Способ хирургической профилактики постгистерэктомического пролапса тазовых органов влагалищным доступом Российский патент 2025 года по МПК A61B17/42 A61B17/12 

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано при хирургическом лечении апикального пролапса тазовых органов и профилактике постгистерэктомического пролапса тазовых органов влагалищным доступом.

Пролапс тазовых органов - это опущение одного или нескольких отделов влагалища или/и матки: передней и задней стенок влагалища, тела (шейки) матки или апикального сегмента влагалища (купола влагалища или постгистерэктомического рубца влагалищной манжеты). Вследствие данного процесса смежные органы выпячиваются в сторону влагалища в форме грыжи, представляя собой цисто-, ректо- или энтероцеле (Haylen В.Т. et al., 2010).

В России пролапс наблюдается у 15-30% женщин, а в возрасте старше 50 лет этот показатель возрастает до 40% (Буянова С.Н. и соавт., 2017). Данное заболевание является достаточно распространенной проблемой и встречается практически у 50% рожавших женщин.

В структуре гинекологических вмешательств операции по коррекции выпадения матки и влагалища занимают третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза (Barber M.D. et al., 2013). Высокая частота рецидивов оперативного лечения привела к внедрению в хирургическую практику сетчатых протезов в качестве более надежной альтернативы лечения аутотканями.

Применение сетчатых протезов, в свою очередь, в отдаленном периоде сопряжено с рисками развития таких осложнений, как эрозия и миграция импланта, нарушение функции смежных органов, тазовые боли, диспареуния и рецидив заболевания. При этом наибольшую частоту возникновения данных осложнений по-прежнему имеют именно вагинально установленные протезы (MangirN. et al., 2019).

Несмотря на преимущество сетчатых материалов в анатомической коррекции положения стенок влагалища, факт наличия имплант-ассоциированных осложнений (до 10% наблюдений) ограничивает использование данной технологии (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2017). Так, с 2017 года в ряде стран (Австралия, Новая Зеландия, США, Великобритания, Франция) применение вагинальных сетчатых протезов попало под запрет из-за неблагоприятной судебной практики с пациентами, столкнувшимися с осложнениями данной методики.

Вагинальная гистерэктомия на сегодняшний день является одним из актуальных и эффективных способов хирургического удаления матки. Считается, что при наличии в анамнезе родов через естественные родовые пути и размерах матки, не превышающих 12 недель условной беременности возможно выполнение гистерэктомии влагалищным доступом. Таким образом, полностью исключается травма передней брюшной стенки за счет выполнения вмешательства через единственный кольпотомный разрез, что обеспечивает лучшие условия для послеоперационного восстановления и лучший косметический эффект.

В настоящее время благодаря крупным наблюдательным исследованиям развеян миф о прямом влиянии влагалищной экстирпации матки на развитие постгистерэктомического пролапса гениталий (Hendrix S.L. et al., 2002). Несмотря на это, при выполнении влагалищной гистерэктомии при уже имеющемся пролапсе тазовых органов риск рецидива составляет 84% (Vermeulen С.К.М. et al., 2021). «Золотым стандартом» в коррекции постгистерэктомического пролапса является сакрокольпопексия, которая выполняется абдоминальным доступом и заключается в обшивании влагалищной манжеты спереди и сзади. Однако любая одномоментная реконструктивная операция с использованием полипропилена вместе с тотальной гистерэктомией повышает риск эрозии импланта за счет контакта материала с шовным материалом и усиления макрофагальной реакции реципиента на эндопротез (Gerullis Н. et al., 2013).

Данные» факты обязывает гинеколога-хирурга проводить сочетанную апикальную фиксацию купола влагалища для предотвращения его последующего выпадения. Влагалищный доступ ограничен в обеспечении апикальной поддержки выполнением кульдопексии по Макколу, Мошковитцу, крестцово-остистой фиксации (Jeppson Р.С.et al., 2014). Однако крестцово-маточные связки подвержены морфологическим возрастным изменениям соединительной ткани в большей степени, нежели крестцово-остистые связки, что и приводит к большей частоте рецидива ПТО после методик, основанных на укорочении или пликации крестцово-маточных связок (Hirata Е. et al., 2011).

