Способ интраоперационной прецизионной блокады нервов паховой области Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 A61B17/34 A61B1/313 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и анестезиологии и может быть применено при интраоперационной прецизионной блокаде нервов паховой области.

Известен способ блокады подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов (IIN-блок), применяемые для снижения интенсивности боли после операций на передней брюшной стенке. Для выполнения этих блокад больным, которые находятся в положении лежа на спине, манипуляции выполняются под контролем УЗИ с использованием линейного датчика 13-6 МГц. Датчик УЗИ размещают между передней верхней подвздошной остью и пупком. При этом визуализируются три слоя мышц брюшной стенки, а эхоконтрастную иглу направляют на внутреннюю косую и поперечную мышцу живота, после чего вводят раствор анестетика. При выполнении IIN блокад нервные пучки не визуализируются, правильность размещения иглы и нагнетания анестетика контролируется по локализации гидродиссекции - расслоения мышц и фасций раствором анестетика (1-Faiz SHR, Nader ND, Niknejadi S, Davari-Farid S, Hobika GG, Rahimzadeh PA. Clinical trial comparing ultrasound-guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve block to transversus abdominis plane block for analgesia following open inguinal hernia repair. J Pain Res. 2019, 4;12:201-207. doi: 10.2147/JPR.S179506). Данный способ принят за аналог.

Известен способ лапароскопической поясничной блокады, в ходе выполнения которого, осуществляют лапароскопическое обнажение большой поясничной мышцы, после чего производят горизонтальный разрез внутрибрюшинной фасции большой поясничной мышцы, чем обеспечивается надлежащий доступ для введения катетера. В качестве катетера авторы используют мочеточниковый катетер Teleflex, который через перфоративное отверстие проводят в краниальном направлении между передней поверхностью поясничной мышцы и одноименной фасцией, с последующей гидравлической препаровкой тканей 2 мл физиологического раствора. Затем катетер осторожно продвигают далее в краниальном направлении насколько это возможно внутри фасциальной плоскости, после чего осуществляют введение 20 мл бупивакаина (2,5 мг/сут). После введение анестетика, катетер удаляют (2-Tammam TF, Salama AF. Laparoscopic-guided psoas blockade as a novel analgesic method during inguinal herniorrhaphy: a clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2017;61(2):232-240. doi: 10.1111/aas.12842). Данный способ принят за прототип.

Известный способ сопряжен с рядом существенных рисков осложнений, а именно: гидравлическая и газовая препаровка поясничной фасции приводит к травматическому обнажению нервных пучков, которые в дальнейшем соприкасаются с сетчатым имплантом, что является недопустимым действием в хирургии грыж, поскольку приводит к хронизации болевого синдрома в отдаленном послеоперационном периоде. Неконтролируемое продвижение катетера в краниальном направлении может привести к подведению последнего в так называемую в зону «треугольника смерти», что чревато непреднамеренной травматизацией подвздошной артерии и вены. Кроме того, описанный способ не предполагает визуализации нервов, осуществляющих иннервацию паховой области, что может привести к неконтролируемой анестезии других нервных пучков. Указанный способ удлиняет время оперативного вмешательства. Параметр боли по Ваш после операции составил 4, на первый день после операции- 3, на второй -2, на третий - 2. Цель- повышение эффективности способа за счет снижения травматичности.

Технический результат достигается тем, что под лапараскопическим контролем рассекают брюшину на 3-4 см выше грыжевых отверстий и на 2-3 см выше верхней ости подвздошной кости и заканчивают разрез на уровне медиальной пупочной складки, после вхождения в предбрюшинное пространство выделяют грыжевой мешок; далее определяют границы треугольника боли; затем 5 - мм троакаром со стороны оперируемой области к центральной части зоны треугольника боли проводят иглу диаметром 20 G, длинной 15 см; под контролем лапароскопа под углом 30-40 градусов осуществляют прецизионный вкол иглы в люмбарную фасцию в промежуток между латеральным кожным нервом бедра, ветвями бедренно-полового нерва и подвздошно-паховым нервом; однократно вводят анестетик ропивакаина 7,5% в объеме 10-12 мл, при этом под контролем лапароскопа осуществляют визуализацию распространения анестетика по ходу указанных нервных стволов.

Способ реализуется следующим образом.

Из анамнеза известно, что пациенты осуществляли погрузку тяжелых предметов, почувствовали тянущую боль в нижних отделах живота, преимущественно в паховой области слева или справа. Болевой синдром продлился несколько суток, затем перешел в тянущий дискомфорт, за медицинской помощью больные не обращались. При повторной, уже незначительной нагрузке больные отмечают возобновление болевого синдрома в левой или правой паховой области с появлением выпячивания. С течением времени выпячивание увеличилось в размерах. Пациенты осмотрены хирургом поликлиники, выявлена паховая грыжа, рекомендовано плановое лечение в условиях хирургического стационара. На догоспитальном этапе выполнены инструментальные и лабораторные методы обследования: ЭКГ, рентген органов грудной клетки, эндоскопическое исследование, лабораторные методы, оценивают данные объективного исследования и Status localis. Предоперационный диагноз: Лево- /правосторонняя паховая грыжа.

