Изобретение относится к медицине, а именно к высокоинформативным современным диагностическим способам комплексной оценки функционального состояния пациентов с патологией аорты в период после гибридного оперативного лечения, подразумевающего протезирование восходящего отдела аорты синтетическим протезом и установку стент-графта (искусственного эндопротеза) от дистального конца протеза в просвет истинного канала аорты, способствующее восстановлению его стабильного кровотока и устранению кровотока ложного канала аорты. Изобретение может быть использовано в медицинской практике для выявления и своевременного купирования послеоперационных осложнений, т.е. для объективного наблюдения и ведения таких пациентов в послеоперационном периоде.
Из открытых источников известно, что аорта рассматривается как структура со сложной, подвижной, изменяющейся в пульсовом цикле геометрией, ключевые и значимые диагностические параметры которой можно объективно количественно и качественно оценить инструментальными методами, с применением современного медицинского оборудования, в частности с применением методов компьютерной томографии. В этой связи, мониторинг (динамическое наблюдение), подразумевающее сравнительный анализ результатов серий КТ (компьютерная томография) исследований через определенные временные интервалы, с предпочтительным использованием стандартной техники и стандартных способов визуализации, имеет решающее значение для достоверной обработки итоговых результатов и получения диагностической информации, получение которой другими средствами практически невозможно. В этой связи, достоверное определение параметров одного и того же участка аорты в разные временные периоды требует стандартизации измерений (Клинические рекомендации. Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты (2017) / С. А. Абугов [и др.] // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. - 2018. - Т. 11, № 1. - С. 7-67).
Известен способ оценки текущего состояния аорты путем классической инвазивной (катетерной) аортографии, с помощью которой возможно визуально оценить просвет аорты, его форму и размеры (Клинические рекомендации. Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты (2017) / С. А. Абугов [и др.] // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. - 2018. - Т. 11, № 1. - С. 7-67). Недостатком этого метода является его инвазивность, травматичность, риски осложнений и невозможность оценки состояния стенки аорты и пристеночных тромботических масс, невозможность количественной оценки площади и объемов аорты на нужных уровнях и сегментах.
Известен также способ оценки показателей аорты с применением магнитно-резонансной томографии (МРТ), который позволяет оценить диаметр и площадь аорты, различить истинный и ложный каналы, выявить место надрыва интимы, оценить характеристики кровотока ее каналов и оценить свойства стенки аорты, в том числе с применением контрастного вещества (Клинические рекомендации. Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты (2017) / С. А. Абугов [и др.] // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. - 2018. - Т. 11, № 1. - С. 7-67.). К недостаткам метода можно отнести высокие требования к параметрам аппарата МРТ (1,5-3,0 Тл) для достижения оптимального качества изображения, сложность и продолжительную длительность выполнения исследования, невозможность проведения исследования у некоторых пациентов (установка электрокардиостимулятора, немедицинский металл в теле, высокая масса пациента, клаустрофобия и другие состояния, при которых МРТ проводить не представляется возможным).
Известен способ оценки динамики изменений диаметра, объема и длины брюшной аорты при ее аневризматическом поражении аорты исходя из которого сравнение нужно проводить между идентичными сериями КТ, на которых максимальный диаметр аорты следует измерять перпендикулярно линии кровотока с помощью мультипланарной реконструкции изображений КТ. При этом общий объем аорты определяется как объем в пределах нативной стенки, который оценивается от уровня почечной артерии до воспроизводимого дистального ориентира, такого как бифуркация аорты или подвздошной кости. Объем просвета аорты определяется как объем, ограниченный стент-графтом; длину аорты рекомендуется измерять от почечной артерии до воспроизводимой дистальной конечной точки, такой как бифуркация аорты, вдоль оси линии оттока (Elliot L. Chaikof, Jan D. Blankensteijn, Peter L. Harris, Geoffrey H. White, Christopher K. Zarins, Victor M. Bernhard, Jon S. Matsumura, James May, Frank J. Veith, Mark F. Fillinger, Robert B. Rutherford, K.Craig Kent, Reporting standards for endovascular aortic aneurysm repair, Journal of Vascular Surgery, Volume 35, Issue 5, 2002, https:// doi. org/10.1067/mva. 2002.123763. (https://www. sciencedirect. com/science/article/pii/S0741521402923864) Abstract: J Vasc Surg 2002;35:1048-60). Недостаток данного метода заключается в том, что он позволяет оценивать только аневризму брюшной аорты, без учёта изменений на остальном протяжении, и кроме того, оценивает лишь часть важных функциональных показателей брюшного сегмента аорты без их детальной сравнительной и количественной интерпретации, упуская некоторые весьма важные данные, в том числе для пациентов после гибридного лечения.
