Способ прогнозирования наличия внутриамниального воспаления при истмико-цервикальной недостаточности Российский патент 2025 года по МПК G01N33/68 

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии и может быть использовано для прогнозирования наличия внутриамниального воспаления при истмико-цервикальной недостаточности (далее - ИЦН).

Одной из приоритетных социально-политических задач Российской Федерации является поддержка и защита семьи, материнства и детства (статья 38 Конституции РФ). Согласно указу Президента РФ от 21 июля 2020 года №474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года» важнейшими показателями в рамках национальной цели «Сохранение населения, здоровье и благополучие населения» является улучшение демографической ситуации путем обеспечения устойчивого роста численности населения РФ и повышения ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет. Также по указу Президента РФ 2024 год объявлен годом Семьи, что еще раз подтверждает важность поддержки и сохранения семьи, материнства и детства.

Преждевременные роды являются серьезной и важной медико-социальной проблемой, в том числе и в Российской Федерации, так как среди недоношенных новорожденных, особенно с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении, достаточно высока перинатальная смертность, которая достигает 40-50% при рождении до 28 недель гестации, а в структуре неонатальной смертности - свыше 55%. При выхаживании и выживании детей, рожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела велика вероятность инвалидизации и возникновения осложнений, связанных с преждевременными родами, что является ведущей причиной смертности среди детей уже в возрасте до пяти лет (около 900 000 случаев смерти в 2020 году).

Экстремально ранние и ранние преждевременные роды являются сложной акушерской проблемой. Наиболее частой причиной развития экстремально ранних и ранних преждевременных родов является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), которая чаще всего связана с наличием внутриамниального воспаления, причем в 80 % случаев его асептической формы. При поступлении в стационар беременной с данным осложнением беременности перед врачами акушерами встает ряд вопросов: с чем связано преждевременное укорочение шейки матки, есть ли у пациентки внутриамниальное воспаление, какой метод коррекции выбрать и целесообразно ли проводить инвазивную коррекцию у конкретной пациентки.

Диагностика, скрининг, корректная и целесообразная тактика и выбор метода коррекции ИЦН, по-прежнему, остаются предметом противоречий в медицинском и научном сообществах. На данный момент клиническими рекомендациями по ведению данного осложнения беременности для диагностики инфекционно-воспалительных процессов рекомендованы: взятие клинического анализа крови с оценкой количества лейкоцитов, исследование С-реактивного белка в сыворотке крови, микроскопическое исследование влагалищных мазков, молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем.

Однако одна часть вышеуказанных исследований являются высокочувствительными, но низкоспецифичными для диагностики внутриамниального воспаления, а другая часть направлены на выявление только лишь микробно-ассоциированной формы воспаления.

Следовательно, специфическая диагностика асептической формы внутриамниального воспаления (которая достигает 80% при ИЦН и преждевременных родах) на данный момент не проводится вообще.

Таким образом, продолжается поиск различных неинвазивных иммунологических и биохимических маркеров с целью диагностики внутриамниального воспаления.

«Золотым» стандартом диагностики внутриамниального воспаления, которое является основным этиопатогенетическим фактором развития ИЦН, экстремально ранних и ранних преждевременных родов, является гистологическое исследование последа. Однако это возможно только лишь после родоразрешения, поэтому данный метод диагностики является ретроспективным и запоздалым.

Одним из наиболее точных и изученных методов диагностики внутриамниального воспаления является исследование амниальной жидкости, полученной путем амниоцентеза, с определением уровня лейкоцитов, глюкозы, различных цитокинов и идентификация инфекционных агентов с помощью микробиологических тестов. Например, в исследовании 2017 года T. Myntti и соавторов было показано, что концентрации матриксных металлопротеиназ 8 и 9, миелопероксидазы, элафина и тканевого ингибитора металлопротеиназ-1 были выше у пациенток с подозрением на внутриамниальное воспаление, по сравнению с группой контроля. Данный способ является высокочувствительным, однако он имеет ряд недостатков, связанных с высоким риском осложнений, вплоть до потери беременности, ввиду инвазивности процедуры амниоцентеза [Myntti T, Rahkonen L, Nupponen I, Tikkanen M, Sorsa T, Juhila J, Andersson S, Paavonen J, Stefanovic V. Amniotic Fluid Infection in Preterm Pregnancies with Intact Membranes. Dis Markers. 2017;2017:8167276. doi: 10.1155/2017/8167276. Epub 2017 Jan 12. PMID: 28167848; PMCID: PMC5266802].