Пациенты консультированы сосудистым хирургом. Выполнено дополнительное обследование. УЗДГ сосудов нижних конечностей: Артериальный кровоток не изменен. Ультразвуковых признаков гемодинамически значимых нарушений проходимости глубоких и подкожных вен на момент исследования не обнаружено. Варикозная трансформация притоков обеих БПВ.

За сутки до планируемой операции пациенты осмотрены терапевтом, анестезиологом, противопоказаний к операции не выявлено. Степень риска тромбоэмболических осложнений в соответствии со шкалой риска ВТЭО по Caprini+ACCP- 4 балла (умеренный).

В плановом порядке, выполнена подготовка операционного поля, профилактика ВТЭО: эластичное бинтование нижних конечностей с утра, не вставая с постели, 2500 ME дальтепарина натрия за 2 часа до операции подкожно. Антибиотикопрофилактика: Цефтриаксон 1 грамм внутримышечно за 30 минут до операции.

На операционном столе пациенты находятся в положении лежа на спине с приведенной верхней конечностью с противоположной стороны от грыжевого дефекта. Под эндотрахиальным наркозом проводят четырехкратную обработку операционного поля антисептиком осуществляется доступ в брюшную полость. Далее производят рассечение брюшины на 3-4 см выше грыжевых отверстий и на 2-3 см выше верхней ости подвздошной кости и заканчивают на уровне медиальной пупочной складки, после вхождения в предбрюшиннное пространство производят диссекцию медиального отдела Ретциево пространство, латерального отдела пространство Богроса и центральной зоны, выделение грыжевого мешка, затем определяют границы треугольника боли - сверху подвздошно-лонный тракт, медиально - яичковые сосуды, снизу - медиальный край поясничной мышцы, ниже подвздошно-лонного тракта осуществляют изменение положения световода на 105-110 градусов, с последующей визуализацией нервов, а именно латерального кожного нерва бедра, медиальнее визуализируют бедренную и половую ветви бедренно-полового нерва, под подвздошно-лонным трактом визуализируют подвздошно-паховый нерв. 5 - мм троакаром со стороны оперируемой области к центральной части зоны треугольника боли проводят иглу диаметром 20 G, длинной 15 см под контролем лапароскопа под углом 30-40 градусов осуществляют прецизионный вкол в люмбарную фасцию в промежуток между тремя указанными нервными стволами, с последующим однократным введением анестетика ропивакаина 7,5% в объеме 10-12 мл. При этом под контролем лапароскопа осуществляют визуализацию распространения анестетика по ходу указанных нервных стволов. При этом, диаметр иглы исключает грубое повреждения фасции, а, следовательно, и обнажение нервных пучков. Прецизионная блокада интересующих нервов исключает риски развития функциональной нейропатии других нервов. При этом, видео-ассистенция позволяет осуществить контроль распространения анестетика вдоль латерального кожного нерва. Через 10 - мм порт в брюшную полость введен и расправлен ранее подготовленный сетчатый полипропеленовый эндопротез 15x10 см. Эндопротез фиксирован к надкостнице лобковой кости, прямой мышце, поперечной и внутренней косой мышцам отдельными узловыми швами, а брюшина над эндопротезом ушита непрерывным швом нитью «Полиэстер 3-0».

Оценку динамики болевого синдрома осуществляли посредством числовой оценки по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Параметр боли (ВАШ) после операции составил 3.0 [2,2; 5] баллов. Параметр боли (ВАШ) в первый день составил 2 (2,3; 1] балла (р=0,001), параметр боли (ВАШ) на второй день после операции составил 2 [0; 3; 3] балла (р=0,001), параметр боли (ВАШ) на третий день после операции составил 1 [0; 1; 0] балла (р=0,001) или 0.

Способ подтверждается следующими примерами

Пример 1. Пациент О., 48 лет, будучи дома и осуществляя погрузку тяжелых предметов, почувствовал тянущую боль в нижних отделах живота, преимущественно в паховой области слева. Болевой синдром продлился около суток, затем перешел в тянущий дискомфорт, за медицинской помощью не обращался. Спустя 5 дней при повторной, уже незначительной нагрузке отметил повторный болевой синдром в левой паховой области с появлением выпячивания. С течением времени выпячивание увеличилось в размерах, пациент осмотрен хирургом поликлиники, выявлена паховая грыжа слева, рекомендовано плановое лечение в условиях хирургического стационара. На догоспитальном этапе выполнены инструментальные и лабораторные методы обследования.