В связи с этим выполнение симультанной крестцово-остистой фиксации без использования синтетического импланта позволяет выполнять вагинальную гистерэктомию нивелируя при этом риск имплант-ассоциированных осложнений и, немаловажно, рецидива пролапса гениталий у пациенток с сочетанием дисфункции тазового дна и доброкачественных заболеваний внутренних половых органов, которые служат показанием к экстирпации матки.

Известно немало способов крестцово-остистой фиксации купола влагалища, выполняемых вагинальным доступом. Один из таковых (RU 2760887 С1) заключается в фиксации эндопротеза-ленты к куполу влагалища путем троакарной методики снаружи-внутрь. Этот способ имеет ряд недостатков: 1) лента проводится троакарным методом, что влечет за собой «слепой» этап вмешательства, в ходе которого имеется риск ранения смежных органов и нервно-сосудистых сплетений, 2) фиксирующим элементом служит полипропиленовый эндопротез и, несмотря на его относительно малую площадь, риск реализации имплант-ассоциированных осложнений не может быть равен нулю. Имеется также иная модификация (RU 2673916 С2), при которой синтетические ленты одним концом фиксируют к крестцово-остистым связкам с двух сторон, фиксируют посередине к куполу влагалища и в последующем их другие свободные концы выводят трансобтураторно крест-накрест на противоположных сторонах. Схожие недостатки имеются и у данного способа, однако общим знаменателем перечисленных методик можно назвать следующие проблемы: 1) использование даже минимального количества синтетического материала (полипропилена) потенциально может привести к его сморщиванию, миграции и, как следствие, к эрозии, диспареунии и хронической тазовой боли. Установка эндопротезов симультанно с гистерэктомией увеличивает данный риск, при этом коррекция осложнений консервативно или хирургически представляет собой трудности и далеко не всегда приводит к купированию данных симптомов; 2) любые троакарные методы проведения лент или лигатур влекут за собой потенциальный риск травмы нервно-сосудистых сплетений, которая осложняет течение послеоперационного периода. Таким образом, остается актуальным вопрос альтернативного способа одномоментной хирургической коррекции и, самое главное, профилактики постгистерэктомического пролапса гениталий при выполнении вагинальной гистерэктомии.

Раскрытие сущности изобретения. Задачей изобретения является улучшение результатов хирургической профилактики пролапса тазовых органов при выполнении влагалищной гистерэктомии путем снижения риска постгистерэктомического пролапса тазовых органов. Операция выполняется у рожавших женщин, при наличии показаний к экстирпации матки и анатомических признаках несостоятельности тазового дна (апикальный пролапс гениталий I-IV ст.по классификации POP-Q).

Предлагаемый способ одномоментной крестцово-остистой фиксации отличается в первую очередь тем, что исключает использование каких-либо синтетических материалов для фиксации культи влагалища. Помимо отсутствия рисков имплант-ассоциированных осложнений данный способ сильно упрощает и удешевляет выполнение вмешательства. В отличии от ряда других методик данный способ хирургической профилактики и коррекции постгистерэктомического ПТО не имеет «слепых» манипуляций и выполняется под визуальным контролем на всех этапах.

Техника операции. Условно можно поделить вмешательство на 3 последовательных этапа.

I этап: после предварительной гидродиссекции парацервикального фасциального кольца и правой прямокишечно-седалищной ямки 0,9% раствором натрия хлорида производится циркулярный разрез в области влагалищных сводов. Далее типичным образом производится влагалищная гистерэктомия по Мейо. После отсечения матки выполняется тубэктомия/аднексэктомия с двух сторон в зависимости от наличия к тому показаний. По окончании данного этапа культи связок связываются между собой и выполняется их перитонизация, оставляя их свободные концы экстраперитонеально.

