выделяют с помощью эндоскопического пинцета и монополярного коагулятора, эндоскопического клипс-аппликатора и 10 мм камеры с нулевым или 30° углом обзора. Выделение ВГА проводят методом скелетизации.

На первом этапе выполняют вскрытие фасции с выделением задней стороны маммарной вены. После вскрытия и выделения задней вены выполняют выделение ВГА с активным использование маммарных вен для манипуляции ВГА.

Выделение ПВГА выполняют на всем ее протяжении: от подключичной артерии до бифуркации правой внутригрудной артерий.

После завершения выделения ПВГА внутривенно вводят гепарин дистальные отделы ПВГА клипируют и отсекают.

Одномоментно при выполнении эндоскопического выделения ПВГА выполняют торакотомию в третьем-четвертом межреберье. Выполняют выделение ЛВГА в пределах доступного визуального поля.

Выделение ЛВГА через левую торакотомию выполняют по стандартной методике без использования клипс, с использованием вен для активной манипуляции ЛВГА.

После завершения выделения ЛВГА и ПВГА внутривенно вводят гепарин, дистальные отделы ВГА клипируют и отсекают. Важно не перекрутить ВГА.

Для выполнения позиционирования выделенной ПВГА в позицию ветви тупого края (ВТК) выполняют формирование канала с целью проведения ПВГА через поперечный синус. Для безопасного формирования канала в перикарде в проекции верхней полой вены выполняют постановку зажима со стороны торакотомного доступа, под аортой в поперечный синус. Постановка зажима в закрытом виде помогает определить место необходимого разреза перикарда и избежать ятрогенных травм стенки аорты или верхней полой вены.

После выполнения разреза перикарда ПВГА «передают» в зажим за конец ВГА (за клипированной частью). После проведения ПВГА через поперечный синус выполняют расширение сформированного канала для исключения рисков: компрессии, перегибов или компрометаций ПВГА.

Далее выполняют КШ на работающем сердце без ИК, через левую торакотомию по общеизвестной методике. ЛВГА в проекцию передней нисходящей артерии, ПВГА в проекцию ВТК. Методика включает обязательное выполнение интраоперационной шунтографии для адекватной оценки функционирования маммарно-коронарных шунтов.

Для подтверждения возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.

Клинический пример

Больная А., 67 лет, поступила для планового хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Выставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 3ФК. Артериальная гипертензия 3 ст. Сахарный диабет 2-го типа, инсулинопотребный. Атеросклеротическое поражение подвздошных артерий. Ожирение 3 ст. - индекс массы тела (ИМТ) 38кг/м². Варикозная болезнь вен нижней конечности.

По данным коронарографии: окклюзия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ)от устья. Окклюзия ВТК1 д/3. Правая коронарная артерия без гемодинамических стенозов.

По данным ЭхоКГ клапанный аппарат интактен, полости сердца не расширены, фракция выброса сохранна.

Учитывая факторы риска осложнений послеоперационной раны груди, такие как высокий индекс массы тела (ИМТ) - 38 кг/м², инсулинопотребный сахарный диабет 2-го типа, необходимость использования обеих ВГА в связи с непригодностью венозных кондуитов, принято решение о выполнении аортокоронарного шунтирования на работающем сердце с одномоментными эндоскопическим выделением обеих ВГА.

После введения общей анестезии выполнено эндоскопическое выделение ПВГА с одномоментным выполнением левой торакотомии в проекции четвертого-пятого межреберья и выделения ЛВГА под прямым зрительным контролем. ПВГА проведена через поперечный синус в проекцию ВТК.

Выполнено J-образное вскрытие перикарда, сформирован канал для ЛВГА и ПВГА. На работающем сердце выполнено шунтирование ПМЖВ с помощью ЛВГА, шунтирование ВТК1 с помощью ПГВА.

Выполнено ушивание перикарда. С целью оценки функционирования коронарных шунтов выполнена шунтография. По результатам проведенной шунтографии данных за компрометацию аортокоронарных шунтов не получено, все шунты функционируют адекватно. Выполнено дренирование и послойное ушивание раны.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Кардиотоническая поддержка: допамин - 7 мкг/кг/мин. Общее время операции - 2,30 мин. Общее время ИВЛ - 6 ч. Общее время нахождения в отделении интенсивной терапии - 12 ч. В связи с положительной динамикой и ранней активизацией пациентки выписан из стационара на 4-е сутки после операции.

Пример подтверждает достижение технического результата.

Литература

Kikuchi K., Mori M. Less-invasive coronary artery bypass grafting international landscape and progress. Curr Opin Cardiol. 2017;32:715-21. DOI: 10.1097/HCO.0000000000000461.

Langer N.B., Argenziano M. Minimally invasive cardiovascular surgery: Incisions and approaches. Methodist DeBakey Cardiovascular J. 2016;12:4-9. DOI: 10.14797/mdcj-12-1-4.

Uppal R., Wolfe W.G., Lowe J.E., Smith P.K. Right thoracotomy for reoperative right coronary artery bypass procedures. USA, North Carolina, Durham: Duke University Medical Center. Available online 23 July 2010. DOI: 10.1016/0003-4975(94)90379-4.