Известен метод диагностики и оценки аортальных пациентов путем ультразвуковой диагностики, выполняемый в трех режимах:
«В-режим» подразумевает серошкальное сканирование и позволяет определить расположение аневризмы, визуализировать просвет и внешние контуры аневризмы, измерить толщину стенки аорты, диагностировать расслоение стенки аорты, ее разрыв, наличие пристеночного тромба;
«Режим цветового допплеровского картирования» - позволяет отличить девиацию аорты от ее расширения, оценить характер и направление кровотока в аорте, состояние сосудистых ветвей и подвздошных артерий;
«Режим импульсной допплерографии» - позволяет определить скоростные характеристики потока крови, его направление, наличие зон турбулентного течения, а также периферическое сопротивление сосудистой стенки (Смирнова Е. К. и др. ПРИМЕНЕНИЕ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ И ГИБРИДНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ АНЕВРИЗМОЙ БРЮШНОЙ АОРТЫ //Российский электронный журнал лучевой диагностики. - 2016. - Т. 6. - №. 4. - С. 99-108). Недостатком этого метода является субъективный фактор, т.е. высокая зависимость от оператора исследования, значительная ошибка (до 3 мм) измерения диаметра аневризмы, ограниченные возможности оценки, ввиду недоступности некоторых зон аорты, трудности в построении точных реконструкций аневризмы.
По совокупности существенных признаков патентуемого способа, наиболее близким его аналогом-прототипом может быть назван известный из уровня техники КТ способ оценки функционального состояния аорты, в котором осуществляют нативное КТ-сканирование, с последующим внутривенным болюсным введением неионного контрастного препарата и с последующим проведением артериальной фазы исследования. На нативной КТ-серии проводят предварительную оценку исходного функционального состояния аорты по следующим показателям: уровень и протяженность поражения аорты, максимальный диаметр аорты на уровне дилатации, состояние и выраженность кальциноза стенки аорты. Далее в артериальную фазу КТ-сканирования, анализируют уровень поражения, изменение диаметра, дефекты контрастирования, признаки нестабильности и разрыва стенок аорты (Баженова Юлия Викторовна, Дрантусова Наталья Сергеевна, Шантуров Виктор Анатольевич, Подашев Борис Иосифович Компьютерная томография в диагностике аневризм аорты // БМЖ. 2014. №7. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kompyuternaya-tomografiya-v-diagnostike- anevrizm-aorty (дата обращения: 06.05.2024). Недостатком способа-прототипа является дополнительная лучевая нагрузка при нативном сканировании; невыполнение венозной фазы исследования, которая критически важна для выявления и оценки послеоперационных осложнений у пациентов после гибридного лечения; отсутствие детальной количественной оценки характера расслоения и состояния каналов, т.е. отсутствие замеров площадей и периметров сечений, а также объемов каналов на нужных уровнях и сегментах аорты.
Проблема, на разрешение которой направлен патентуемый способ, заключается в том, что во всех существующих способах-аналогах оказывается неопределенным значительный набор необходимых и достаточных качественных и количественных показателей функционального состояния нисходящего грудного и брюшного отделов аорты у пациентов после гибридного оперативного лечения, которые позволяли бы диагносту осуществлять плановый мониторинг и объективно оценивать динамику изменения функционального состояния аорты у пациентов после гибридного оперативного лечения. Вследствие этого, оказывается затруднительным объективно оценивать результаты выбранного терапевтического и хирургического лечения, а также прогнозировать и выявлять возможные осложнения.