Инструментальные методы обследования

ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 72 уд в мин. Отклонение ЭОС влево.

Рентген органов грудной клетки: легкие и сердце в норме.

ФГДС: признаки недостаточности кардии, хронической атрофической гастропатии EGA I из III (по Kimura-Takemoto). Дуоденопатия (косвенные признаки патологии панкреато-билиарной системы).

Лабораторные методы обследования

Клинический анализ крови: Эритроциты - 4,55х16¹²/л, лейкоциты - 5,09x10⁹ л, Hb -138,8 г/л, тромбоциты - 232x10⁹ л, гематокрит - 38,7%, СОЭ - 6 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,3 ммоль/л, общий билирубин - 7,13 мкмоль/л, АЛТ - 21,28 ед/л, ACT - 16,79 ед/л, общий белок - 74 г/л, альбумин - 39 г/л, креатинин - 92,42 мкмоль/л, мочевина - 3,7 ммоль/л, К+ 4,7 ммоль/л, Na+140 ммоль/л, Cl- 106 ммоль/л. Коагулограмма: АЧТВ - 24,2 сек., ПТ - 15,4 сек, Фибриноген - 3,48 г/л. ВИЧ, РМП на сифилис, HbsAg, HCV - отрицательные. Группа крови: Оав (I) первая, Резус-фактор: положительный.

Данные объективного исследования

Рост 186 см. Вес при поступлении 85 кг.(ИМТ - 24.6).

Общее состояние удовлетворительное. Нормотермия. Сознание ясное, положение активное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. На обеих голенях венозная сетка и варикозно расширенные единичные подкожные вены, отеков и трофических нарушений нет. Язык влажный, чистый. Доступные осмотру и пальпации периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы. Над легкими перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет.ЧДД - 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 130/80 мм. рт. ст. Пульс - 79 ударов в 1 минуту, ритмичный, не напряжен. Живот не вздут, правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. На обеих голенях выявлены варикозно-расширенные вены. Стул физиологической окраски, оформленный. Мочеиспускание не нарушено, моча желтого цвета. Психоневрологический статус без особенностей. Status localis: в левой паховой области, в проекции медиальной ямки, определяется грыжевое выпячивание 3x4x3 см, мягко-эластичной консистенции, свободно вправляющаяся в брюшную полость. Кашлевой толчок положительный.

Предоперационный диагноз: Левосторонняя паховая грыжа.

Пациент консультирован сосудистым хирургом. Выполнено дополнительное обследование. УЗДГ сосудов нижних конечностей: Артериальный кровоток не изменен. Ультразвуковых признаков гемодинамически значимых нарушений проходимости глубоких и подкожных вен на момент исследования не обнаружено. Варикозная трансформация притоков обеих БПВ.

За сутки до планируемой операции осмотрен терапевтом, анестезиологом, противопоказаний к операции не выявлено. Степень риска тромбоэмболических осложнений в соответствии со шкалой риска ВТЭО по Caprini+ACCP - 4 балла (умеренный).

В плановом порядке, выполнена подготовка операционного поля, профилактика ВТЭО: эластичное бинтование нижних конечностей с утра, не вставая с постели, 2500 ME дальтепарина натрия за 2 часа до операции подкожно. Антибиотикопрофилактика: Цефтриаксон 1 грамм внутримышечно за 30 минут до операции.

Пациент уложен на операционной стол. Под общей анестезией, после соответствующей обработки операционного поля (йодопироном четырехкратно), создают карбоксиперитонеум 12- мм рт. ст., затем после доступа в брюшную полость, производят рассечение брюшины на 3- см выше грыжевых отверстий и на 2 см выше верхней ости подвздошной кости и заканчивают на уровне медиальной пупочной складки. После вхождения в предбрюшиннное пространство производят диссекцию медиального отдела (Ретциево пространство), латерального отдела (пространство Богроса) и центральной зоны, выделение грыжевого мешка, затем определяют границы треугольника боли -сверху подвздошно-лонный тракт, медиально - яичковые сосуды, снизу - медиальный край поясничной мышцы, ниже подвздошно-лонного тракта осуществляют изменение положения световода на 105 градусов, с последующей визуализацией нервов, а именно латерального кожного нерва бедра, медиальнее визуализируют бедренную и половую ветви бедренно-полового нерва, под подвздошно-лонным трактом визуализируют подвздошно-паховый нерв. Визуально определяется грыжевой дефект в проекции латеральной паховой ямки размерами 4x3x3 см. 5 мм троакаром со стороны оперируемой области к центральной части зоны треугольника боли проводят иглу диаметром 20 G, длинной 15 см под контролем лапароскопа под углом 30 градусов осуществляют прецизионный вкол в люмбарную фасцию в промежуток между тремя указанными нервными стволами, с последующим однократным введением анестетика - ропивакаин 7,5% в объеме 10 мл. При этом под контролем лапароскопа осуществляют визуализацию распространения анестетика по ходу указанных нервных стволов. Через 10 мм порт в брюшную полость введен и расправлен ранее подготовленный сетчатый полипропиленовый эндопротез 15x10 см. Эндопротез фиксирован к надкостнице лобковой кости, косой и прямой мышцам живота отдельными узловыми швами, а брюшина над эндопротезом ушита непрерывным швом нитью «Полиэстер 3-0». Излишки шовного материала и игла извлечены из брюшной полости. Контроль гемостаза сухо и инородных тел нет. При контрольной ревизии органов брюшной полости повреждений внутренних органов не выявлено. Деинсуффляция, троакары извлечены. Послойный шов ран. Швы на кожу. Асептическая повязка на раны.

