Способ эндоскопического лечения рецидивирующих форм пролапса гениталий у женщин менопаузального возраста Российский патент 2024 года по МПК A61B17/42 

Изобретение относится к области медицины, а именно - к области гинекологии

Пролапс тазовых органов (ПТО) - синдром опущения тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании, который крайне негативно отражается на качестве жизни пациенток.

Частота операций по поводу пролапса составляет 4,9 случая на 1000 женщин. Почти 58% процедур выполняются у женщин моложе 60 лет. К примеру, мировые данные говорят о том, что хирургическому лечению пролапса тазовых органов подвергается каждая 7 женщина, и прямые затраты на лечение этих расстройств превышают 1 млрд. долларов в год. Возраст населения, число женщин, страдающих ПТО, как ожидается, увеличится, что может привести в будущем к большим социальным, медицинским и экономическим трудностям.

Актуальность проблемы ПТО у женщин определяется не только отсутствием тенденции к снижению, но и стабильно большим числом рецидивов после практически всех видов лечения, достигающим 33% в первые 3 года после операции.

На сегодняшний день насчитывается несколько сотен хирургических манипуляций по коррекции десценции тазовых органов. Но оптимального метода лечения все еще не существует. Частота рецидивов по разным данным составляет до 40%, что, в свою очередь, приводит к повторным оперативным вмешательствам.

Некоторые ученые-клиницисты приводят данные, что около 10% женщин, которым была выполнена хирургическая коррекция пролапса органов малого таза, в последствии будет необходима повторная операция, Долгих Т.А. еще в 2008 г. в своей работе описала рецидив пролапса гениталий как наиболее часто встречающуюся проблему после изолированной пластики влагалища в сочетании с субтотальной гистерэктомией (21,6%). Наиболее редко, по мнению данного автора, рецидивирующие формы пролапса встречаются у пациенток, перенесших влагалищную экстирпацию культи шейки матки или кольпоперинеолеваторопластику (7,1%). С одинаковой частотой (14,3%) рецидив ПТО встречается после оперативного вмешательства в объеме пластики влагалища, сочетающейся с укорочением круглых связок по-Вебстеру-Бальди-Дартигу, срединной кольпоррафией, влагалищной экстирпацией матки с кольпоперинеолеваторопластикой.

Очевидно, что помимо отсутствия унифицированного метода хирургической коррекции ПТО, данная проблема не имеет единого стандартизированного подхода к оценке степени ее выраженности. Несмотря на то, что за последние годы многие методики коррекции тазовой десценции были модифицированы, ни один из существующих и используемых подходов к устранению данной проблемы не дает абсолютной гарантии отсутствия рецидива апикального пролапса в будущем. Нельзя исключить и тот факт, что причиной возобновления данной проблемы после ее коррекции может служить отсутствие индивидуального подхода к пациентам в зависимости от возрастной группы, факторов риска возникновения несостоятельности тазового дна, образа жизни, наличия или отсутствия оперативных вмешательств на органах малого таза в прошлом.

Некоторые авторы едины во мнении, что сакрокольпопексия с использованием сетчатого импланта представляет собой наиболее эффективный вариант устранения апикального пролапса. Обращают на себя внимание абсолютные преимущества данного метода, а именно -сохранение достаточной длины влагалища, восстановление его физиологической оси и поддержание половой функции. Однако нельзя игнорировать и яркие недостатки этой общепринятой методики, такие как длительность операции, высокий риск интраоперационного ранения пресакральных сосудов с последующим кровотечением, констипация и стрессовое недержание мочи в будущем, а главное - необходимость повторного вмешательства в 8-15% случаев, опираясь на данные различных клиницистов.

Таким образом, возрастает интерес к альтернативному подходу решения проблемы рецидивирующих форм апикального пролапса.