Nambiar P., Mittal C. Minimally invasive coronary bypass using internal thoracic arteries via a left minithoracotomy: "the Nambiar Technique". Innovations (Phila). 2013;8(6):420-6. DOI: 10.1097/IMI.0000000000000035.

Yilmaz A., Robic B., Starinieri P., Polus F., Stinkens R., Stessel B. A new viewpoint on endoscopic CABG: technique description and clinical experience. J Cardiol. 2020;75(6):614-20. DOI: 10.1016/j.jjcc.2019.11.007.

Cao C., Indraratna P., Doyle M., Tian D.H., Liou K., Munkholm-Larsen S. et al. A systematic review on robotic coronary artery bypass graft surgery. Ann.Cardiothorac.Surg. 2016;5:530-43.DOI: 10.21037/acs.2016.11.08.

Bonaros N., Schachner T., Lehr E., Kofler M., Wiedemann D., Hong P. et al. Five hundred cases of robotic totally endoscopic coronary artery bypass grafting: predictors of success and safety. Ann Thorac Surg. 2013;95:803-12. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2012.09.071.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано при оперативном лечении пациентов с ишемической болезнью сердца при выполнении операций коронарного шунтирования (КШ). Выполняют укладку пациента на валик высотой 5-6 см в проекции четвертого-пятого межреберья. Осуществляют выделение правой внутригрудной артерии (ПВГА), для чего выполняют установку торакопорта на передней подмышечной линии в проекции второго-третьего межреберья с инсуфляцией СО₂. Формируют контролируемый пневмоторакс, индуцированный СО₂. Далее выполняют установку второго торакопорта размером 10 мм для эндоскопической камеры по средней подключичной линии в проекции четвертого-пятого межреберья. После этого устанавливают третий торакопорт размером 5 мм в треугольной конфигурации в передней подмышечной линии в проекции шестого-седьмого межреберья. Методом скелетизации выделяют ВГА, после чего выполняют вскрытие фасции с выделением задней стороны маммарной вены и выделение ВГА с активным использованием маммарных вен для манипуляции ВГА. Далее выполняют выделение ПВГА на всем ее протяжении, вводят внутривенно гепарин, дистальные отделы ПВГА клипируют и отсекают. Одномоментно выполняют торакотомию в третьем-четвертом межреберье и выделение левой внутригрудной артерии (ЛВГА) в пределах доступного визуального поля через левую торакотомию. После завершения выделения ЛВГА и ПВГА внутривенно вводят гепарин, дистальные отделы ВГА клипируют и отсекают. Далее для выполнения позиционирования выделенной ПВГА в позицию ветви тупого края выполняют формирование канала с целью проведения ПВГА через поперечный синус. В проекции верхней полой вены выполняют постановку зажима со стороны торакотомного доступа, под аортой в поперечный синус, после выполнения разреза перикарда ПВГА передают в зажим за конец ВГА за клипированной частью, далее выполняют коронарное шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения. Способ позволяет сократить время проведения операции и снизить травматичность операции с ранней реабилитацией. Кроме того, предлагаемый способ исключает риск инфицирования грудины. 1 пр.

Способ одномоментного эндоскопического выделения двух внутригрудных артерий без стернотомии, включающий расположение пациента лежа на спине, при этом в проекции четвертого-пятого межреберья под пациента, перпендикулярно позвоночнику, укладывают валик высотой 5-6 см, выполняют выделение правой внутригрудной артерии (ПВГА), для чего осуществляют установку торакопорта по передней подмышечной линии в проекции второго-третьего межреберья с инсуфляцией СО₂, формируют контролируемый пневмоторакс, индуцированный СО₂; выполняют установку второго торакопорта размером 10 мм для эндоскопической камеры по средней подключичной линии в проекции четвертого-пятого межреберья, после этого устанавливают третий торакопорт размером 5 мм по передней подмышечной линии в проекции шестого-седьмого межреберья, методом скелетизации выделяют ПВГА, после чего выполняют вскрытие фасции с выделением маммарной вены, далее выполняют выделение ПВГА на всем ее протяжении, вводят внутривенно гепарин, дистальные отделы ПВГА клипируют и отсекают; одномоментно выполняют торакотомию в третьем-четвертом межреберье и выделение левой внутригрудной артерии (ЛВГА) в пределах доступного визуального поля через левую торакотомию, после завершения выделения ЛВГА и ПВГА внутривенно вводят гепарин, дистальные отделы ПВГА клипируют и отсекают; далее для выполнения позиционирования выделенной ПВГА в позицию ветви тупого края выполняют формирование канала для проведения ПВГА через поперечный синус, в проекции верхней полой вены выполняют постановку зажима со стороны торакотомного доступа, под аортой в поперечный синус, после выполнения разреза перикарда посредством зажима за клипированной частью проводят ПВГА в сформированном канале, далее выполняют коронарное шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения, ЛВГА располагают в проекции передней нисходящей артерии, ПВГА - в проекцию ветви тупого края.