Кровопотеря: незначительная. Макропрепарат: нет.

По истечению 2-х часов пребывания пациента в отделении интенсивной терапии, последний переведен в отделение. Произведена активизация пациента. Выдан лист-опросник боли. Уровень боли в ранний послеоперационный период по ВАШ -3 балла

Первые сутки после операции.

Жалоб пациент не предъявляет. По шкале ВАШ - 2 балла. При осмотре: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы розовые, чистые. Температура тела нормальная. Доступные осмотру и пальпации периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышцы, кости и суставы без деформаций и видимых патологических изменений. Движения в суставах конечностей в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс - 63 удара в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания равномерно. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивания по поясничным областям безболезненные с обеих сторон. Газы отходят, стула после операции не было. Мочеиспускание свободное и безболезненное, моча светлая. Психоневрологический статус без особенностей. Перевязка: повязки сухие; операционные раны не гиперемированы, отека и отделяемого из ран нет, швы кожи состоятельные. При контрольном УЗИ области оперативного вмешательства жидкостных образований не выявлено, кровоток в сосудах семенного канатика сохранен. Выполнены туалет ран и смена повязок.

Вторые сутки после операции.

К вечеру, после активного времяпровождения (прогулки на улице в течение нескольких часов), пациент отметил незначительный тянущий дискомфорт в проекции операции при движении, который самостоятельно купировался в покое. По шкале ВАШ -1 балл. При этом в введении дополнительных анальгетиков не нуждался. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Температура тела за сутки норма. Грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс - 69 ударов в минуту, ритмичный. АД 124/84 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в области оперативного вмешательства и в параумбиликальной области. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивания по поясничным областям безболезненные с обеих сторон. Утром был оформленный стул. Мочеиспускание свободное и безболезненное, моча светлая. Психоневрологический статус без особенностей. Перевязка: повязки сухие; операционные раны не гиперемированы, отека и отделяемого из ран нет, швы кожи состоятельные. При контрольном УЗИ области оперативного вмешательства жидкостных образований не выявлено. Выполнены туалет ран и смена повязок.

Третьи сутки после операции.

Жалоб нет. Болевой синдром отсутствовал как в покое, так и при движении. По шкале ВАШ-0 баллов. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Температура тела на утро норма. Грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс - 71 удар в минуту, ритмичный. АД 120/79 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в области операционных ран. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивания по поясничным областям безболезненные с обеих сторон. Утром был оформленный стул. Мочеиспускание свободное и безболезненное, моча светлая. Психоневрологический статус без особенностей. Перевязка: повязки сухие; операционные раны не гиперемированы, отека и отделяемого из ран нет, швы кожи состоятельные. Выполнены туалет ран и смена повязок. При контрольном УЗИ области оперативного вмешательства жидкостных образований не выявлено. Пациент выписан на дальнейшее амбулаторное лечение со швами.

С пациентом поддерживают связь по телефону: болевого синдрома не было, дискомфорта в проекции операции не отмечал. Швы сняты хирургом поликлиники на 7 сутки после операции, раны зажили первичным натяжением.

Пример №2._Пациент К., 31 года, около года назад после становой тяги в тренажерном зале отметил тянущие боли в правой паховой области, иррадиирущие в правое яичко. Данное явление расценил как чрезмерное растяжение мышечного волокна, за медицинской помощью не обращался. После купирования болевых ощущений вернулся к тренировкам, после которых отмечал незначительный дискомфорт в проекции правой мошонки. С течением времени отметил появление грыжевого выпячивания, спускающегося в мошонку, обратился к хирургу по месту жительства. Обследован.

Инструментальные методы обследования.

ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 79 уд в мин. Нормальное положение ЭОС.

Рентген органов грудной клетки: легкие и сердце в норме.

ФГДС: признаки недостаточности кардии, поверхностной гастропатии антрального отдела желудка.

Лабораторные методы обследования.