В патентуемом способе решается задача создания объективного и технологичного способа определения максимально исчерпывающего комплекса качественных и количественных параметров функционального состояния нисходящего грудного и брюшного отделов аорты у пациентов после гибридного оперативного лечения. В том числе определяется периметр и площадь её сечения на важнейших для диагностики ее уровнях (нисходящая грудная и брюшная аорта), а также объемы каналов аорты в трех её сегментах (I - уровня-сечения перешейка аорты до дистального края стент-графта, II - от дистального края стент-графта до уровня чревного ствола аорты, III - от уровня чревного ствола до уровня бифуркации аорты). Определяется также характер расслоения (резидуальные фенестрации, проходимость ложного канала, анатомия расслоения), а также показатели установленного стент-графта (диаметр, уровень посадки, длина, градус установки, наличие или отсутствие залома, канал установки, степень тромбоза). Решение указанной задачи позволит осуществлять мониторинг функционального состояния нисходящего грудного и брюшного отделов аорты у пациентов после гибридного оперативного лечения, что имеет исключительно важное значение для оценки эффективности проводимого лечения, выявления и прогнозирования осложнений, исключения врачебных ошибок при планировании лечения.
При использовании патентуемого способа достигается совокупность следующих технических результатов:
1. В течение одной серии КТ аорты с использованием трех фаз КТ (начальная, основная и контрольная) определяются показатели периметра и площади каналов аорты на всех ее важнейших уровнях, объем каналов аорты в трех её сегментах, анатомия расслоения аорты, размерные показатели установленного стент-графта.
2. Минимизируются риски недостоверной оценки комплекса параметров аорты с применением КТ при динамическом наблюдении пациентов после гибридного оперативного лечения.
3 .Минимизируется вредное воздействие лучевой и йодной нагрузки на организм пациента.
Сущность патентуемого способа определения комплекса показателей функционального состояния нисходящего грудного и брюшного отделов аорты у пациентов после гибридного оперативного лечения, обеспечивающая достижение указанных технических результатов заключается в подготовке пациента к исследованию, после чего последовательно выполняют два этапа исследования, первый из которых является инструментальным и включает в себя следующие шаги:
- выполняют группу томограмм начальной фазы КТ путем осуществления сканирования по одному КТ срезу во фронтальной и сагиттальной плоскостях;
- выполняют группу томограмм основной фазы КТ с контрастированием на задержке дыхания, в границах от середины головок плечевых костей до середины головок бедренных костей, направление сканирования краниокаудальное, без кардиосинхронизации, с получением в итоге группы, состоящей, по меньшей мере, из 800 цифровых томограмм основной фазы КТ;
- через 36,3 секунды после окончания выполнения группы томограмм основной фазы КТ выполняют группу томограмм контрольной фазы КТ с точным повторением границ и параметров основной фазы КТ.
Далее приступают к выполнению второго этапа исследования, который является расчётно-аналитическим и включает в себя следующие последовательные шаги. На основе группы томограмм основной фазы КТ, используя компьютер, с установленным на нём соответствующим программным обеспечением, осуществляют построение семи изображений-томограмм нормальных сечений просвета аорты, а именно:
- для уровня-сечения перешейка аорты;
- для уровня-сечения нисходящей аорты проекционно на уровне верхнего края левой верхней легочной вены;
- для уровня-сечения дистального края стент-графта;
- для уровня-сечения, расположенного на 20 мм ниже дистального края стент-графта;
- для уровня-сечения устья чревного ствола аорты;
- для уровня-сечения, расположенного на середине расстояния между устьем чревного ствола и бифуркацией аорты;
- для уровня-сечения бифуркации аорты.