II этап. Под контролем зрения проводится диссекция правой крестцово-остистой связки в области правой седалищно-прямокишечной ямки. В ямку в последующем вводится зеркало для визуального контроля прошивания связки, а также для предотвращения слепого ранения смежных тканей и органов. Крестцово-остистая связка на расстоянии в 1,5 и 2,0 см от седалищной ости дважды прошивается нерассасывающейся или длительно рассасывающейся лигатурой (полипропилен №0, полидоксанон №0) при помощи сертифицированного прошивающего устройства для вагинальной хирургии (Capio™ SLIM Suture Capturing Device, «Boston Scientific)), С.Ш.А.; i-Stitch, «А.М.I.», Австрия; Anchoris POP-Repair System, «Promedon», Аргентина). Свободные концы лигатур на крестцово-остистой связке фиксируются к культям левого и правого кардинально-крестцово-маточных комплексов, но не затягиваются на данном этапе. Дополнительно при наличии грыжевых дефектов лонно-шеечной фасции возможно выполнить ее реконструкцию путем передней кольпоррафии между II и III этапами вмешательства.

III этап. Заключительным этапом является выполнение кольпоперинеолеваторопластики. После гидродиссекции и выкраивания ромбовидного лоскута в области промежности мобилизуется сухожильный центр промежности и дорзальные края луковично-губчатых мышц промежности. Задняя стенка влагалища мобилизуется от ректовагинальной фасции при помощи ножниц Метценбаума. В сформированном подслизистом канале ранее фиксированные к крестцово-остистым связкам и куполу влагалища лигатуры выводятся в область сухожильного центра промежности и дорзальных краев луковично-губчатых мышц промежности. После частичного ушивания слизистой в области кольпотомной раны вышеописанные лигатуры затягиваются в состоянии натяжения, восстанавливая физиологическое положение купола влагалища, а слизистая ушивается наглухо. В последующем продолжается кольпоперинеолеваторопластика путем пликации мышц и ушивания слизистой и кожи промежности.

Результативность технического результата подтверждается оценкой историй болезни пациентов. Наблюдение и оценку эффективности проводили в ГБУЗ МО Московский Областной НИИ Акушерства и Гинекологии имени академика В.И. Краснопольского.

За период наблюдения по данной методике прооперировано 36 пациенток пре- и постменопаузального возраста с апикальным пролапсом гениталий в сочетании с доброкачественными заболеваниями репродуктивной системы, требующими хирургического вмешательства в объеме гистерэктомии. Возраст больных варьировал от 42 до 74 лет.

Критерием выбора вмешательства было наличие показаний и согласия пациенток на гистерэктомию; размеры матки, не превышающие 12 недель условной гестации; наличие апикального пролапса тазовых органов I-IV стадий по POP-Q и самопроизвольных родов в анамнезе. Критериями исключения были: злокачественные новообразования любой локализации; неоднократные оперативные вмешательства на органах малого таза лапаротомным доступом в анамнезе (кесарево сечение, миомэктомия); воспалительные заболевания органов малого таза в стадии обострения; наличие противопоказаний к хирургическому вмешательству.

Технический результат достигается за счет следующих преимуществ.

Основным преимуществом является возможность выполнить как основной объем вмешательства (влагалищная экстирпация матки), так и профилактический/лечебный этап коррекции апикального пролапса через один разрез без создания дополнительной травмы передней брюшной стенки и разделения хирургического лечения нескольких заболеваний на два отдельных вмешательства. Соединение крестцово-маточно-кардинального комплекса и правой крестцово-остистой связки непосредственно за счет лигатурной фиксации позволяет сблизить связочный аппарат купола влагалища непосредственно с точкой фиксации. Исключается применение любого синтетического материала, что позволяет избежать имплант-ассоциированных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах, особенно болевого синдрома, нарушений функций смежных органов. Отсутствие дополнительного технологически более сложного расходного материала существенно снижает себестоимость вмешательства, делает ее легко воспроизводимой в неподготовленных технических условиях.

