Способ хирургического устранения эпителиального копчикового хода у детей Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 A61B34/20 A61B90/13 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть применимо для лечения эпителиальных копчиковых ходов у детей.

Лечение детей с эпителиальными копчиковыми ходами (ЭКХ) является сложной задачей, требующей опыта в колопроктологии и реконструктивной хирургии. Эпителиальный копчиковый ход (пилонидальный синус) представляет собой эпителиальное погружение в виде узкого канала, открывающегося на коже межъягодичной складки одним или несколькими точечными отверстиями и заканчивающегося слепо в мягких тканях, чаще всего над верхушкой копчика, содержимым которого являются волосяные луковицы, сальные железы и другие придатки кожи.

Пилонидальный синус распространенное заболевание, занимает четвертое место среди всех колопроктологических заболеваний, уступая пациентам с геморроем, парапроктитом и анальной трещиной (Попков О.В. Эпителиальный копчиковый ход. Методы хирургического лечения. (О.В. Попков. Хирургическое лечение пилонидальной болезни (обзор литературы) и соавт. // Военная медицина, Минск. – 2017. – № 1 (42). – с. 101-106.). Пик клинических проявлений приходится на молодой трудоспособный возраст 15-30 лет, у мальчиков эта патология встречается почти в три раза чаще, чем у девочек, в соотношении 3:1 (Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход // М.: Медицина, 1988. - C. 125. Tezel E., Bostanci H., Azili C., Anadol Z. A new perspective for pilonidal sinus disease and its treatment // Marmara Medical Journal. – 2009. - Vol. 22. - № 1. - Р.85–89.)

В связи с этим, лечение эпителиального копчикового хода имеет важное как экономическое, так и социальное значение. Применяемые оперативные методы далеко не всегда удовлетворяют как самих пациентов, так и хирургов. Рецидивы заболевания, осложнения и длительный период снижения работоспособности диктует необходимость разработки новых, или усовершенствованию уже имеющихся методик. Хирургический метод лечения эпителиального копчикового хода признается основным радикальным методом лечения. Целью хирургического лечения ЭКХ является: полноценное полное иссечение эпителиальных копчиковых ходов в пределах здоровых тканей, предотвращение рецидивов и сохранение межъягодичной складки с целью достижения оптимального косметического результата. Несмотря на накопленный опыт, частота рецидивов после различных типов хирургических методик достигает 10-40 % (Шелыгин, Ю. А. Справочник по колопроктологии / Ю. А. Шелыгин, Л. А. Благодарный. – М.: Литтерра, 2012. – 606 c.). Одной из возможных причин рецидива считается оставление патологически изменённого хронической воспалительной инфильтрацией участка эпителиального копчикового хода. По мнению хирургов, идеальное оперативное вмешательство должно соответствовать следующим критериям: 1) полное устранение эпителиального копчикового хода с минимальным риском рецидива болезни; 2) простота в исполнении; 3) уменьшение сроков госпитализации, быстрое восстановление трудоспособности; 4) минимально низкий риск осложнений; 5) достижение оптимального косметического результата – сохранение срединной межъягодичной складки.

Из всех имеющихся в наличии методов хирургического лечения ЭКХ нельзя выделить универсальный, который подходил бы по всем пунктам. В настоящее время существуют несколько принципиально отличающихся операций при ЭКХ: иссечение ЭКХ с открытым введением раны, с ушиванием послеоперационной раны наглухо, полуоткрытый метод и ушивание раны с латерализацией межъягодичной складки по методике Bascom-Karydakis (операция Bascom II).