Клинический анализ крови: Эритроциты - 4,1х16¹²/л, лейкоциты - 7,0x10⁹/л, Hb -147 г/л, тромбоциты - 239х10⁹/л, гематокрит - 37,6%, СОЭ - 8 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза - 5,1 ммоль/л, общий билирубин - 6,2 мкмоль/л, АЛТ - 17,4 ед/л, ACT - 12,6 ед/л, общий белок - 68 г/л, альбумин - 34 г/л, креатинин - 101 мкмоль/л, мочевина - 3,4 ммоль/л, К+ 4,9 моль/л, Na+ 144 ммоль/л, Cl - 108 ммоль/л. Коагулограмма: АЧТВ - 23,2 сек., ПТ - 14,43 сек, Фибриноген - 3,6 г/л. ВИЧ, РМП на сифилис, HbsAg, HCV - отрицательные. Группа крови: Оав (I) первая, Резус-фактор: отрицательный.

Данные объективного исследования

Рост 178 см. Вес при поступлении 79 кг. (ИМТ - 24.9).

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Правильного телосложения, избыточного питания. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Доступные пальпации регионарные лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка нормостенической формы, всеми отделами участвует в акте дыхания. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 86 в 1 мин., АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Послеоперационный рубец правой подвздошной области бледно-серого цвета (состояние после традиционной аппендэктомии от 2002 года). Поясничная область без особенностей, поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Другие органы и системы не изменены. Стул, мочеиспускание не нарушены. Периферических отеков нет.Status localis: в правой паховой области определяется грыжевое выпячивание 5x4,5x4 см, мягко-эластичной консистенции, спускающееся в мошонку, самостоятельно не вправляющееся в брюшную полость, при пальпации наружное паховое кольцо расширено до 4 см, грыжевое содержимое свободно вправляется в брюшную полость ручным пособием. Кашлевой толчок положительный.

Предоперационный диагноз: Правосторонняя паховая грыжа.

За сутки до планируемой операции осмотрен терапевтом, анестезиологом, противопоказаний к операции не выявлено.

Степень риска тромбоэмболических осложнений в соответствии со шкалой риска ВТЭО по Caprini+ACCP - 2 балла (низкий).

В плановом порядке, выполнена подготовка операционного поля, профилактика ВТЭО: эластичное бинтование нижних конечностей с утра, не вставая с постели. Антибиотикопрофилактика: Цефтриаксон 1 грамм внутримышечно за 30 минут до операции.

Пациент уложен на операционной стол. Под общей анестезией, после обработки операционного поля (йодопироном четырехкратно), наложен карбоксиперитонеум 11 мм рт. ст., затем после доступа в брюшную полость, производят рассечение брюшины на 4 см выше грыжевых отверстий и на 3 см выше верхней ости подвздошной кости и заканчивают на уровне медиальной пупочной складки. После вхождения в предбрюшиннное пространство производят диссекцию медиального отдела (Ретциево пространство), латерального отдела (пространство Богроса) и центральной зоны, выделение грыжевого мешка, затем определяют границы треугольника боли - сверху подвздошно-лонный тракт, медиально - яичковые сосуды, снизу - медиальный край поясничной мышцы, ниже подвздошно-лонного тракта осуществляют изменение положения световода на 110 градусов, с последующей визуализацией нервов, а именно латерального кожного нерва бедра, медиальнее визуализируют бедренную и половую ветви бедренно-полового нерва, под подвздошно-лонным трактом визуализируют подвздошно-паховый нерв. Визуально определяеют грыжевой дефект в проекции латеральной паховой ямки размерами 5x4,5x4 см. 5 - мм троакаром со стороны оперируемой области к центральной части зоны треугольника боли проводят иглу диаметром 20 G, длинной 15 см под контролем лапароскопа под углом 40 градусов осуществляют прецизионный вкол в люмбарную фасцию в промежуток между тремя указанными нервными стволами, с последующим однократным введением анестетика -ропивакаин 7,5% в объеме 12 мл. При этом под контролем лапароскопа осуществляют визуализацию распространения анестетика по ходу указанных нервных стволов.

Через 10 - мм порт в брюшную полость вводят и расправляют ранее подготовленный сетчатый полипропеленовый эндопротез 15x10 см. Эндопротез фиксирован к надкостнице лобковой кости, прямой мышце, поперечной и внутренней косой мышцам, отдельными узловыми швами, а брюшина над эндопротезом ушита непрерывным швом нитью «Полиэстер 3-0».

Излишки шовного материала и игла извлечены из брюшной полости. Контроль гемостаза - сухо и инородных тел нет. При контрольной ревизии органов брюшной полости повреждений внутренних органов не выявлено. Деинсуффляция, троакары извлечены. Послойный шов ран. Швы на кожу. Асептическая повязка на раны. Кровопотеря незначительная. Макропрепарат: нет.

Уровень боли по шкале ВАШ- 3- после операции

По истечению 2-х часов пребывания пациента в отделении интенсивной терапии, последний переведен в отделение. Произведена активизация пациента. Первые сутки после операции.