После этого, применяя программное обеспечение компьютера для обработки полученных изображений-томограмм, определяют первую часть целевого комплекса показателей функционального состояния нисходящего грудного и брюшного отделов аорты у пациентов после гибридного оперативного лечения, а именно:
- периметр просвета истинного канала аорты для каждого из уровней-сечений;
- площадь просвета истинного канала аорты для каждого из уровней-сечений;
- периметр просвета ложного канала аорты для каждого из уровней-сечений;
- площадь просвета ложного канала аорты для каждого из уровней-сечений;
- суммарный периметр просвета обоих каналов аорты для каждого из уровней-сечений;
- суммарную площадь просвета обоих каналов аорты для каждого из уровней-сечений.
Далее осуществляют группировку всех изображений-томограмм основной фазы по принадлежности их к трём условным сегментам аорты, а именно:
- сегменту, расположенному от уровня-сечения перешейка аорты до дистального края стент-графта;
- сегменту, расположенному от дистального края стент-графта до уровня-сечения зоны устья чревного ствола аорты;
- сегменту, расположенному от уровня-сечения зоны устья чревного ствола до уровня зоны бифуркации аорты.
Затем определяют вторую часть целевого комплекса показателей функционального состояния нисходящего грудного и брюшного отделов аорты у пациентов после гибридного оперативного лечения, а именно:
- объем истинного канала аорты для каждого из указанных сегментов;
- объем ложного канала аорты для каждого из указанных сегментов;
- суммарный объем указанных каналов для каждого из указанных сегментов.
После этого определяют третью часть целевого комплекса показателей функционального состояния нисходящего грудного и брюшного отделов аорты у пациентов после гибридного оперативного лечения, а именно:
- общее количество резидуальных фенестраций для сегмента, расположенного от дистального края стент-графта до уровня-сечения зоны устья чревного ствола и, отдельно, для сегмента, расположенного от уровня-сечения зоны устья чревного ствола до уровня зоны бифуркации аорты;
- процент резидуальных фенестраций с размером более 5 мм от общего их количества для сегмента, расположенного от дистального края стент-графта до уровня-сечения зоны устья чревного ствола и, отдельно, для сегмента, расположенного от уровня-сечения зоны устья чревного ствола до уровня зоны бифуркации аорты;
- проходимость ложного канала для каждого из указанных сегментов;
- диаметр стент-графта на уровне его проксимального края;
- диаметр стент-графта на уровне его дистального края;
- уровень посадки стент-графта относительно грудных позвонков;
- длину стент-графта;
- наличие или отсутствие надрыва интимы на уровне дистального края стент-графта (dSINE);
- угол установки стент-графта;
- наличие или отсутствие залома стент-графта;
- идентификацию канала установки стент-графта;
- степень тромбоза в просвете стент-графта;
- наличие и тип эндоликов или их отсутствие;
- дифференцировку патологических структур парапротезного пространства и шовного материала.
В полном соответствии с изложенной сущностью изобретения, представляется возможным осуществить два варианта выполнения второго (расчётно-аналитического) этапа патентуемого способа.
Первый вариант предусматривает выполнение всех шагов второго этапа специалистом - врачом-рентгенологом соответствующей квалификации.
Второй вариант предусматривает выполнение всех шагов второго этапа квалифицированным оператором с привлечением средств искусственного интеллекта.
Сущность заявленного способа поясняется чертежами.
На Фиг.1 приведено схематическое изображение-томограмма начальной фазы КТ, на котором представлена фронтальная проекция аорты на фоне позвоночника, с обозначением позвонков, схематическим изображением почек и куполов диафрагмы, а также условное деление аорты на уровни-сечения с их позициями.
На Фиг.2 приведена схема изображения-томограммы нормального сечения поражённой измененной аорты с расслоением, на котором обозначены геометрические параметры этого сечения с их позициями.
На Фиг.3 приведено схематическое изображение-томограмма начальной фазы КТ, на котором представлена фронтальная проекция аорты, и обозначено условное деление аорты на три сегмента с их позициями.
На Фиг.4 приведено схематическое изображение-томограммы начальной фазы КТ, на котором представлена фронтальная проекция нисходящего грудного отдела аорты, с обозначением размерных параметров стент-графта.