Клинический пример №1

Пациентка А., 45 лет, направлена в гинекологический стационар с жалобами на обильные длительные менструации, приводящие к стойкому формированию анемического синдрома с клиническими проявлениями в виде головокружений, слабости, а также дискомфорт во влагалище в покое и при половой жизни, поллакиурию. В анамнезе у пациентки двое срочных самопроизвольных родов, в ходе вторых выполнена эпизиотомия. Дискомфорт во влагалище стала отмечать после вторых родов, за последние годы чувство инородного тела усилилось, присоединились жалобы на учащенное мочеиспускание (8-9 раз в сутки). Миома матки выявлена в 40 лет, проводилось динамическое наблюдение, однако в течение 1,5 лет менструации приобрели обильный характер. По данным вагинального исследования: тело матки увеличено в размерах до 10-11 недель условной беременности за счет диффузно-узловой формы аденомиоза и миоматозного узла диаметром 3 см, исходящим из передней стенки матки, подвижное, плотное. При настуживании до входа во влагалище смещается грыжевой мешок в составе шейки матки и передней стенки влагалища (Ва - 0, С+1, Bp -3, Gh - 4, Pb - 3, TvL - 9).

По данным ультразвукового исследования органов малого таза: тело матки увеличено в размерах до 10-11 недель условной беременности, объем матки 247 см³, миоматозный узел (тип 2 по FIGO) определяется в средней трети передней стенки матки размерами 30×22×28 мм. Патологических изменений в проекции придатков не обнаружено. Клинический анализ крови: Hb 104 г/л, RBC 4,0×10¹²/л, Ht 43,0%, WBC 5,6×10⁹/л, PLT 244×10⁹/л.

При клинико-инструментальном обследовании выставлен клинический диагноз: основной: Миома матки небольших размеров с субмукозной локализацией узла, симптомом кровотечения. Осложнения: меноррагии. Сопутствующие: аденомиоз. Несостоятельность мышц тазового дна. Неполное выпадение матки и стенок влагалища (Ba II+С II по POP-Q). Анемия легкой степени.

Пациентке была выполнена операция: влагалищная экстирпация матки с маточными трубами, крестцово-остистая фиксация купола влагалища, передняя кольпоррафия, кольпоперинеолеваторопластика.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на 2 сутки после вмешательства после проведения ультразвукового исследования: купол влагалища сформирован, гематом не обнаружено, объем остаточной мочи в мочевом пузыре - 15 мл. При контрольных визитах через 3, 6 и 12 месяцев осложнений, рецидива апикального пролапса, симптомов дисфункции тазового дна не отмечено.

Клинический пример № 2

Пациентка Б., 48 лет, направлена в гинекологический стационар с результатами цитологического скрининга шейки матки, соответствующими диагнозу тяжелой дисплазии шейки матки (CIN III/HSIL). Предъявляет жалобы на дискомфорт при половой жизни и занятиях физической нагрузкой, которые стала отмечать после третьих срочных самопроизвольных родов, двое из которых были крупными плодами. Ввиду наличия дисплазии тяжелой степени у пациентки позднего репродуктивного возраста, реализовавшей свой репродуктивный потенциал, было предложено хирургическое лечение в объеме влагалищной экстирпации матки с маточными трубами. По данным вагинального исследования: тело матки нормальных размеров, подвижное, плотное. При настуживании до входа во влагалище смещаются шейка матки и задняя стенка влагалища (Ва - 3, С -1, Bp -2, Gh - 4,5, Pb - 2,5, TvL - 10).

По данным ультразвукового исследования органов малого таза: тело матки и область придатков без патологии. Клинический анализ крови: Hb 123 г/л, RBC 5,1×10¹²/л, Ht 45,1%, WBC 5,0×10⁹/л, PLT 312×10⁹/л.