Жалобы на незначительный тянущий дискомфорт по ходу правого семенного канатика. По шкале ВАШ болевой синдром - 3 балла. От введения дополнительных анальгетиков воздержался. При осмотре: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы розовые, чистые. Температура тела 37.2°С в вечернее время. Доступные осмотру и пальпации периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс - 72 удара в минуту, ритмичный. АД 127/83 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания равномерно всеми областями. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в проекции оперативного вмешательства. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивания по поясничным областям безболезненные с обеих сторон. Газы отходят, стула после операции не было. Мочеиспускание свободное и безболезненное, моча светлая. Психоневрологический статус без особенностей. Перевязка: повязки сухие; операционные раны не гиперемированы, отека и отделяемого из ран нет, швы кожи состоятельные. При контрольном УЗИ области оперативного вмешательства жидкостных образований не выявлено, кровоток в сосудах семенного канатика сохранен. Выполнены туалет ран и смена повязок.

Вторые сутки после операции.

Пациент отмечает улучшение в виде снижение болевого синдрома. По шкале ВАШ - 1 балл. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Температура тела за сутки норма. Грудная клетка правильной формы, обе половины одновременно участвуют в дыхании. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс - 73 ударов в минуту, ритмичный. АД 128/80 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в правой паховой области. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивания по поясничным областям безболезненные с обеих сторон. Утром был оформленный стул. Мочеиспускание свободное и безболезненное, моча светлая. Психоневрологический статус без особенностей. Перевязка: повязки сухие; операционные раны не гиперемированы, отека и отделяемого из ран нет, швы кожи состоятельные. При контрольном УЗИ области оперативного вмешательства жидкостных образований не выявлено. Выполнены туалет ран и смена повязок. Третьи сутки после операции.

Жалоб нет. Болевой синдром купирован полностью. По шкале ВАШ-0 баллов. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Температура тела на утро норма. Грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс - 77 ударов в минуту, ритмичный. АД 127/82 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивания по поясничным областям безболезненные с обеих сторон. Был оформленный стул. Мочеиспускание свободное и безболезненное, моча светлая. Психоневрологический статус без особенностей. Перевязка: повязки сухие; операционные раны не гиперемированы, отека и отделяемого из ран нет, швы кожи состоятельные. Выполнены туалет ран и смена повязок. При контрольном УЗИ области оперативного вмешательства жидкостных образований не выявлено. Пациент выписан на дальнейшее амбулаторное лечение со швами.

С пациентом поддерживалась связь по телефону: болевого синдрома не было, дискомфорта в проекции операции не отмечал. Швы сняты хирургом поликлиники на 7 сутки после операции, раны зажили первичным натяжением.

Пример №3. Пациент Ю., 37 лет, грыжевое выпячивание в правой паховой области заметил спустя несколько недель после работ на садовом участке. Обратился в поликлинику по месту жительства, был консультирован хирургом. Обследован на догоспитальном этапе, противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. Направлен на лечение в условиях хирургического стационара.

Инструментальные методы обследования.

ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 76 уд в мин. Нормальное положение ЭОС.

Рентген органов грудной клетки: легкие и сердце в норме.

ФГДС: патологии не выявлено.

Лабораторные методы обследования

Клинический анализ крови: Эритроциты - 3,99х16¹²/л, лейкоциты - 6,1x10⁹ л, Hb -139 г/л, тромбоциты - 229x10⁹ л, гематокрит - 37,9%, СОЭ - 5 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,8 ммоль/л, общий билирубин - 8,4 мкмоль/л, АЛТ - 10,3 ед/л, ACT - 21,1 ед/л, общий белок - 71 г/л, альбумин - 37 г/л, креатинин - 111 мкмоль/л, мочевина - 3,53 ммоль/л, К+ 4,6 ммоль/л, Na+ 139 ммоль/л, Cl- 104 ммоль/л. Коагулограмма: АЧТВ - 27,4 сек., ПТ - 13,2 сек, Фибриноген - 2,42 г/л. ВИЧ, РМП на сифилис, HbsAg, HCV - отрицательные. Группа крови: Ав (II). Резус-фактор: отрицательный.

Данные объективного исследования.

Рост 179 см. Вес при поступлении 80 кг.(ИМТ - 25).

Общее состояние удовлетворительное. Нормотермия. Сознание ясное, положение активное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. На обеих голенях венозная сетка и варикозно расширенные единичные подкожные вены, отеков и трофических нарушений нет. Язык влажный, чистый. Доступные осмотру и пальпации периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы. Над легкими перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 120/82 мм рт. ст. Пульс - 77 ударов в минуту, ритмичный, не напряжен. Живот не вздут, правильной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Стул физиологической окраски, оформленный. Мочеиспускание не нарушено, моча желтого цвета. Психоневрологический статус без особенностей. Status localis: в правой паховой области определяется грыжевое выпячивание 2,5x2x1,5 см, мягко-эластичной консистенции, свободно вправляющаяся в брюшную полость. Кашлевой толчок положительный. При пальпации наружное паховое кольцо расширено до 2,5 см. За сутки до планируемой операции осмотрен терапевтом, анестезиологом, противопоказаний к операции не выявлено.