Заявленный способ определения комплекса функциональных параметров аорты с применением компьютерной томографии (КТ) выполняют пошагово в следующей последовательности:
Осуществляют подготовку пациента к исследованию следующим образом. На столе компьютерного томографа пациент занимает положение лежа на спине, головой вперед к гентри компьютерного томографа, в качестве которого может быть использовано, например, оборудование марки GE Revolution EVO, производство США, или аналогичное оборудование, оснащённое не менее чем 64 физическими срезами. Затем осуществляется подключение пациента через кубитальный катетер к двухколбовой инъекционной системе для внутривенного введения контрастного средства и физиологического раствора пациенту при проведении исследования. Это может быть, например, система марки Bayer КТ Medrad Stellant D, производство Германия. В качестве контрастного вещества может быть использован Йогексол, раствор для инъекций 350 мг йода/мл, например, «Ниоскан 350» производство Индия.
Исследование проводится в два основных этапа. Первый этап является инструментальным. На этом этапе выполняют КТ-аорты и этот этап включает в себя три следующих шага, каждый из которых определён своими существенными признаками формулы изобретения:
1.1. - выполняют группу томограмм начальной фазы КТ путем осуществления сканирования по одному КТ срезу во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
КТ-сканирование во фронтальной и сагиттальной плоскостях осуществляют с перекрытием границ планируемого исследования, а именно в области от угла нижней челюсти до верхней трети бедра. Рабочая настройка томографа включает в себя установку напряжения на рентгеновской трубке порядка 80 kV с автоматической модуляцией силы тока в пределах 10-20 mA. В результате выполнения томограмм начальной фазы КТ получают, в итоге, две цифровые томограммы аорты начальной фазы КТ, соответственно, во фронтальной и сагиттальной плоскостях, которые депонируются в памяти оборудования и позволяют в дальнейшем осуществить по ним реконструкцию изображений-томограмм, включая изображения-томограммы аорты, с достаточным разрешением и детализацией.
1.2. - выполняют группу томограмм основной фазы КТ с контрастированием на задержке дыхания, в границах от середины головок плечевых костей до середины головок бедренных костей, направление сканирования краниокаудальное, без кардиосинхронизации, с получением в итоге группы, состоящей, по меньшей мере, из 800 цифровых томограмм основной фазы КТ.
При выполнении группы томограмм основной фазы КТ рабочая настройка томографа включает в себя отношение коллимации среза к шагу стола (pitch) 1,531, время вращения рентгеновской трубки 350 мс, напряжение на рентгеновской трубке в пределах от 80 до 100 kV с автоматической модуляцией силы тока в пределах от 180 mA до 400 mA, допустимый коэффициент шума 46. Используемый в обследовании объем йодсодержащего контрастного вещества составляет 60 мл. Скорость введения контрастного вещества составляет 4,5 мл/сек через правый кубитальный катетер, с автоматическим отслеживанием его накопления аппаратурой КТ и началом сканирования при достижении разницы плотности более 150 единиц по шкале Хаунсфильда относительно плотности до начала введения контрастного вещества. В результате выполнения группы томограмм основной фазы КТ получают, по меньшей мере, 800 цифровых томограмм аорты в аксиальной плоскости с толщиной среза 0,625 мм, ширина окна (W) 700, уровень окна (L) 100, адаптивная статистическая итеративная реконструкция (ASiR) 80%. Цифровые томограммы депонируются в памяти оборудования и позволяют в дальнейшем путем мультипланарной компьютерной реконструкции (построения изображения), с применением соответствующего ПО, получить изображения-томограммы нормальных (перпендикулярных току крови) сечений аорты с достаточным разрешением и детализацией.
1.3. - через 36,3 секунды после окончания выполнения группы томограмм основной фазы КТ выполняют группу томограмм контрольной фазы КТ с точным повторением границ и параметров основной фазы КТ.