1. Операция иссечения ЭКХ с открытым введением раны, заключается в иссечении пилонидальной кисты и оставлении открытой раны под асептической повязкой, которая заживает вторичным натяжением, что зачастую сопровождается образованием грубого рубца. Данный способ лечения имеет довольно узкие показания. При использовании этой методики отмечается длительный период заживления, который может достигать 2 и более месяцев, сопровождается выраженным болевым синдромом и социальной дезадаптацией и необходимостью тщательного ухода (Алекперов, Э.Э. Сравнительная оценка методов хирургического лечения острого воспаления эпителиального копчикового хода / Э.Э.Алекперов и соавт. // Колопроктология. – 2015. – № S1. – с. 14-15.). Близость анального отверстия обусловливает постоянное загрязнение области раны и высокую вероятность ее нагноения, что отрицательно сказывается на заживлении раны, формировании грануляции, рубцовой ткани и длительности периода нетрудоспособности. Согласно литературным данным, осложнения встречаются в 3-5 % случаев. (Даценко, Б.М. Оптимизация путей лечения острого нагноения эпителиального копчикового хода / Б.М.Даценко, А.Б.Даценко, Г.М.Або // Колопроктология. – 2004. – № 3. – с. 6-11.). Частота рецидивов заболевания составляет 4-11 % (Попков, О.В. Эпителиальный копчиковый ход. Методы хирургического лечения. / О.В.Попков, Хирургическое лечение пилонидальной болезни (обзор литературы) и соавт. // Военная медицина, Минск. – 2017. – № 1 (42) – с. 101-106.). Все вышесказанное делает данную методику нежелательной к применению.

2. Операция иссечения ЭКХ с ушиванием послеоперационной раны наглухо, заключается в иссечении патологических тканей с ушиванием раны наглухо. Хирурги, которые практикуют данный способ, зачастую при ушивании раны накладывают шов по Донати, так как он обеспечивает наилучшую адаптацию краев раны. Этот способ, при неосложненном течении, обеспечивает относительно короткие сроки реабилитации, которые составляют 12-14 дней, однако, чаще наблюдаются гнойные осложнения (Воробьев, Г.И. Основы колопроктологии / Г.И.Воробьев и соавт. // М.: Медицинское информационное агентство. – 2006. – с. 77-78.). Это обусловлено тем, что при иссечении пораженного участка остается U-образная рана с мобильными верхними краями и статичными участками у дна. При ушивании такого дефекта образуется базальный карман, в котором может скапливаться кровь и экссудат, что обусловливает высокий риск инфицирования. Ввиду вышесказанного данный способ имеет ограниченные показания и его нежелательно использовать у пациентов с распространенным патологическим процессом. По данным ряда авторов, частота рецидивов пилонидальной болезни при использовании ушивания послеоперационной раны наглухо может достигать 19 %. (Cubukcu, A. The role of obesity on the recurrence of pilonidal sinus disease in patients, who were treated by excision and Limberg flap transposition / A.Cubukcu et al. // International journal of colorectal disease. – 2000. – № 15 (3) – p. 173-175). Некоторые хирурги в своей практике используют дренирование раны с целью снижения частоты осложнений, однако по согласно мета-анализу Milone M. статистически значимых его преимуществ не найдено (Milone, M. et al. The role of drainage after excision and primary closure of pilonidal sinus: a meta-analysis / M.Milone et al. // Techniques in coloproctology. – 2013. – № 17 (6) – p. 625-630). Данный метод более предпочтителен для пациента, так как в отличие от открытого ведения раны, обеспечивает меньшую продолжительность болезненных ощущений, более короткий период нетрудоспособности и сокращает время реабилитации. Также после глухого ушивания раны не образуются грубые рубцы, которые ограничивают движения и имеют явно негативный косметический аспект. Наряду с инфицированием раневой полости, у ряда больных при закрытии раны возникает натяжение тканей с нарушением их кровоснабжения, что приводит к прорезыванию швов, вторичному инфицированию и необходимости дальнейшего ведения раны открытым способом. Описанные осложнения приводят к повторным операциям, что увеличивает сроки госпитализации и временной нетрудоспособности, ухудшает косметические результаты и качество жизни.

3. Иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны к дну (полуоткрытый метод). Данная методика была впервые использована хирургом McFee W. в 1942 году. Автор предложил подшивать края раны к тораколюмбальной фасции узловыми швами. Лигатуры не только стягивают края, тем самым, создавая благоприятные условия для заживления первичным натяжением, но и обеспечивают хороший гемостаз и дренирование. (Дульцев, Ю.В. Эпителиальный копчиковый ход./ Ю.В.Дульцев, В.Л.Ривкин // Медицина, М., 1988 – 127 с. Показания к применению данной хирургической техники такие же, как при открытом ведении раны и ушивании ее наглухо. За время существования данной операции были предложены различные способы наложения швов (обычные узловые швы, швы в шахматном порядке, П-образные швы и т.д.). После данного хирургического вмешательства пациенты, в среднем, восстанавливали трудоспособность через 33 дня, а полное заживление раны происходило через 38,8 суток. (Богданов, В.Л. Обоснование тактики хирургического лечения, нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса (клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования): дис. … канд.мед.наук: 14.01.17 / В.Л.Богданов, Ставроп. гос. мед. акад., Ставрополь, 2011. – 131 с. Осложнение в виде нагноения при данном методе лечения встречается в 9,8-13,3 %, а рецидивы – в 1,7 % случаев. (Дульцев, Ю.В. Эпителиальный копчиковый ход. / Ю.В.Дульцев, В.Л.Ривкин // Медицина, М., 1988 – 127 с.). Нередко встречаются интраоперационные ошибки хирургов, из-за которых у пациентов увеличиваются сроки реабилитации (слишком сильное затягивание лигатур, ведущее к краевому некрозу участков кожи с последующим прорезыванием швов) и появляются болезненные ощущения в послеоперационном периоде (захват в шов не только тораколюмбальной фасции, но и надкостницы), в результате которого сроки реабилитации могут увеличиться до 8-12 недель с образованием грубого, широкого рубца. (Гобеджишвили, В.К. Варианты закрытия раны после иссечения эпителиального копчикового хода / В.К.Гобеджишвили, П.М.Лаврешин, А.В.Муравьев // Сб.Проблемы колопроктологии. – 2000. – т. 17. – с. 59-60.).

4. Операция Cleft Lift (операция Bascom-Karydakis, операция Bascom II). Karydakis G. в 1973 году впервые опубликовал свое исследование, где описал технически простую и эффективную операцию, которую применял для лечения пилонидальной болезни. После ее применения у пациентов отмечалось уменьшение глубины межъягодичной складки и происходила латерализация раны, что, по мнению авторов, благоприятно влияет на дальнейшее течение заболевания (количество рецидивов составило около 1 %). (Karydakis, G.E. Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process / G.E.Karydakis // ANZ Journal of Surgery. – 1992 – № 62 (5). – p. 385-389). Bascom J. является автором общепринятой в зарубежной литературе фолликулярно-ретенционной теории возникновения пилонидальной болезни и сторонником трихогенно-помпового генеза образования вторичных ходов. (Bascom, J. Pilonidal disease: origin from follicles of hairs and results of follicle removal as treatment / J.Bascom // Surgery. – 1980. – № 87 (5). – p. 567-572). Bascom предложил свой метод оперативного вмешательства, который был назван «cleft lift» (от англ. Cleft – расщелина, Lift – поднимать) и представлял собой усовершенствованную технику, предложенную Karydakis G.. (Bascom, J. Failed pilonidal surgery: new paradigm and new operation leading to cures / J.Bascom, T.Bascom // Archives of Surgery. – 2002. – № 137 (10) – p. 1146-1150). Суть метода состоит в следующем: у пациента асимметрично иссекают кожный лоскут со дна межъягодичной складки (производят иссечение пораженной кожи с захватом здоровой на одной из сторон). Далее производят мобилизацию лоскута, оставшегося на противоположной стороне. В завершение края раны сшивают друг с другом. В результате данного хирургического вмешательства происходит уплощение межъягодичной складки, считается, что именно через изменение ее глубины происходит остановка патогенетического механизма развития пилонидальной болезни. Многие авторы указывают на малое количество или отсутствие рецидивов, однако уплощение межягодичной складки отрицательно влияет на косметичность результатов операции (Нечай И.А., Мальцев Н.П., Павлов М.В. Оперативное лечение эпителиального копчикового хода. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020; (12): 99-104.).

Таким образом, разнообразные способы устранения эпителиального копчикового хода принципиально отличаются оперативным доступом и различными комбинациями ушивания послеоперационной раны. И во всех этих методах, одной из основных причин неудовлетворительных результатов является неравномерное натяжение тканей, приводящее к нарушению кровоснабжения, некрозу, расхождению краёв послеоперационной раны и вторичному инфицированию, а также неудовлетворительным косметическим результатам в связи с формированием грубых рубцов при вторичном заживлении раны и нарушением централизации межъягодичной складки. Все вышеперечисленное побудило нас к поиску метода закрытия раны, с равномерным натяжением тканей по всей длине раны и сохранением центрального расположения межъягодичной складки. Для реализации этого, мы предлагаем предварительную разметку операционного поля при помощи лазерного модуля, который проецирует на операционное поле лазерную сетку, а также сопоставление краёв раны также под контролем лазерной разметки.