Предоперационный диагноз: Правосторонняя паховая грыжа.

Степень риска тромбоэмболических осложнений в соответствии со шкалой риска ВТЭО по Caprini+ACCP - 2 балла (низкий).

В плановом порядке, выполнена подготовка операционного поля, профилактика ВТЭО: эластичное бинтование нижних конечностей с утра, не вставая с постели. Антибиотикопрофилактика: Цефтриаксон 1 грамм внутримышечно за 30 минут до операции.

Пациент уложен на операционной стол.

Под общей анестезией, после обработки операционного поля (йодопироном четырехкратно), через полулунный разрез над пупком длиной 3 см осуществлен доступ к пупочному кольцу. Осуществлен доступ в брюшную полость и установлен 10 мм троакар, создан карбоксиперитонеум 11 мм рт. ст.

Производят рассечение брюшины на 3,5 см выше грыжевых отверстий и на 2,5 см выше верхней ости подвздошной кости и заканчивают на уровне медиальной пупочной складки, после вхождения в предбрюшиннное пространство производят диссекцию медиального отдела (Ретциево пространство), латерального отдела (пространство Богроса) и центральной зоны, выделение грыжевого мешка, затем определяют границы треугольника боли - сверху подвздошно-лонный тракт, медиально - яичковые сосуды, снизу - медиальный край поясничной мышцы, ниже подвздошно-лонного тракта осуществляют изменение положения световода на 107 градусов, с последующей визуализацией нервов, а именно латерального кожного нерва бедра, медиальнее визуализируют бедренную и половую ветви бедренно-полового нерва, под подвздошно-лонным трактом визуализируют подвздошно-паховый нерв, 5 - мм троакаром со стороны оперируемой области к центральной части зоны треугольника боли проводят иглу диаметром 20 G, длинной 15 см под контролем лапароскопа под углом 35 градусов осуществляют прецизионный вкол в люмбарную фасцию в промежуток между тремя указанными нервными стволами, с последующим однократным введением анестетика -ропивакаин 7,5 % в объеме 11 мл. При этом под контролем лапароскопа осуществляют визуализацию распространения анестетика по ходу указанных нервных стволов.

Через 10-мм порт в брюшную полость введен и расправлен ранее подготовленный сетчатый полипропеленовый эндопротез 15x10 см. Эндопротез фиксирован к надкостнице лобковой кости, прямой мышце, поперечной и внутренней косой мышцам, отдельными узловыми швами, а брюшина над эндопротезом ушита непрерывным швом нитью «Полиэстер 3-0».

Излишки шовного материала и игла извлечены из брюшной полости. Контроль гемостаза сухо и инородных тел нет. При контрольной ревизии органов брюшной полости повреждений внутренних органов не выявлено. Деинсуффляция, троакары извлечены. Послойный шов ран. Швы на кожу. Асептическая повязка на раны.

Кровопотеря: незначительная.

Макропрепарат: нет.

По истечению 2-х часов пребывания пациента в отделении интенсивной терапии, последний переведен в отделение. Произведена активизация пациента. Выдан лист-опросник боли. Болевых ощущений не отмечает.

Первые сутки после операции.

Пациент отмечает дискомфорт в паховой области справа при движении. По шкале ВАШ - 3 балла. При осмотре: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы розовые, чистые. Температура тела норма. Доступные осмотру и пальпации периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс - 69 удара в минуту, ритмичный. АД 125/80 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в проекции оперативного вмешательства. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивания по поясничным областям безболезненные с обеих сторон. Газы отходят, стула после операции не было. Мочеиспускание свободное и безболезненное, моча светлая. Психоневрологический статус без особенностей. Перевязка: повязки сухие; операционные раны не гиперемированы, отека и отделяемого из ран нет, швы кожи состоятельные. При контрольном УЗИ области оперативного вмешательства жидкостных образований не выявлено, кровоток в сосудах семенного канатика сохранен. Выполнены туалет ран и смена повязок.

Вторые сутки после операции.

Жалоб активно не предъявлял. По шкале ВАШ болевой синдром - 1 балл. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Температура тела за сутки норма. Грудная клетка правильной формы, обе половины одновременно участвуют в акте дыхания. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс - 71 ударов в минуту, ритмичный. АД 127/79 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания равномерно. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в правой паховой области. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивания по поясничным областям безболезненные с обеих сторон. Утром был оформленный стул. Мочеиспускание свободное и безболезненное, моча светлая. Психоневрологический статус без особенностей. Перевязка: повязки сухие; операционные раны не гиперемированы, отека и отделяемого из ран нет, швы кожи состоятельные. При контрольном УЗИ области оперативного вмешательства жидкостных образований не выявлено. Выполнены туалет ран и смена повязок. Третьи сутки после операции.