Известен способ прогнозирования реализации внутриутробной инфекции при досрочном преждевременном разрыве плодных оболочек [Патент RU2745027C1], заключающийся в определении величины риска реализации внутриутробной инфекции по нескольким переменным в математической формуле: уровень С-реактивного белка, количество нейтрофилов и лимфоцитов с последующим расчетом нейтрофил-лимфоцитарного соотношения и наличие маловодия по данным ультразвукового исследования. Недостатком данного способа является то, что предлагаемая в нём формула является рабочей при уже свершившемся преждевременном разрыве плодных оболочек, который происходит уже на поздних стадиях, когда мы уже никак не можем повлиять на исход беременности.

Известен также способ диагностики субклинической внутриматочной инфекции у женщин во II триместре беременности [Патент RU2771877C1], который включает шкалу критериев внутриматочной инфекции и уровень матриксной металлопротеиназы-8 в цервикальной слизи. Недостатком данного способа является то, что он не включает прицельное обследование беременных с ИЦН и не содержит данных о пороговой величине в цервикальной жидкости интерлейкина 6 типа.

В литературе отсутствуют данные о критической величине содержания интерлейкина 6 типа (далее - ИЛ-6) в цервикальной жидкости, хотя именно этот маркер позволяет с высокой точностью, чувствительностью и специфичностью стратифицировать риск наличия внутриамниального воспаления и персонализировать акушерскую тактику при ИЦН у каждой пациентки.

Технический результат предлагаемого изобретения направлен на повышение точности прогнозирования риска наличия внутриамниального воспаления (особенно его асептической формы) у пациенток с ИЦН на основании определения ИЛ-6 в цервикальной жидкости, взятого при стандартном гинекологическом осмотре шейки матки в зеркалах.

Технический результат достигается за счет применения способа прогнозирования наличия внутриамниального воспаления при истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), включающий проведение забора цервикальной жидкости у беременной с установленным диагнозом ИЦН, определение концентрации интерлейкина 6 типа (ИЛ-6), по которой прогнозируют наличие внутриамниального воспаления: микробно-ассоциированной и асептической формы, характеризующийся тем, что при значении ИЛ-6, равном или менее 8,0 пг/мл в цервикальной жидкости, прогнозируют низкий риск наличия внутриамниального воспаления, при уровне ИЛ-6, равном или более 11,1 пг/мл в цервикальной жидкости, прогнозируют высокий риск наличия внутриамниального воспаления, а при концентрации ИЛ-6 от 8,1 до 11,0 пг/мл в цервикальной жидкости прогнозируют умеренный риск наличия внутриамниального воспаления.

Изобретение поясняется схемами.

На фиг. 1 представлена диаграмма, показывающая соотношение концентрации ИЛ-6 (IL-6) у пациенток с ИЦН в подгруппах в зависимости от выбранного метода коррекции в подгруппах (цервикальный серкляж, акушерский пессарий или микронизированный прогестерон изолированно) и срока родоразрешения (до и после 32 недель).

На фиг. 2 представлены ROC-кривые, отражающие зависимость вероятности родов ранее 32 недель беременности от концентрации ИЛ-6 в цервикальной жидкости в группе коррекции цервикальным серкляжем (фиг. 2 А), акушерским пессарием (фиг. 2 Б) и изолированно микронизированным прогестероном (фиг. 2 В)

Для анализа роли ИЛ-6 как потенциального маркера риска наличия внутриамниального воспаления, особенно его асептической формы, нами проведено проспективное исследование 95 беременных с ИЦН и проведенной коррекцией в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями. Нами проанализированы анамнез, течение и исходы беременности у пациенток с ИЦН и выделены 3 группы в зависимости от выбранного метода коррекции.

Первую (n=30) и вторую группу (n=33) составили беременные с ИЦН и проведенной инвазивной коррекцией (цервикальный серкляж и акушерский пессарий на фоне микронизированного прогестерона соответственно). В третью группу (n=31) вошли беременные с ИЦН и консервативным ведением беременности препаратами микронизированного прогестерона.