Аналога способа лечения эпителиального копчикового хода с использованием какой-либо разметки операционного поля или контроля натяжения тканей в доступной литературе мы не встретили. В качестве ближайшего аналога (прототипа) выбран способ, который впервые использовал хирург McFee W. в 1942 году, суть которого состоит в иссечении эпителиального копчикового хода с подшиванием краев раны к дну (подшивание краев раны к тораколюмбальной фасции узловыми швами) с оставлением узкой полоски открытой раны в проекции межъягодичной борозды. При этом, для уменьшения натяжения тканей в области краёв раны, узлы накладываются в шахматном порядке. При этой методике возможно применение как простых швов, так и П-образных, что не меняет сути способа (Дульцев, Ю.В. Эпителиальный копчиковый ход. / Ю.В.Дульцев, В.Л.Ривкин // Медицина, М., 1988. – 127 с.).

К недостаткам ближайшего аналога (прототипа) следует отнести тот факт, что после иссечения измененных тканей с эпителиальными копчиковыми ходами хирурги могут сталкиваться с определёнными трудностями при ушивании раны, которые заключаются в неравномерном натяжении тканей и сложностью центрального формирования межъягодичной складки. В связи с прорезыванием швов при неравномерном натяжении тканей происходит вторичное смещение тканей со смещением межъягодичной складки, что не может удовлетворять косметические ожидания операции.

Задачей изобретения является полное устранение эпителиального копчикового хода в сочетании с минимизацией рисков послеоперационных осложнений, рецидивов, уменьшение сроков послеоперационного периода и сохранение срединной межъягодичной складки.

Поставленная задача решается благодаря тому, что в предложенном способе, как и в описанном аналоге, используется принцип радикального удаления патологически изменённых свищевых ходов в крестцово-копчиковой области, с подшиванием кожных краев ко дну раны в шахматном порядке, при этом впервые с применением лазерного модуля. Принципиальным выгодным отличием от указанного аналога является то, что при данном способе производится симметричный разрез кожи и ушивание раны строго в шахматном порядке с сохранением одинакового расстояния как от края раны до шовного узла, так и по высоте между шовными узлами, под навигацией лазерной разметки, что сохраняет срединную межъягодичную складку, равномерно распределяет натяжение мягких тканей при ушивании раны, что минимизирует риск некроза, прорезывания швов, вторичного инфицирования раны и формирования грубого рубца.

Сущность предложенного способа заключается в следующем:

Пациент укладывается стандартно на живот с изгибом операционного стола в проекции таза. Применяется лазерная сетка, которую проецирует лазерный модуль, установленный на штативе над операционным полем; высоту лазерного модуля регулируют так, чтобы длина и ширина одного квадрата проецируемой на коже сетки составляла 1,5 см. Ориентация лазерной сетки проводится таким образом, чтобы одна из вертикальной линии соответствовала середине межъягодичной складки. После предварительного контрастирования свищевого хода раствором метиленового синего, в проекции межъягодичной складки стерильным маркером наносятся симметричные, продольные, веретеновидной формы линии для разреза кожи. Далее с помощью лазерной разметки и линейки, отступя на 1 см (точка вкола иглы) и на 0,5 см (точка выкола иглы) от края ранее нанесённой разметки по горизонтальным линиям, в каждом квадранте маркируются точки для вкола и выкола иглы в шахматном порядке. По нанесенным линиям проводим веретеновидное иссечение кожи с подкожно-жировой клетчаткой и свищевыми ходами одним блоком до крестцо-копчиковой фасции в пределах здоровых тканей. Проводится гемостаз. Далее через ранее намеченные точки, выполняется вкол иглы в кожу с прошиванием подкожно-жировой клетчатки и тораколюмбальной фасции плетёной нерассасывающейся нитью. На 2 см выше и латеральнее от верхнего угла раны через разрез кожи на дно раны устанавливается дренаж Блейка. Далее под контролем лазерной разметки затягиваются поочередно ранее наложенные нити с сохранением ранее визуально фиксированной проекции центральной вертикальной линии лазерной сетки на срединную межъягодичную складку, также с сохранением одинакового расстояния как от края раны, так и по высоте между узловыми швами. Вид операционного поля после ушивания раны сопоставляется с ранее выполненным изображением с лазерной разметкой до операции. После чего накладываются узловые швы на кожу для сопоставления краёв раны. После этого накладывается мазевая повязка, к дренажной трубке подсоединяется вакуумная груша для активного дренирования.