Жалоб нет. По шкале ВАШ-0 баллов. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Температура тела на утро норма. Грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс - 77 ударов в минуту, ритмичный. АД 123/82 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания равномерно. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивания по поясничным областям безболезненные с обеих сторон. Был оформленный стул. Мочеиспускание свободное и безболезненное, моча светлая. Психоневрологический статус без особенностей. Перевязка: повязки сухие; операционные раны не гиперемированы, отека и отделяемого из ран нет, швы кожи состоятельные. Выполнены туалет ран и смена повязок. При контрольном УЗИ области оперативного вмешательства жидкостных образований не выявлено. Пациент выписан на дальнейшее амбулаторное лечение со швами.

С пациентом поддерживалась связь по телефону: болевого синдрома не было, дискомфорта в проекции операции не отмечал. Швы сняты хирургом полклиники на 7 сутки после операции, раны зажили первичным натяжением.

Таким образом, применение предложенного способа в объеме однократного прецизионного блока подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов под видео контролем, позволяет снизить болевой синдром у пациентов в послеоперационном до рекомендуемых ВОЗ и IASP 2-3 баллов, сократить средний койко-день с 7 до 3 дней, уменьшить число препаратов и расходного материала, используемых при традиционном периоперационном лечении пациентов с паховыми грыжами, снизить нагрузку на врача реаниматолога-анестезиолога, исключить необходимость привлечения специалиста по ультразвуковой диагностики, что открывает возможности для решение вопроса об организации стационара одного дня в клиниках, где выполняются подобного рода оперативные вмешательства, что в конечном счете позволит значительно снизить расходы лечебного учреждения, требующихся на лечение данной группы пациентов.

Источники информации

1. Faiz SHR, Nader ND, Niknejadi S, Davari-Farid S, Hobika GG, Rahimzadeh PA. Clinical trial comparing ultrasound-guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve block to transversus abdominis plane block for analgesia following open inguinal hernia repair. J Pain Res. 2019, 4; 12:201-207. doi: 10.2147/JPR.S179506).

2. Tammam TF, Salama AF. Laparoscopic-guided psoas blockade as a novel analgesic method during inguinal herniorrhaphy: a clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2017;61(2):232-240. doi: 10.1111/aas.12842.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и анестезиологии. Под лапароскопическим контролем рассекают брюшину на 3-4 см выше грыжевых отверстий и на 2-3 см выше верхней ости подвздошной кости и заканчивают разрез на уровне медиальной пупочной складки. После вхождения в предбрюшинное пространство выделяют грыжевой мешок. Определяют границы треугольника боли. Затем 5 мм троакаром со стороны оперируемой области к центральной части зоны треугольника боли проводят иглу диаметром 20 G, длиной 15 см. Под контролем лапароскопа под углом 30-40 градусов осуществляют прецизионный вкол иглы в люмбарную фасцию в промежуток между латеральным кожным нервом бедра, ветвями бедренно-полового нерва и подвздошно-паховым нервом. Однократно вводят анестетик ропивакаина 7,5% в объеме 10-12 мл, при этом под контролем лапароскопа осуществляют визуализацию распространения анестетика по ходу указанных нервных стволов. Способ позволяет снизить болевой синдром у пациентов в послеоперационном периоде до рекомендуемых ВОЗ и IASP 2-3 баллов, сократить средний койко-день с 7 до 3 дней, уменьшить число препаратов и расходного материала, снизить нагрузку на врача реаниматолога-анестезиолога. 3 пр.

Способ интраоперационной прецизионной блокады нервов паховой области, характеризующийся тем, что под лапароскопическим контролем рассекают брюшину на 3-4 см выше грыжевых отверстий и на 2-3 см выше верхней ости подвздошной кости и заканчивают разрез на уровне медиальной пупочной складки, после вхождения в предбрюшинное пространство выделяют грыжевой мешок; далее определяют границы треугольника боли; затем 5 мм троакаром со стороны оперируемой области к центральной части зоны треугольника боли проводят иглу диаметром 20 G, длиной 15 см; под контролем лапароскопа под углом 30-40 градусов осуществляют прецизионный вкол иглы в люмбарную фасцию в промежуток между латеральным кожным нервом бедра, ветвями бедренно-полового нерва и подвздошно-паховым нервом; однократно вводят анестетик ропивакаина 7,5% в объеме 10-12 мл, при этом под контролем лапароскопа осуществляют визуализацию распространения анестетика по ходу указанных нервных стволов.