При клинико-инструментальном обследовании выставлен клинический диагноз: основной: дисплазия шейки матки тяжелой степени (CIN III/HSIL). Осложнения: нет. Сопутствующие: несостоятельность мышц тазового дна. Неполное выпадение матки и стенок влагалища (Ва II+Bp I по POP-Q).

Пациентке была выполнена операция: влагалищная экстирпация матки с маточными трубами, крестцово-остистая фиксация купола влагалища, кольпоперинеолеваторопластика.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на 1 сутки после вмешательства после проведения ультразвукового исследования: купол влагалища сформирован, гематом не обнаружено, объем остаточной мочи в мочевом пузыре - 10 мл. При контрольных визитах через 3, 6 и 12 месяцев осложнений, рецидива апикального пролапса, симптомов дисфункции тазового дна не отмечено.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Во время выполнения влагалищной гистерэктомии осуществляют диссекцию правой седалищно-прямокишечной ямки. Под контролем зрения на расстоянии 1,5 и 2,0 см от седалищной ости крестцово-остистую связку прошивают дважды лигатурой, концы которой фиксируют к культям кардинально-крестцово-маточного комплекса слева и справа, производят перитонизацию и формируют купол влагалища. Далее после гидродиссекции и выкраивания ромбовидного лоскута в области промежности мобилизуют сухожильный центр промежности и дорзальные края луковично-губчатых мышц промежности, заднюю стенку влагалища мобилизуют от ректовагинальной фасции, в сформированном подслизистом канале ранее фиксированные к крестцово-остистым связкам и куполу влагалища лигатуры выводятся в область промежности, после частичного ушивания слизистой в области кольпотомной раны вышеописанные лигатуры затягивают в состоянии натяжения, восстанавливая физиологическое положение купола влагалища, завершают операцию кольпоррафией и кольпоперинеолеваторопластикой. Способ позволяет произвести одномоментную коррекцию апикального пролапса тазовых органов в ходе влагалищной гистерэктомии, профилактировать его рецидив, минимизировать интраоперационные осложнения за счет возможности производить манипуляции под контролем зрения, избежать имплант-ассоциированных осложнений в послеоперационном периоде и снизить стоимость вмешательства за счет отказа от применения полипропиленовых эндопротезов. 3 з.п. ф-лы, 2 пр.

1. Способ хирургической профилактики постгистерэктомического пролапса тазовых органов влагалищным доступом, заключающийся в том, что во время выполнения влагалищной гистерэктомии осуществляют диссекцию правой седалищно-прямокишечной ямки, под контролем зрения на расстоянии 1,5 и 2,0 см от седалищной ости крестцово-остистую связку прошивают при помощи проводника дважды лигатурой, концы которой фиксируют к культям кардинально-крестцово-маточного комплекса слева и справа, производят перитонизацию и формируют купол влагалища, далее после гидродиссекции и выкраивания ромбовидного лоскута в области промежности мобилизуют сухожильный центр промежности и дорзальные края луковично-губчатых мышц промежности, заднюю стенку влагалища мобилизуют от ректовагинальной фасции, в сформированном подслизистом канале ранее фиксированные к крестцово-остистым связкам и куполу влагалища лигатуры выводятся в область промежности, после частичного ушивания слизистой в области кольпотомной раны вышеописанные лигатуры затягивают в состоянии натяжения, восстанавливая физиологическое положение купола влагалища, завершают операцию кольпоррафией и кольпоперинеолеваторопластикой.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для фиксации используют сертифицированные перфорирующие крестцово-остистую связку устройства (Capio™ SLIM Suture Capturing Device, «Boston Scientific», США; i-Stitch, «А.М.I.», Австрия; Anchoris POP-Repair System, «Promedon», Аргентина).

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для фиксации используют лигатуру из полидиоксанона.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для фиксации используют лигатуру из полипропилена.