Следует отметить, что исходно беременные, включенные в исследование были сопоставимы по клинико-анамнестическим данным. Обследование и выбор метода коррекции были основаны на клинических рекомендациях по данному осложнению беременности. После получения исходов беременности (сроков родоразрешения), мы разделили пациенток на 2 подгруппы в зависимости от сроков родоразрешения - пороговым значением являлся срок гестации в 32 недели, так как по многим данным родоразрешение до 32 недель беременности менее благоприятно для плода и перинатальных исходов.

Так как при сравнении уровней ИЛ-6 в цервикальной жидкости нами получены достоверные отличия между двумя подгруппами с различными сроками родоразрешения, был проведен ROC-анализ с целью определить пороговые величины ИЛ-6 (cut-off) при каждом из методов коррекции, с целью определения родоразрешения до 32 недель (экстремально ранние и ранние преждевременные роды). Результаты ROC-анализа представлены в таблице 1.

Таблица 1. Анализ ROC-кривых для ИЛ-6

в зависимости от метода коррекции

Показатель Хирургический метод Акушерский пессарий Консервативное ведение Cut-off 11,10 пг/мл 10,60 пг/мл 8,0 пг/мл Se, 95% ДИ 100,0%
[71,80 - 103,95] 100,0%
[76,14 - 103,47] 85,7%
[54,88 - 98,04] Sp, 95% ДИ 100,0%
[79,33 - 103,08] 100,0%
[79,33 - 103,08] 100,0%
[81,76 - 102,77] PPV, 95% ДИ 100,0%
[71,80 - 103,95] 100,0%
[76,14 - 103,47] 100,0%
[65,54 - 104,55] NPV, 95% ДИ 100,0%
[79,33 - 103,08] 100,0%
[79,33 - 103,08] 78,6%
[58,02 - 90,99] Площадь под кривой, 95% ДИ 1,000
[1,000 - 1,000] 1,000
[1,000 - 1,000] 0,978 ± 0,032
[0,916 - 1,000]

Таким образом, было установлено что уровень ИЛ-6 в цервикальной жидкости у пациенток с ИЦН достоверно отличается между подгруппами в зависимости от срока родоразрешения (до и после 32 недель), и установлено прогностическое значение ИЛ-6 в отношении срока наступления родов.

Мы провели гистологическое исследование последов родоразрешенных пациенток, сопоставили результаты со сроком наступления родов (до и после 32 недель) и выявили, что у пациенток с уровнем ИЛ-6 в цервикальной жидкости более 11,10 пг/мл независимо от метода коррекции в 100% случаев определялся гистологический хориоамнионит (внутриамниальное воспаление) и только лишь у 7,5% пациенток отмечались клинические проявления воспаления и у всех этих пациенток произошли экстремально ранние и ранние преждевременные роды. А у пациенток с уровнем ИЛ-6 ниже 8,0 пг/мл напротив, признаков как клинического, так и гистологического хориоамнионита не отмечалось и роды произошли в более поздние сроки гестации (после 32 недель).

Данный результат подтверждает роль ИЛ-6 в диагностике внутриамниального воспаления. ИЛ-6 в цервикальной жидкости при ИЦН может рассматриваться как маркер риска наличия внутриамниального воспаления, от которого зависит тактика ведения и выбор метода коррекции ИЦН.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

При определении длины шейки матки менее 25 мм и/или расширении цервикального канала на 10 мм и более по результатам ультразвуковой цервикометрии и осмотра шейки матки в зеркалах, производится забор анализов, предусмотренных клиническими рекомендациями Минздрава РФ от 2021 года: клинический анализ крови с оценкой количества лейкоцитов; исследование С-реактивного белка в сыворотке крови; исследование влагалищных мазков; молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем и бактериологический посев с антибиотикочувствительностью.

Пациенткам, которым установлен диагноз «Истмико-цервикальная недостаточность» с целью прогнозирования риска наличия внутриамниального воспаления в дополнение к стандартным анализам проводят забор цервикальной жидкости при стандартном осмотре шейки матки в зеркалах: с помощью стерильного одноразового гинекологического зеркала шейка матки обнажается в зеркалах, зеркало фиксируется, производится удаление влагалищных выделений с поверхности шейки матки с помощью стерильного марлевого тампона, влагалищная часть шейки матки и стенки влагалища обрабатываются физиологическим раствором. Далее осуществлялся забор материала с помощью мягкого стерильного универсального зонда типа А5 (зонд вводится в цервикальный канал на глубину не менее 2 см, дважды проворачивается по часовой стрелке, затем против часовой стрелки). Пропитанный цервикальной жидкостью урогенитальный зонд переносится в пробирку типа эппендорф, содержащую 1 мл буферного раствора. После забора материала пробирка с содержимым центрифугируется при 3500-4000 оборотах в течение 10 минут. Далее с помощью иммуноферментного анализа производится определение концентрации ИЛ-6 в полученной цервикальной жидкости с использованием коммерческих тест-систем.