Возможность осуществления заявляемого изобретения показана следующим клиническим примером.

Пример:

Мальчик, 16 лет.

Диагноз: Пилонидальная киста.

Из анамнеза: в возрасте 14 лет 6 мес. у мальчика была клиника нагноившейся пилонидальной кисты, было выполнено оперативное лечение в экстренном порядке – вскрытие и дренирование абсцесса. В послеоперационном периоде в проекции межъягодичной складки сохраняется эпителиальный копчиковый свищ со скудным слизистым, периодически гнойным отделяемым. После купирования острого процесса через 2 мес. было выполнено МРТ крестцово-копчиковой области, заключение: Эпителиальный копчиковый ход. По рекомендации лечащего врача была выполнена лазерная эпиляция крестцовой-копчиковой и перианальной областей.

При поступлении:

Общее состояние средней степени тяжести по основному заболеванию. При осмотре по органам и системам без особенностей.

Местно: в крестцово-копчиковой области в проекции межъягодичной складки определяются множественные свищевые ходы со скудным слизисто-гнойным отделяемым (Фиг. 1).

Операция: в положении пациента на животе, под комбинированной эндотрахеальной анестезией, после трехкратной обработки операционного поля, после предварительного контрастирования свищевого хода раствором метиленовым синим, после установки лазерного модуля на штатив по описанной выше методике (Фиг. 2). Выполнена фотофиксация операционного поля (Фиг. 3). В проекции межъягодичной складки стерильным маркером нанесены симметричные, продольные, веретеновидной формы линии будущего разреза кожи (Фиг. 4). Далее с помощью лазерной разметки и линейки отступя на 1 см (точка вкола иглы) и на 0,5 см (точка выкола иглы) от линии разреза в каждом квадранте нанесены точки для вкола и выкола иглы в шахматном порядке (Фиг. 5). Далее лазерную разметку отключали. Задним сагиттальным доступом, симметричным продольным веретеновидным разрезом в области межъягодичной складки по выделенной линии рассечена кожа вместе с подкожно-жировой клетчаткой и свищевым ходом одним блоком до крестцо-копчиковой фасции в пределах здоровых тканей.

После тщательного гемостаза через ранее намеченные точки вкола и выкола иглы, кожа с прошиванием подкожно-жировой клетчатки подшита к крестцо-копчиковой фасции нитью Этибонд (5) (Фиг. 6). Через контрапертурный разрез на 2 см выше и латеральнее операционной раны ко дну раны подведена дренажная трубка Блэйка. После чего лазерный модуль включали и под контролем лазерной разметки поочередно в шахматном порядке от верхнего угла раны затягивали швы, сопоставляя имеющийся вид операционного поля с ранее выполненной фотографией (Фиг. 7, Фиг. 8). После чего лазерный модуль отключали и края кожи сопоставили единичными узловыми швами (Фиг. 9), накладывали повязку с мазью Левомеколь, к дренажной трубке подключали вакуумную грушу.

Послеоперационный период протекал гладко на фоне ежедневных смен повязок. Дренаж удалён на 4 сутки. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии на 7 послеоперационные сутки. Швы сняты амбулаторно на 14 сутки. На контрольном осмотре через 1 год рецидива эпителиального копчикового хода не выявлено (Фиг. 10).

Всего в отделении с 2020 по 2023 годы пролечено 22 пациента с эпителиальным копчиковым ходом, которым выполнено оперативное лечение данным способом. У всех операция оказалась успешной, пациенты находятся на активном диспансерном наблюдении. Случаев краевого некроза, расхождения швов не отмечено. Все пациенты удовлетворены косметическим результатом. Формирования грубого послеоперационного рубца и смещения межъягодичной складки относительно средней линии не отмечено ни в одном наблюдении.