Альтернативной сакрокольпопексии в настоящее время является латеральная фиксация передней стенки влагалища и шейки матки сетчатым имплантом. Впервые этот способ был разработан в 1960-х годах Kapanji М., и, как и сакрокольпопексия, был адаптирован для лапароскопического доступа Cornier Е. в 1994 году, а затем усовершенствован Dubuisson J. 2000-х годах. Согласно данной методике, использовался Т-образный сетчатый имплант, центральная и наиболее широкая часть которого фиксировалась к пузырно-маточному пространству, что предполагало коррекцию заднего пролапса (ректоцеле) либо вагинальным путем (задняя кольпоррафия), либо путем установки дополнительного заднего эндопротеза. Первоначально он фиксировал боковые части брюшной фасции и постепенно отказывался от нее, создавая свободный от напряжения подбрюшинный проход. Он фиксировал латеральные дужки к брюшине с помощью рассасывающихся скоб (фиксационное устройство AbsorbaTackTM от Medtronic, Миннеаполис, Миннесота, США). Впоследствии он использовал протез из полиэстера (Mersilene от Ethicon), затем из полипропилена (Gynecare Gynemesh) и, наконец, разработал протез из макропористого полипропилена, покрытого титаном (TiLOOP «Prof Dubuisson» 9×41,5 см, 65 г/м², PFM Medical, Германия). Протез фиксировали к пузырно-влагалищной фасции и к перешейку матки нерассасывающимися нитями Этибона (полиэфирные нити), а иногда и синтетическими клеями (Глюбран).

Данная методика нашла свое применение не только в случаях с сохраненной маткой при ее неполном выпадении, но и у пациенток, перенесших ранее тотальную гистерэктомию, после которой имело место быть выпадение купола влагалища. Однако такой способ коррекции не учитывает индивидуальные особенности купола влагалища после экстирпации матки, а именно - его длину, когда та составляет более 10 см, что потенциально увеличивает риски повторного оперативного вмешательства.

Известен (RU, патент 2209505, опубл. 10.08.2003) способ выполнения срединной кольпоррафии при выпадении матки и влагалища, включающий отсепаровку и удаление лоскутов передней и задней стенок влагалища, соединение отсепарованных поверхностей мочевого пузыря и прямой кишки, причем между отсепарованными поверхностями мочевого пузыря и прямой кишки устанавливают имплантат из пористого никелида титана с пористостью 40-60%, толщиной 0,2 мм, размерами, соответствующими размерам отсепарованных поверхностей. В некоторых вариантах реализации разработанного способа при наличии диспропорции растяжения передней и задней стенок влагалища отсепаровывают и удаляют лоскуты разных размеров, на стенке влагалища, имеющей большее растяжение, выкраивают больший лоскут и соответственно получают большую отсепарованную поверхность, чем на другой стенке, большую отсепарованную поверхность ушивают до размеров меньшей, а размеры имплантата выбирают в соответствии с размерами меньшей отсепарованной поверхности.

Недостатками известного способа следует признать исключение возможности сохранить половую функцию влагалища, а также необходимо понимать, что данный подход с низкой долей вероятности будет эффективным в случае выраженных латеральных повреждений пубоцервикальной фасции. Стоит отметить также, что наблюдаются рецидивы заболевания вследствие растяжения и истончения созданной перегородки влагалища под действием сохраняющихся внутрибрюшного, внутрипузырного и внутриректального давления, а при возникновении маточных кровотечений и других патологических состояний, связанных с женскими половыми органами, исключается возможность адекватного осмотра шейки матки при помощи гинекологических зеркал и проведения трансвагинального УЗИ для полноценной оценки состояния эндометрия.

Известен также (RU, патент 2612518, опубл. 12.01.2017). Способ лапароскопической промонтофиксации, в процессе которого выполняют лапароскопическую промонтофиксацию. Из проленовой сетки прямоугольной формы выкраивают имплантат с зауженным концом и П-образно расщепленным концом. Зауженный конец отдельными узловыми швами фиксируют к пресакральной фасции. П-образно расщепленный конец фиксируют к крестцово-маточным связкам с обеих сторон и к перешейку матки. Выполняют перитонизацию имплантата листками брюшины. Операцию сочетают с пластикой крестцово-маточных связок по MacCoul, облитерирацией позадиматочного пространства в модификации Moschcowitz, кольпоперинеолеваторопластикой.

Недостатком известного способа является опасность ранения сосудов пресакральной области, характеризующаяся неконтроллируемым кровотечением, опасность ранения жизненно важных структур, таких как мочеточник, а также вовлечение в шов нервных структур спинного мозга и гипогастрального нерва.