По результатам исследования определяют риск наличия внутриамниального воспаления и назначают антибактериальную терапию при умеренном и высоком риске, независимо от результатов бактериологического посева.

Изобретение подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Пациентка Н., 23 года, поступила по направлению от врача-гинеколога Женской консультации со сроком беременности 23-24 недели и длиной шейки матки по данным УЗ-цервикометрии 18,7 мм, цервикальный канал не расширен, данные фетометрии в пределах нормы. Данная беременность первая. Из анамнеза: двусторонний нефроптоз, избыточная масса тела (ИМТ 25,9 кг/м²). В 1м триместре отмечалась рвота беременных легкой степени.

При осмотре: состояние удовлетворительное, температура 36,7°С. При осмотре шейки матки в зеркалах: влагалищная часть шейки матки укорочена, наружный зев закрыт. Выделения умеренные, слизистые.

Параметры клинико-лабораторного обследования: уровень С-реактивного белка - 2,34 мг/л, в бактериологическом посеве определяются лактобациллы 10⁵, в мазке лейкоцитов 3-5 в поле зрения, микрофлора смешанная. ИЛ-6 в цервикальной жидкости - 4,8 пг/мл (риск наличия внутриамниального воспаления низкий).

Выбрана консервативная тактика ведения. Пациентке назначен микронизированный прогестерон вагинально, производилась УЗ-цервикометрия в динамике на протяжении беременности. Беременность успешно пролонгирована до 38 недель.

В сроке 38-39 недель пациентка поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью, через естественные родовые пути родилась девочка весом 3430 г, ростом 49 см и оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. При гистологическом исследовании последа признаков воспаления не выявлено, родильница и новорожденный выписаны на 3и сутки в удовлетворительном состоянии.

Пример 2.

Пациентка Н., 26 лет, поступила в родильный дом по каналу скорой медицинской помощи на сроке 22-23 недели с тянущими болями внизу живота. Данная беременность вторая, первая завершилась медицинским абортом на сроке 7-8 недель. При поступлении по данным УЗ-цервикометрии длина шейки матки 21 мм, цервикальный канал сомкнут. Из анамнеза: хроническая артериальная гипертензия, анемия 1 степени, нарушение жирового обмена 2 степени (ИМТ 36,7 кг/м2).

При осмотре: состояние удовлетворительное, температура 36,8°С. При осмотре шейки матки в зеркалах: влагалищная часть шейки матки укорочена, наружный зев закрыт. Выделения обильные, слизистые.

Параметры клинико-лабораторного обследования: уровень С-реактивного белка - 10,9 мг/л, в бактериологическом посеве определяются лактобациллы 10⁶, в мазке лейкоцитов 15-20 в поле зрения, микрофлора палочки умеренно. ИЛ-6 в цервикальной жидкости - 13,0 пг/мл (риск наличия внутриамниального воспаления высокий).

Пациентке назначена антибактериальная терапия препаратом широкого спектра и проведена коррекция ИЦН цервикальным серкляжем - П-образными швами по Любимовой-Мамедалиевой. Проводилась длительная терапия микронизированным прогестероном.

На сроке 25 недель произошло преждевременное излитие околоплодных вод, развилась регулярная родовая деятельность. Швы были сняты. Родилась девочка весом 800 г, ростом 38 см, с оценкой по шкале Апгар 5/6 баллов.

На момент родов признаков клинического хориоамнионита не отмечалось. При гистологическом исследовании последа - выраженная нейтрофильная инфильтрация частей последа.

При наблюдении за недоношенным новорожденным на 1е сутки жизни у него появились клинические признаки врожденной пневмонии, что подтверждает наличие внутриамниального инфицирования и воспаления.

Пример 3.

