СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ ФОРМ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА Российский патент 2025 года по МПК A61B18/22 A61B17/00 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано для лечения эпителиального копчикового хода.

Уровень техники

Эпителиальный копчиковый ход - врожденное заболевание, обусловленное дефектом развития каудального конца эмбриона, при котором под кожей остается высланный эпителием ход. Такая аномалия встречается довольно часто. Взрослое население, дети и подростки более чем в 5% случаев страдают наличием эпителиального копчикового хода и его осложнениями (Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. - М., 1998). Частота эпителиального копчикового хода составляет 7,1 на 1000 населения. Среди болезней прямой кишки данное заболевание составляет 14-20%. (Врублевский В.А., Милитарев Ю.М. Проблемы проктологии. - М.,1983 г. Вып. 4 С. 6-9). Консервативные методы лечения не дают стойкого излечения, так как не устраняют причины болезни и условия ее развития. К таким методам относятся использование склерозирующих препаратов, обработка раствором азотнокислого серебра или соляной кислоты (Berger Н. US Navy med. Bull-1945. Korb J. Milit.Surg.-1951.-Vol. 108. - P. 29-34) Burns F. Arch.Surg. - 1946. - Vol. 52. - P. 33-41).

Помазкиным В.И., разработана классификация хронических свищевых форм эпителиального копчикового хода с градацией по трем степеням сложности: IA Единичный свищевой ход с минимальным воспалительным инфильтратом или его отсутствием, с наружными свищевыми отверстиями, расположенными в проекции середины межъягодичной складки или не более чем в 3 см от нес.

IБ - единичный свищевой ход с минимальным воспалительным инфильтратом или его отсутствием с наружными свищевыми отверстиями, расположенными в проекции середины межъяголичной складки или не более чем в 3 см от нее при неблагоприятных анатомических особенностях крестцово-копчиковой области.

ПА - свищевые ходы с вторичными наружными свищевыми отверстиями, располагающимися на расстоянии более чем в 3 см от середины межъягодичной складки, но не выходящими за пределы внутреннего ската ягодиц.

IIБ - свищевые ходы с вторичными наружными свищевыми отверстиями, располагающимися на расстоянии более чем в 3 см от середины межъягодичной складки, но не выходящими за пределы внутреннего ската ягодиц при наличии неблагоприятных анатомических особенностей.

III - множественные свищевые ходы с наружными отверстиями, выходящими за пределы внутренней поверхности ягодиц, при наличии выраженных рубцов и инфильтратов в окружности свищей.

В этой классификации кроме оценки непосредственной распространенности патологического процесса учитывалось и наличие неблагоприятных анатомических особенностей крестцовокопчиковой области (Помазкин В.И. Анализ результатов лечения эпителиального копчикового хода при дифференцированном выборе операции / В.И. Помазкин // Уральский медицинский журнал. - 2010. - №4. - С. 36-39).

Основным и эффективным методом лечения является хирургическое, заключающееся в иссечении эпителиального копчикового хода, которые делятся на: глухое ушивание с различными видами швов, применение кожной пластик; частичное ушивание раны (Наливкин А.И., Эктов В.Н., Хрячков А.А., Мухопадов Г.В., Хирургическое лечение эпителиального копчикового хода в стадии острого воспаления. Хирургия, 1983, №6, стр. 46-48), подшивание краев раны к ее дну в различных модификациях (Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. - М.: Медицина, 1988, С. 129), открытое ведение раны (Аллабергенов А., Коплатадзе A.M., Наземец В.М., Мартыненко А.П., Проблемы проктологии- М., 1980. Вып. 1. - С. 55-58). Способ радикального хирургического лечения эпителиально-копчикового хода, заключающийся в иссечении эпителиально-копчикового хода без ушивания раны с дальнейшим ее открытым ведением (Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. - М.: Медицина, 1988, С. 92-94; Лаврешин П.М., Никулин Д.Ю., Кораблина С.С. Диагностика и лечение эпителиального копчикового хода. Медицинский Вестник Северного Кавказа, №4, 2011, С. 100).

Недостатком этих известных видов оперативного лечения является длительный срок заживления раны и, как следствие, длительный период нетрудоспособности.