Выполнение группы томограмм контрольной фазы КТ осуществляют точно по параметрам основной фазы КТ через 36,3 секунды после ее окончания (учитывая время подготовки к сканированию между фазами 6,3 секунды). Этого времени достаточно для гуморального увеличения эффекта контрастирования, что позволяет, в дальнейшем, на изображениях-томограммах проконтролировать и уточнить результаты основной фазы КТ. В частности, за счёт распространения контрастного вещества в кровеносном русле, специалист с большей достоверностью может обнаружить, рассмотреть и оценить параметры эндоликов. В результате выполнения группы томограмм контрольной фазы КТ также получают, по меньшей мере, 800 цифровых томограмм аорты в аксиальной плоскости с толщиной среза 0,625 мм, ширина окна (W) 700, уровень окна (L) 100, адаптивная статистическая итеративная реконструкция (ASiR) 80%, которые также как и томограммы основной фазы КТ, депонируются в памяти оборудования и позволяют, в дальнейшем, путем реконструкции получить изображения-томограммы для нормальных сечений аорты с достаточным разрешением и детализацией.
Второй этап является расчётно-аналитическим, он включает в себя обработку цифровых томограмм (цифровых массивов информации), полученных в результате выполнения первого этапа и предусматривает реконструкцию всех групп цифровых томограмм с получением изображений-томограмм сечений аорты требуемыми для исследования плоскостями, а также дальнейшую расчётно-аналитическую работу с этими изображениями-томограммами, с получением, в итоге, всего целевого комплекса показателей функционального состояния нисходящего грудного и брюшного отделов аорты у пациентов после гибридного оперативного лечения. Второй этап включает в себя пять последовательных шагов, каждый из которых определён своими существенными признаками формулы изобретения:
2.1. на основе группы томограмм основной фазы КТ, используя компьютер, с установленным на нём соответствующим программным обеспечением, осуществляют построение семи изображений-томограмм нормальных сечений просвета аорты:
- для уровня-сечения перешейка аорты,
- для уровня-сечения нисходящей аорты проекционно на уровне верхнего края левой верхней легочной вены,
- для уровня-сечения дистального края стент-графта,
- для уровня-сечения, расположенного на 20 мм ниже дистального края стент-графта,
- для уровня-сечения устья чревного ствола аорты,
- для уровня-сечения, расположенного на середине расстояния между устьем чревного ствола и бифуркацией аорты,
- для уровня-сечения бифуркации аорты.
Реконструкцию цифровых томограмм выполняют на персональном компьютере, с установленным на нём программным обеспечением (ПО), получая, в результате реконструкции, соответствующие серии изображений-томограмм для дальнейшей работы с ними. Для этой цели может быть использовано, например, ПО «syngo.via VA20A» (производитель ПО Siemens Healthineers AG Siemensstr. 3 91301 Forchheim. https.7/www. siemens - healthineers. com/). Две томограммы-изображения начальной фазы КТ представляют собой изображения сечения тела пациента во фронтальной и сагиттальной плоскостях, включая аорту, и их используют для предварительной топографической разметки аорты, которая необходима для работы с томограммами-изображениями основной и контрольной фаз КТ. Другими словами, томограммы-изображения начальной фазы КТ используются для «прицеливания» рабочих границ, в которых осуществляют сканирование и последующую работу с результатами основной и контрольной фаз КТ. Определив эти границы, далее, по группе томограмм основной фазы КТ, производят условное деление аорты на семь нормальных уровней-сечений, а именно:
- уровень-сечение (1) для перешейка аорты;
- уровень-сечение (2) для нисходящей аорты проекционно в зоне верхнего края левой верхней легочной вены;
- уровень-сечение (3) в зоне дистального края стент-графта (4);
- уровень-сечение (5), расположенный на 20 мм ниже дистального края стент-графта (4);
- уровень-сечение (6) в зоне устья чревного ствола;
- уровень-сечение (7), расположенный на середине расстояния между устьем чревного ствола и бифуркацией аорты;
- уровень-сечение (8) для зоны бифуркации аорты (Фиг.1).