Известен (RU, патент 2469669, опубл. 20.11.2012) способ хирургического лечения пролапса гениталий у женщин, включающий циркулярное рассечение слизистой стенки влагалища и ее отсепаровку, вскрытие прямокишечно-маточного углубления, перевязку связок и маточных сосудов, вскрытие пузырно-маточного углубления, перевязку оставшегося связочного аппарата и придатков матки, восстановление целостности брюшины, соединение передней и задней стенок влагалища в поперечном направлении, выкраивание лоскутов из слизистой передней и задней стенок влагалища, постепенное погружение культи влагалища в полость малого таза, причем после влагалищной гистерэктомии производят соединение передней и задней стенок влагалища в поперечном направлении, нити шва фиксируют зажимами, лоскуты из слизистой влагалища выкраивают прямоугольной формы, дистальные края которых располагаются непосредственно в области сводов влагалища, проксимальная граница проходит на расстоянии 0,2-0,3 мм вдоль поперечного шва влагалища, при этом расстояние между латеральными краями переднего и заднего лоскута составляет 0,3-0,5 см, после погружения культи влагалища в полость малого таза осуществляют кольпоперинеолеваторопластику.

Недостатком известного способа следует признать длительность операции (более 1,5 часов), травматичность данного оперативного вмешательства, развития длительного болевого синдрома, а также высокий риск формирование гематом, образования грануляционной ткани, гнойно-септических осложнений в послеоперационной области.

Известное техническое решение принято в качестве ближайшего аналога разработанного способа.

Техническая проблема, на решение которой направлен разработанный способ, состоит в разработке хирургического лечения синдрома опущения тазового дна и органов малого таза.

Технический результат, достигаемый при реализации разработанного способа, состоит в сокращении общей площади поверхности купола влагалища, а также повышении степени адгезии сетчатого импланта к стенкам влагалища.

Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ эндоскопического лечения рецидивирующих форм пролапса гениталий у женщин менопаузального возраста, характеризуемый тем, что первоначально проводят укорочение длины купола влагалища путем наложения матрасных швов, затем осуществляют латеральную фиксацию всей конструкции с использованием сетчатого импланта, выкроенного из монофиламентной пропиленовой сетки, имплант своей широкой частью фиксируют, рукава импланта выводят через туннели, сформированные под париетальной брюшиной передней брюшной стенки до кожи, затем выполняют перитонизацию.

В предпочтительном варианте реализации накладывают 5-6 матрасных швов.

Преимущественно эти швы накладывают на купол влагалища продольно, начиная от максимально дистальной точки диссекции передней стенки влагалища от пузырно-маточной складки до верхушки самого купола.

Обычно при наложении швов используют монокриловые нити со сроком рассасывания от 60 до 90 дней.

В некоторых вариантах реализации используют сетчатый имплантат, общая длина которого составляла 30 см, причем длина рукавов его составляет 12,5 см и длина центрального участка составляет 5 см, общая ширина составляла 7 см, при этом по 2 см - ширина рукавов, 5 см - ширина центрального участка - области фиксации к передней стенке купола влагалища.

Обычно имплант своей широкой частью фиксируют на всем протяжении к средней и нижней третям передней стенки купола влагалища 7-9 узловыми швами с применением нерассасывающихся нитей Ethibond 0, причем количество швов зависит от площади диссекции, при этом используют точку вывода рукавов импланта, расположенную на 4 см выше и на 2 см латеральнее от передней верхней подвздошной ости без дополнительной фиксации к апоневрозу.

В некоторых вариантах реализации перитонизацию выполняют с использованием шовного материала V-loc монофиламентной монокриловой нитью.

Проведение настоящей методики является целесообразной у пациенток, ранее перенесших тотальную гистерэктомию по поводу апикального пролапса, с наличием показаний к устранению выпадения купола влагалища, длина которого составляет более 10 см.

Пациенткам, длина купола влагалища которых составляет менее 10 см применение данного метода нецелесообразно, так как у данной категории пациенток риск развития рецидива выпадения купола влагалища значительно ниже

Укорочение длины купола влагалища выполнялось путем наложения матрасных швов в количестве 5. Швы накладываются на купол влагалища от максимально дистальной точки диссекции его стенки от пузырно-маточной складки до верхушки самого купола, при этом используются монокриловые нити со сроком рассасывания от 60 до 90 дней. Далее осуществляется ранее описанная латеральная фиксация всей конструкции с использованием сетчатого импланта. Таким образом сокращается общая площадь поверхности купола влагалища, а также повышается степень адгезии сетчатого импланта к стенкам влагалища.