При сложных формах эпителиального копчикового хода необходимо применять методы лечения, направленные на создание условий для оптимального заживления раны и предупреждения рецидивов с исправлением анатомии крестцово-копчиковой области, что достигается использованием пластики для закрытия раневого дефекта (Помазкин В.И. Выбор операции для лечения больных с эпителиальным копчиковым ходом / В.И. Помазкин, Ю.В. Мансуров // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167. - №1. - С. 85-87). Одномоментные и двухэтапные операции, выполняемые больным с пиодермическими очагами промежности, имеющими изолированный характер поражения или сочетающимися с другими проктологическими заболеваниями, целесообразно выполнять в период минимальной активности гнойного процесса. С этой целью в период подготовки к операции, после определения состава микрофлоры, отделяемого свищей и чувствительности микробов к антибиотикам и антисептикам, производят дренирование абсцессов и целенаправленные инсталляции гнойных полостей и ходов до возможно максимального процесса стихания воспалительного процесса. Указанные мероприятия позволяют достаточно хорошо подготовить кожные покровы для использования их во время вмешательств с целью пластического прикрытия обширных раневых поверхностей после удаления пораженных тканей (Nahas S.C. Results of the surgical-treatment of non-complicated pilonidal disease / S.C.Nahas, C.W.Sobrado, S.E.Araujo // Rev. Hos. Clin. Fac. Med. Sao. Paulo. - 1997. - Vol. 52. - №6. - P. 287-290). (Mosguera D.A. Bascomis operation for pilonidal sinus / D.A. Mosguera, J.B. Quayle // J. R. Soc. Med. -1995. - V. 88, №1. - P. 45-46).

Недостатками данных аналогов оперативного лечения являются: длительный срок стационарного лечения больного, высокий риск развития гнойных осложнений и отторжение кожного лоскута.

По данным некоторых авторов, иссекая патологически измененный участок, некоторые хирурги обыкновенно делают эллипсоидный разрез. Он прост, однако имеет ряд недостатков. При очень большой оси эллипсоидного разреза иногда приходится удалять большее, чем необходимо, количество здоровой ткани. После заживления раны определяется слишком длинный рубец. При удлинении короткой оси может получиться такой дефект, что невозможно будет непосредственно наложить швы на края раны.

Вышеперечисленные методы имеют отрицательные результаты. Например, при гнойном осложнении или кровотечении, прибегают к раскрытию раны с целью ее ревизии и санации. В результате чего процесс заживления протекает более длительно и часто заканчивается образованием грубых рубцов и частыми рецидивами до 14,7-20,4% (lesalnieks I., Fiirst A., Rentsch М. Rezidivrisiko nach primarem medianem Wundverschluss bei Patienten mit Pilonidalsinus Chirurg. - 2003. - Bd. 74. - S. 461-468).

Также известен способ лечения эпителиально-копчикового хода, предложенный Duxbury и коллегами (Duxbury M.S, Finlay I.G, Butcher M, Lambert A.W. Use of a vacuum assisted closure device in pilonidal disease. J Wound Care. 2003 Oct; 12(9):355. doi: 10.12968: jowc 2003.12.9. 26538.), включающий иссечение эпителиально-копчикового хода. Спустя 48 часов после иссечения эпителиально-копчикового хода, налагают сменную дренажную повязку и проводят круглосуточную вакуум-терапию в постоянном режиме работы с отрицательным давлением 125 мм рт. ст. Смену дренажной повязки в последующем выполняют каждые 3 суток. Курс вакуум-терапии составляет 6 недель, а период полного заживления раны - 8 недель. Известен способ лечения эпителиально-копчикового хода с использованием вакуум-терапии (Farrell D., Murphy S. Negative pressure wound therapy for recurrent pilonidal disease: a review of the literature // J. Wound. Ostomy Continence Nurs. - 2011. - Vol. 38(4). - P. 373-378. - doi: 10.1097/WON.0b013e31821e5117), предусматривающий иссечение эпителиально-копчикового хода, наложение сменной дренажной повязки, проведение круглосуточной вакуум-терапии в постоянном режиме работы с отрицательным давлением 125 мм рт. ст. Смену дренажных повязок выполняют каждые 2 суток. Курс вакуум-терапии составляет от 4 до 9 недель. Вакуум-терапию прекращают после того, как рана полностью заполняется грануляциями; при этом период полного заживления раны составляет от 9 до 22 недель.

Известно использование метода пластического закрытия ромбовидных дефектов на поверхности тела при первичном закрытии ран больших размеров. Ромбовидное иссечение эпителиальных копчиковых кист и закрытие возникшего дефекта лоскутом, взятым по соседству, считается весьма эффективным. По принципам местной пластики, ромбовидное иссечение патологически измененного участка и дополнительные разрезы обеспечивает пластическое закрытие дефекта. Необходимое условие: ромб должен состоять из двух равносторонних треугольников. После тщательного гемостаза электрокоагуляцией приступают к ромбовидной пластике. Основные и определяющие компоненты ее следующие: 1) простое сближение и сшивание краев раны; 2) пластика с перемещением двух встречных треугольных лоскутов. Накладывают по периметру операционной раны двухрядные П-образные швы кетгутом: первый - вблизи дна раны, а второй - субдермально. (Воробей А.В. Ромбовидная кожная пластика в лечении абсцедирующего эпителиального копчикового хода / А.В. Воробей, В.Л. Денисенко, М.И. Римжа // Актуал. пробл. колопроктологии. - Ростов н/Д. - 2001. - С. 19-21).