Для каждого из уровней-сечений (1), (2), (3), (5), (6), (7), (8) по цифровым томограммам основной фазы КТ выполняют реконструкцию соответствующего изображения-томограммы с разрешением не менее 100 ppi, позволяющее осуществить его дальнейшую детализацию и обработку (Фиг.2). Просвет установленного стент-графта расценивается как просвет того канала, в который он установлен (ложный или истинный).
2.2. применяя программное обеспечение компьютера для обработки полученных изображений-томограмм, определяют первую часть целевого комплекса показателей функционального состояния нисходящего грудного и брюшного отделов аорты у пациентов после гибридного оперативного лечения, а именно:
- периметр просвета истинного канала аорты для каждого из уровней-сечений;
- площадь просвета истинного канала аорты для каждого из уровней-сечений;
- периметр просвета ложного канала аорты для каждого из уровней-сечений;
- площадь просвета ложного канала аорты для каждого из уровней-сечений;
- суммарный периметр просвета обоих каналов аорты для каждого из уровней-сечений;
- суммарную площадь просвета обоих каналов аорты для каждого из уровней-сечений;
На чертеже Фиг.2, на котором изображено условное сечение поражённой измененной (с расслоением) аорты, графически показаны и обозначены соответствующими позициями следующие показатели функционального состояния нисходящего грудного и брюшного отделов аорты у пациентов после гибридного оперативного лечения, которые определяются при компьютерной обработке изображения-томограммы для каждого из семи уровней-сечений (1), (2), (3), (5), (6), (7), (8):
- периметр (9) просвета истинного канала аорты;
- площадь (10) просвета истинного канала аорты;
- периметр (11) просвета ложного канала аорты;
- площадь (12) просвета ложного канала аорты;
- суммарный периметр (13) просвета обоих каналов аорты;
- суммарная площадь (14) просвета обоих каналов аорты.
2.3. осуществляют группировку всех изображений-томограмм основной фазы по принадлежности их к трём условным сегментам аорты, а именно:
- сегменту, расположенному от уровня-сечения перешейка аорты до дистального края стент-графта;
- сегменту, расположенному от дистального края стент-графта до уровня-сечения зоны устья чревного ствола аорты;
- сегменту, расположенному от уровня-сечения зоны устья чревного ствола до уровня зоны бифуркации аорты;
По группе цифровых томограмм основной фазы КТ (не менее 800) выполняют реконструкцию изображений-томограмм основной фазы КТ, которые группируются следующим образом:
- сегменту (15), расположенному от уровня-сечения перешейка аорты до дистального края стент-графта принадлежат все изображения-томограммы от уровня-сечения (1) и до уровня-сечения (3) включительно;
- сегменту (16), расположенному от дистального края стент-графта до уровня-сечения зоны устья чревного ствола аорты принадлежат все изображения-томограммы от уровня-сечения (3) и до уровня-сечения (6) включительно;
- сегменту (17), расположенному от уровня-сечения зоны устья чревного ствола до уровня зоны бифуркации аорты принадлежат все изображения-томограммы от уровня-сечения (6) и до уровня-сечения (8) включительно.
2.4. определяют вторую часть целевого комплекса показателей функционального состояния нисходящего грудного и брюшного отделов аорты у пациентов после гибридного оперативного лечения, а именно:
- объем истинного канала аорты для каждого из указанных сегментов;
- объем ложного канала аорты для каждого из указанных сегментов;
- суммарный объем указанных каналов для каждого из указанных сегментов.
Для определения объёмов используют названное выше ПО компьютера, которое позволяет осуществлять мультипланарную (в различных плоскостях) реконструкцию (построение) изображений сечения аорты, осуществлять реконструкцию 3D (трёхмерного) изображения аорты или, отдельно, её сегментов, а также графоаналитически выполнять разнообразные количественные расчёты. В частности, при наличии достаточного массива исходных цифровых томограмм, ПО позволяет вычислить объёмы намеченных сегментов с необходимой точностью. Требуемая точность определения объёма каждого сегмента аорты, с погрешностью не более 10% обеспечивается количеством томограмм в группе основной фазы КТ не менее 800, что и соблюдается в данном исследовании [указанная точность декларирована заявлением о соответствии ПО «syn- go.via VA20A» требованиям DICOM. Опубликовано на Сетевом ресурсе https:// Cdn0.scrvt.com/39b415fb07de4d9656c7b516d8e2d907/1800000000137840/cbd5a79b5611/ dcs syngo via va20a-00137840 1800000000137840.pdf (дата обращения 05.08.2024г.)].