Разработанный способ реализуют следующим образом.

Проведение настоящей методики является целесообразной у пациенток, ранее перенесших тотальную гистерэктомию по поводу апикального пролапса, с наличием показаний к устранению выпадения купола влагалища, длина которого составляет более 10 см.

На первом этапе выполняли укорочение длины купола влагалища путем наложения 5-6 матрасных швов. Швы накладывали на купол влагалища продольно, начиная от максимально дистальной точки диссекции передней стенки влагалища от пузырно-маточной складки до верхушки самого купола, при этом использовали монокриловые нити со сроком рассасывания от 60 до 90 дней.

Далее, на втором этапе, осуществляли латеральную фиксацию всей конструкции с использованием сетчатого импланта, который выкраивали из монофиламентной пропиленовой сетки. Его общая длина составляла 30 см (по 12,5 см рукава импланта и 5 см - длина центрального участка), общая ширина составляла 7 см (по 2 см - ширина рукавов, 5 см - ширина центрального участка - области фиксации к передней стенке купола влагалища). Вышеописанный имплант своей широкой частью фиксировался на всем протяжении к средней и нижней третям передней стенки купола влагалища 7-9 узловыми швами с применением нерассасывающихся нитей Ethibond 0. Количество швов варьировали в зависимости от площади диссекции.

Рукава импланта выводили через сформированные туннели под париетальной брюшиной передней брюшной стенки до кожи в точке на 4 см выше и на 2 см латеральнее от передней верхней подвздошной ости без дополнительной фиксации к апоневрозу. Далее выполняли перитонизация с использованием шовного материала V-loc монофиламентной монокриловой нитью.

Таким образом сокращается общая площадь поверхности купола влагалища, а также повышается степень адгезии сетчатого импланта к стенкам влагалища.

За период с 2021 года по настоящее время в ГБУЗ «Городская клиническая больница №29 им Н.Э. Баумана» ДЗМ по настоящей методике проведено лечение у более, чем 40 пациенток постменопаузального возраста с апикальным пролапсом после ранее выполненной тотальной гистерэктомии. Временной промежуток, в течение которого пациенток беспокоили жалобы, ассоциированные с выпадением купола влагалища, на момент обращение в клинику варьировал от 12 месяцев до 10 лет после операции по поводу экстирпации матки. Комплексная оценка эффективности проводилась по анкетам PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory) и PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire), а так же в соответствие с классификацией POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Плановый контрольный осмотр и анкетирование были проведены через 1, 6, 12, 18, 24, 36 месяцев после операции.

В дальнейшем разработанный способ будет иллюстрирован примерами его реализации. Клинический пример №1

Пациентка В., 67 лет обратилась с жалобами на чувство инородного тела во влагалище, дискомфорт в промежности. В анамнезе у пациентки влагалищная гистерэктомия, передняя и задняя кольпоррафия, пернеолеваторопластика в 2013 году по поводу полного выпадения матки и влагалища. Вышеописанные жалобы пациентка отмечает в течение последних 5 лет, за последний год выраженность жалоб усилилась. Во время гинекологического осмотра проведена оценка пролапса тазовых органов по системе POP-Q: Ва+6, С+7, Bp+6, при этом tvl (total vaginal length - общая длина влагалища)=12 см (более 10 см). После предоставления информированного добровольного согласия пациентка была прооперирована по описанной методике. Продолжительность операции составила 100 минут, кровопотеря составила 20 мл. Пациентка активизирована спустя 8 часов после операции и выписана на вторые сутки. Интраоперационные осложнения отсутствовали, ранний послеоперационный период протекал без особенностей. При осмотре через 1,6, 12, 18, 24 месяца проявлений ПТО и связанных с ним жалоб не выявлено.