Недостатком перечисленных выше способов лечения является длительный срок заживления раны, который составляет от 8 до 22 недель, а также возможность развития послеоперационных осложнений в виде расхождения краев раны и ее инфицирования.

В последнее время ведется поиск и разработка новых технологий с применением различных физических факторов, влияющих на воспалительные процессы в крестцово-копчиковой области. Особое внимание в последние годы уделяется лазеротерапии (Кузин В.В., Морозов Ю.И. Всесоюзная конференция по проктологии, 2-я: Тезисы докладов, М., 1981, с. 106-107; Яремчук А.Я. Вести хирургии, 1982, т. 122, №4, с. 64-66).

Известны способы обработки ран после иссечения эпителиального копчикового хода с помощью ультразвука, СО₂ лазера (Яремчук А.Я. Вестник хирургии 1982. - Т - 122. - №4. - С. 64-66; Скобелкин О.Л., Эфиндиев А.И. Радикальное лечение нагноившихся эпителиальных кист копчика НИИ лазерной хирургии МЗ. СССР, 1987; Нурлыев К.Г., Бабаев Х.Б., Тачмурадов Б.Н., Какабаева О.С. ТГМУ, Патент на изобретение. Способ хирургического лечения эпителиального копчикового хода. 1989; Уляшев Н.В., Пеньков А.Л. Лечение больных с эпителиальными копчиковыми ходами СО2-лазером, г. Ставрополь 1990). Недостатком данных способов является предварительное вскрытие воспалительного очага, что существенно удлиняет сроки заживления и выздоровления и способствует формированию грубых рубцов. Сроки заживления раневого дефекта могут доходить до нескольких месяцев. (Bascom J. Pilonidal sinus: experience with the Karydakis flap.Br. J. Surg.-1998. Vol. 85.-R 874-877; Berger A., FrileuxP. Sinus pilonidal. Pilonidal sinus. Ann. Chir. - 1995. - Vol. 49. - P. 889-892).

Прототипом заявляемого способа является способ малоинвазивного метода лечения пилонидальных кист (Абушкин И.А., Крочек И.В., Привалов В.А. Патент РФ №2283632 С1. от 20 сентября 2006 г. ). Способ хирургического лечения эпителиального копчикового хода, включающий лазерную обработку с очищением хода и выпариванием измененных тканей, полости карманов и свищевых ходов, согласно изобретению обработка производится путем 2-3-кратной внутритканевой лазерной термотерапии диодным лазером в непрерывном режиме с длиной волны 970 нм, мощностью 2,5 Вт при введении моноволоконного лазерного световода диаметром 0,4 мм без расширения копчикового хода через первичные отверстия или транскутанно, причем обработка проводится под контролем ультразвука продолжительностью 30-180 с.

Для проведения лазерной деструкции использовался инфракрасный диодный лазер ЛС-0,97- «ИРЭ-Полюс» с длинной волны 970 нм в непрерывном режиме. Лечение проводили под местной анестезией с визуальным и ультразвуковым контролем. Через первичные отверстия эпителиального копчикового хода или транскутанно осуществлялась пункция и эвакуация содержимого из полости кисты. После этого через существующие первичные отверстия или из дополнительных проколов вводился тонкий кварцевый световод и производилась лазерная обработка копчикового хода, полостей, карманов в щадящем режиме лазерной термотерапии. При необходимости процедура повторяется до трех раз с интервалом 10 дней.

Недостатком прототипа является неоднократное использование лазера, ведущее к многократной травматизации и инфицированию раны и удлинению сроков заживления послеоперационной раны. Это существенно удлиняет сроки выздоровления до 30 дней.

Задачей заявляемого изобретения является разработка высокоэффективного способа лечения сложных форм эпителиального копчикового хода, сокращающего сроки лечения, предупреждающего рецидивы заболевания и послеоперационные осложнения и улучшающего косметические результаты.

Раскрытие сущности изобретения

Задача решена тем, что технический результат хирургического лечения сложных форм эпителиального копчикового хода достигается за счет сочетания дренирования основного хода резиновой нитью и лазерной абляции свищевых ходов.