Пациентка Н, 35 лет, направлена в отделение патологии беременности из женской консультации при сроке беременности 22 недели в связи с ИЦН. Данная беременность первая. УЗ-цервикометрия - шейка матки длиной 18 мм.

Шейка матки при осмотре в зеркалах - влагалищная часть шейки матки укорочена, наружный зев закрыт. Выделения обильные, слизистые.

Параметры клинико-лабораторного обследования: уровень С-реактивного белка - 8,9 мг/л, в бактериологическом посеве определяются лактобациллы 10⁶, в мазке лейкоцитов 20-30 в поле зрения, микрофлора палочки умеренно. ИЛ-6 в цервикальной жидкости - 12,1 пг/мл (риск наличия внутриамниального воспаления высокий).

Принимая во внимание высокий риск наличия внутриамниального воспаления, неоправданно высокий риск для инвазивного вмешательства, было принято решение отказаться от хирургической коррекции и установки акушерского пессария. Пациентке проведена антибактериальная терапия по результатам чувствительности бактериологического исследования, назначено пролонгированное применение препарата микронизированного прогестерона.

Беременность удалось пролонгировать до срока 35 недель. В 35 недель произошло преждевременное излитие околоплодных вод, самостоятельно развилась родовая деятельность, в исходе влагалищных родов родился недоношенный мальчик с весом 2500 гр и ростом 49 см с оценкой состояния по шкале Апгар - 8/8 баллов.

На момент родов признаков клинического хориоамнионита не отмечалось. При гистологическом исследовании последа - выраженная нейтрофильная инфильтрация частей последа.

Таким образом, правильно выбранная тактика на основе показателя уровня ИЛ-6 позволила успешно пролонгировать беременность до благоприятного срока гестации - 35 недель.

Своевременное и обоснованное определение тактики ведения пациенток с ИЦН позволяет предотвратить осложнения, связанные с проведением инвазивных методов коррекции, преждевременным прерыванием беременности и перинатальных осложнений.

Предлагаемое изобретение обеспечивает выявление пациенток с низким, умеренным и высоким риском наличия внутриамниального воспаления. При обращении в женскую консультацию или поступлении в родильный дом пациенток с ИЦН использование предлагаемого способа позволит спрогнозировать целесообразность проведения инвазивных методов коррекции (цервикальный серкляж или акушерский пессарий) или консервативного ведения с использованием препаратов прогестерона изолированно, и определиться с тактикой ведения пациентки.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования наличия внутриамниального воспаления при истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Проводят забор цервикальной жидкости у беременной с установленным диагнозом ИЦН, определение концентрации интерлейкина 6 типа (ИЛ-6), по которой прогнозируют наличие внутриамниального воспаления: микробно-ассоциированной и асептической формы. При значении ИЛ-6, равном или менее 8,0 пг/мл в цервикальной жидкости, прогнозируют низкий риск наличия внутриамниального воспаления. При уровне ИЛ-6, равном или более 11,1 пг/мл в цервикальной жидкости, прогнозируют высокий риск наличия внутриамниального воспаления. При концентрации ИЛ-6 от 8,1 до 11,0 пг/мл в цервикальной жидкости прогнозируют умеренный риск наличия внутриамниального воспаления. Способ обеспечивает возможность повышения точности прогнозирования риска внутриамниального воспаления, особенно его асептической формы, у пациенток с ИЦН за счет определения ИЛ-6 в цервикальной жидкости, взятой при стандартном гинекологическом осмотре шейки матки в зеркалах. 2 ил., 1 табл., 3 пр.

Способ прогнозирования наличия внутриамниального воспаления при истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), включающий проведение забора цервикальной жидкости у беременной с установленным диагнозом ИЦН, определение концентрации интерлейкина 6 типа (ИЛ-6), по которой прогнозируют наличие внутриамниального воспаления: микробно-ассоциированной и асептической формы, характеризующийся тем, что при значении ИЛ-6, равном или менее 8,0 пг/мл в цервикальной жидкости, прогнозируют низкий риск наличия внутриамниального воспаления, при уровне ИЛ-6, равном или более 11,1 пг/мл в цервикальной жидкости, прогнозируют высокий риск наличия внутриамниального воспаления, а при концентрации ИЛ-6 от 8,1 до 11,0 пг/мл в цервикальной жидкости прогнозируют умеренный риск наличия внутриамниального воспаления.