Изобретение позволяет радикально вылечить пациентов с эпителиальным копчиковым ходом, избежать осложнений, связанных с излишним натяжением тканей, а также получить удовлетворительный косметический результат – сохранить межъягодичную складку.

Сроки катамнестического наблюдения и количество пациентов, пролеченных при помощи этой методики, позволяют судить о её перспективности, безопасности и эффективности в лечении пилонидальной болезни у детей.

Описание изображений:

Фиг. 1 – Внешний вид межъягодичной складки с эпителиальными копчиковыми ходами.

Фиг. 2 – Внешний вид операционного поля после установки лазерного модуля на штатив.

Фиг. 3 – Внешний вид операционного поля при лазерной навигации. Визуальная фиксация и сопоставление центральной вертикальной линии лазерной сетки и межъягодичной складки.

Фиг. 4 – Внешний вид операционного поля при лазерной навигации. В проекции межъягодичной складки стерильным маркером нанесены симметричные, продольные, веретеновидной формы линии будущего разреза кожи.

Фиг. 5 – Этап разметки линии разрезов и точек вкола и выкола швов под навигацией лазерного модуля.

Фиг. 6 – Этап наложения швов по заранее размеченным точкам вкола и выкола иглы. Через контрапертуру в области верхнего угла раны установлен дренаж Блэйка.

Фиг. 7 – Этап затягивания наложенных нитей под контролем лазерной разметки с сохранением ранее визуально намеченной центральной вертикальной линии на проекцию межъягодичной складки как на Фиг. 3.

Фиг. 8 – Окончательный вид после ушивания операционной раны под лазерной разметкой.

Фиг. 9 – Конечный вид после подшивания краев раны ко дну в шахматном порядке нитью Этибонд (5), наложением кожных узловых швов на края раны (Викрил 3/0) и с установкой дренажа Блейка после отключения лазерного модуля.

Фиг. 10 – Вид межъягодичной складки через 2 месяца после операции.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии. Маркируют линии разрезов кожи, точки вколов иглы в шахматном порядке. При маркировке кожи применяют лазерную сетку, которую проецирует лазерный модуль, установленный на штативе над операционным полем. Высоту лазерного модуля регулируют так, чтобы длина и ширина одного квадрата проецируемой на коже сетки составляла 1,5 см, а ориентацию лазерной сетки проводят таким образом, чтобы одна из вертикальных линий соответствовала середине межъягодичной складки. По нанесенным линиям проводят веретеновидное иссечение кожи с подкожно-жировой клетчаткой и свищевыми ходами одним блоком до крестцово-копчиковой фасции в пределах здоровых тканей. Через ранее намеченные точки выполняют вкол иглы в кожу с прошиванием подкожно-жировой клетчатки и тораколюмбальной фасции. Под контролем лазерной разметки затягивают поочередно ранее наложенные нити с сохранением ранее визуально фиксированной проекции центральной вертикальной линии лазерной сетки на срединную межъягодичную складку. Изобретение позволяет радикально вылечить пациентов с эпителиальным копчиковым ходом, избежать осложнений, связанных с излишним натяжением тканей, а также получить удовлетворительный косметический результат – сохранить межъягодичную складку. 10 ил., 1 пр.

Способ хирургического устранения эпителиального копчикового хода у детей, характеризующийся тем, что маркируют линии разрезов кожи, точки вколов иглы в шахматном порядке, по нанесенным линиям проводят веретеновидное иссечение кожи с подкожно-жировой клетчаткой и свищевыми ходами одним блоком до крестцово-копчиковой фасции в пределах здоровых тканей, далее через ранее намеченные точки выполняют вкол иглы в кожу с прошиванием подкожно-жировой клетчатки и тораколюмбальной фасции, отличающийся тем, что при маркировке кожи применяют лазерную сетку, которую проецирует лазерный модуль, установленный на штативе над операционным полем; высоту лазерного модуля регулируют так, чтобы длина и ширина одного квадрата проецируемой на коже сетки составляла 1,5 см, а ориентацию лазерной сетки проводят таким образом, чтобы одна из вертикальных линий соответствовала середине межъягодичной складки, после иссечения эпителиального копчикового хода под контролем лазерной разметки затягивают поочередно ранее наложенные нити с сохранением ранее визуально фиксированной проекции центральной вертикальной линии лазерной сетки на срединную межъягодичную складку.