Заявляемый способ заключается в том, что под местной анестезией, после иссечения первичных и вторичных свищевых отверстий пуговчатым зондом проводят ревизию свищевых ходов, ложкой Фолькмана удаляют содержимое свищевых ходов с грануляциями, промывают полость раствором повидон-йода 10%, по ходу основного свища устанавливают резиновую нить, через 5 суток проводят УЗИ-контроль свищевых ходов и при сужении основного свищевого хода до 1 см и облитерации дополнительных свищевых ходов производят коагуляцию оставшегося свищевого хода лазером в непрерывном режиме длинной волны 1470 нм, мощностью 9 Вт, со скоростью 1 мм/с.

Применение резиновой нити при лечении сложного эпителиального копчикового хода, позволяет адекватно дренировать полость, что обеспечивает отток экссудата из дополнительных свищевых ходов по основному, содержащему резиновую нить, при этом дополнительные свищевые ходы облитерируются, а сформированный свищевой ход вокруг лигатуры позволяет однократно и радикально провести процедуру лазерной абляции полости без повторных вмешательств.

Для лечения эпителиального копчикового хода используют лазер длинной волны 1470 нм, переносной компактный. Лазерное излучение длинной волны 1470 нм в силу своих физических свойств обладает выраженным санирующим и коагулирующим действием на эпителиальные копчиковые ходы. При данном методе достигается хороший косметический эффект. Высокая эффективность предложенного способа лечения эпителиально-копчикового хода за счет сокращения сроков полного заживления раны и исключения возможности развития послеоперационного кровотечения позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях.

Осуществление изобретения

Предложенный нами способ внедрен в работу хирургического отделения ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина» г. Астрахани и использован при обследовании 16 пациентов. Ниже приводятся результаты апробации.

Пример 1.

Больной А., 30 лет. Госпитализирован с диагнозом сложный эпителиальный копчиковый ход II Б степени. Жалобы больного на боли умеренного характера в области копчика, зуд и периодическое серозно-гнойное отделяемое из первичных и вторичных отверстий. При осмотре в межъягодичной складке два первичных свищевых отверстие до 0,3 см, и на расстоянии 4 см от первичных отверстий, на правой и левой ягодицах имеются вторичные отверстия диаметром до 0.4 см. Болел в течение 2 лет. Больной оперирован. Под местной анестезией, после иссечения первичных и вторичных свищевых отверстий, пуговчатым зондом произведена ревизия свищевых ходов, ложкой Фолькмана удалено содержимое свищевых ходов с грануляциями, полость промыта раствором повидон-йода 10%, по ходу основного свища установлена резиновая нить. Через 5 суток проведен контроль УЗИ, свищевой ход сужен до 1 см, дополнительные свищевые ходы облитерировались. Произведена под местной анестезией коагуляция оставшегося свищевого хода лазером в непрерывном режиме длинной волны 1470 нм, мощностью 9 Вт, со скоростью 1 мм/с.

Послеоперационный период протекал без болевого синдрома. Больной выписан из отделения на 7 сутки в удовлетворительном состоянии с хорошим косметическим эффектом. Дальнейшее наблюдение происходило в амбулаторных условиях. Срок нетрудоспособности составил 7 суток. При контрольном осмотре через полгода рецидивов нет.

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано для лечения эпителиального копчикового хода. Под местной анестезией, после иссечения первичных и вторичных свищевых отверстий пуговчатым зондом проводят ревизию свищевых ходов. Ложкой Фолькмана удаляют содержимое свищевых ходов с грануляциями, промывают полость раствором повидон-йода 10%. По ходу основного свища устанавливают резиновую нить. Через 5 суток проводят УЗИ-контроль свищевых ходов и при сужении основного свищевого хода до 1 см и облитерации дополнительных свищевых ходов производят коагуляцию оставшегося свищевого хода лазером в непрерывном режиме длиной волны 1470 нм, мощностью 9 Вт, со скоростью 1 мм/с. Способ высокоэффективен, сокращает сроки лечения, предупреждает рецидивы заболевания и послеоперационные осложнения, улучшает косметические результаты за счет сочетания дренирования основного свищевого хода резиновой нитью и лазерной абляции свищевых ходов. 1 пр.

Способ хирургического лечения сложных форм эпителиального копчикового хода, включающий дренирование и лазерную абляцию эпителиального копчикового хода, отличающийся тем, что под местной анестезией, после иссечения первичных и вторичных свищевых отверстий пуговчатым зондом проводят ревизию свищевых ходов, ложкой Фолькмана удаляют содержимое свищевых ходов с грануляциями, промывают полость раствором повидон-йода 10%, по ходу основного свища устанавливают резиновую нить, через 5 суток проводят УЗИ-контроль свищевых ходов и при сужении основного свищевого хода до 1 см и облитерации дополнительных свищевых ходов производят коагуляцию оставшегося свищевого хода лазером в непрерывном режиме длинной волны 1470 нм, мощностью 9 Вт, со скоростью 1 мм/с.