Клинический пример №2

Пациентка Е., 61 года обратилась с жалобами на чувство инородного тела во влагалище, дискомфорт в промежности. В анамнезе у пациентки влагалищная гистерэктомия, передняя и задняя кольпоррафия, пернео-, леваторопластика в 2019 году по поводу неполного выпадения матки и влагалища. Вышеописанные жалобы пациентка отмечает в течение последних 2 лет. Во время гинекологического осмотра проведена оценка пролапса тазовых органов по системе POP-Q: Ва+3, С+5, Bp -3, при этом tvl (total vaginal length - общая длина влагалища) = 11 см (более 10 см). После предоставления информированного добровольного согласия пациентка была прооперирована по описанной методике. Продолжительность операции составила 90 минут, кровопотеря составила 15 мл. Пациентка активизирована спустя 8 часов после операции и выписана на третьи сутки. Интраоперационные осложнения отсутствовали, ранний послеоперационный период протекал без особенностей. При осмотре через 1, 6, 12 месяцев проявлений ПТО и связанных с ним жалоб не выявлено.

Клинический пример №3

Пациентка Т., 77 лет обратилась с жалобами на чувство инородного тела во влагалище, дискомфорт в промежности. В анамнезе у пациентки влагалищная гистерэктомия, передняя и задняя кольпоррафия, пернеолеваторопластика в 2015 году по поводу неполного выпадения матки и влагалища. Вышеописанные жалобы пациентка отмечает в течение 5 лет, за последний год жалобы усилились. Во время гинекологического осмотра проведена оценка пролапса тазовых органов по системе POP-Q: Ва+6, С+6, Bp+3, при этом tvl (total vaginal length - общая длина влагалища) = 14 см (более 10 см). После предоставления информированного добровольного согласия пациентка была прооперирована по описанной методике. Продолжительность операции составила 120 минут, кровопотеря составила 30 мл. Пациентка активизирована спустя 8 часов после операции и выписана на третьи сутки. Интраоперационные осложнения отсутствовали, ранний послеоперационный период протекал без особенностей. При осмотре через 1, 6, 12 месяцев проявлений ПТО и связанных с ним жалоб не выявлено

Изобретение относится к области медицины, а именно к оперативной гинекологии. Первоначально укорачивают длину купола влагалища путем наложения 5-6 матрасных швов. При этом швы накладывают на купол влагалища продольно, начиная от дистальной точки диссекции передней стенки влагалища от пузырчато-маточной складки до верхушки купола влагалища. Затем осуществляют латеральную фиксацию купола влагалища с использованием сетчатого импланта, выкроенного из монофиламентной пропиленовой сетки, имплант своей широкой частью фиксируют на всем протяжении к средней и нижней третям передней стенки купола влагалища 7-9 узловыми швами с применением нерассасывающихся нитей. Рукава импланта выводят через туннели, сформированные под париетальной брюшиной передней брюшной стенки до кожи. При этом точки вывода рукавов располагают на 4 см выше и на 2 см латеральнее от передней верхней подвздошной ости без фиксации к апоневрозу, затем выполняют перитонизацию. Способ позволяет сократить общую площадь поверхности купола влагалища, а также повысить степень адгезии сетчатого импланта к стенкам влагалища 3 з.п. ф-лы, 3 пр.

1. Способ эндоскопического лечения рецидивирующих форм пролапса гениталей у женщин с длиной влагалища более 10 см менопаузального возраста, перенесших тотальную гистерэктомию, характеризующийся тем, что первоначально укорачивают длину купола влагалища путем наложения 5-6 матрасных швов, при этом швы накладывают на купол влагалища продольно, начиная от дистальной точки диссекции передней стенки влагалища от пузырчато-маточной складки до верхушки купола влагалища, затем осуществляют латеральную фиксацию купола влагалища с использованием сетчатого импланта, выкроенного из монофиламентной пропиленовой сетки, имплант своей широкой частью фиксируют на всем протяжении к средней и нижней третям передней стенки купола влагалища 7-9 узловыми швами с применением нерассасывающихся нитей, рукава импланта выводят через туннели, сформированные под париетальной брюшиной передней брюшной стенки до кожи, при этом точки вывода рукавов располагают на 4 см выше и на 2 см латеральнее от передней верхней подвздошной ости без фиксации к апоневрозу, затем выполняют перитонизацию.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при наложении швов используют монокриловые нити со сроком рассасывания от 60 до 90 дней.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что используют сетчатый имплантат, общая длина которого составляет 30 см, причем длина рукавов его составляет 12,5 см и длина центрального участка 5 см, общая ширина составляет 7 см, при этом по 2 см - ширина рукавов, 5 см - ширина центрального участка - области фиксации к передней стенке купола влагалища.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что перитонизацию выполняют с использованием шовного материала V-loc монофиламентной монокриловой нити.