2.5. определяют третью часть целевого комплекса показателей функционального состояния нисходящего грудного и брюшного отделов аорты у пациентов после гибридного оперативного лечения, а именно:
- 2.5.1. общее количество резидуальных фенестраций для сегмента (16), расположенного от дистального края стент-графта до уровня-сечения зоны устья чревного ствола и, отдельно, для сегмента (17), расположенного от уровня-сечения зоны устья чревного ствола до уровня зоны бифуркации аорты;
- 2.5.2. процент резидуальных фенестраций с размером более 5 мм от общего их количества для сегмента (16), расположенного от дистального края стент-графта до уровня-сечения зоны устья чревного ствола и, отдельно, для сегмента (17), расположенного от уровня-сечения зоны устья чревного ствола до уровня зоны бифуркации аорты;
- 2.5.3. проходимость ложного канала для каждого из указанных сегментов;
- 2.5.4. диаметр стент-графта на уровне его проксимального края;
- 2.5.5. диаметр стент-графта на уровне его дистального края;
- 2.5.6. уровень посадки стент-графта относительно грудных позвонков;
- 2.5.7. длину стент-графта;
- 2.5.8. наличие или отсутствие надрыва интимы на уровне дистального края стент-графта (dSINE);
- 2.5.9. угол установки стент-графта;
- 2.5.10. наличие или отсутствие залома стент-графта;
- 2.5.11. идентифицикацию канала установки стент-графта;
- 2.5.12. степень тромбоза в просвете стент-графта;
- 2.5.13. наличие и тип эндоликов или их отсутствие;
- 2.5.14. дифференцировку патологических структур парапротезного пространства и шовного материала.
Определение третьей (заключительной) части целевого комплекса показателей функционального состояния нисходящего грудного и брюшного отделов аорты у пациентов после гибридного оперативного лечения предусматривает работу с изображениями-томограммами по приведённому ниже протоколу.
2.5.1. Работая с томограммами-изображениями каждого нормального сечения аорты, принадлежащего к определённому сегменту (16) или (17), подсчитывают путём сложения количество резидуальных фенестраций (дефект отслоенной интимы аорты) на протяжении каждого из указанных сегментов по отдельности. Подсчет резидуальных фенестраций не проводится во внутреннем пространстве стент-графта (4), так как его установка исключает прямое сообщение между каналами (истинным и ложным).
2.5.2. После подсчета общего количества резидуальных фенестраций для каждого из сегментов (16) и (17), отдельно подсчитывают для каждого из этих сегментов количество резидуальных фенестраций, размером более 5 мм и определют их процентное содержание по отношению к общему их количеству для каждого из сегментов (16) и (17) по отдельности.
2.5.3. Работая с томограммами-изображениями нормальных сечений аорты, принадлежащих к каждому из сегментов (15), (16) или (17), визуально оценивают проходимость ложного канала для каждого из указанных сегментов по следующим критериям:
- проходимость не нарушена, т.е. кровоток по каналу не нарушен, признаков тромбоза нет;
- частичная проходимость, т.е кровоток сохраняется, но имеются участки частичного тромбоза;
- отсутствие проходимости, т.е. полный тромбоз и отсутствие кровотока.
2.5.4. Работая с томограммой-изображением уровня-сечения (18), проксимального края стент-графта (4), производят замер диаметра стент-графта (4) в этом сечении путем измерения максимального диаметрального размера сечения, учитывая отличие формы сечения от идеальной окружности.
2.5.5. Работая с томограммой-изображением уровня-сечения (3), дистального края стент-графта (4), производят замер диаметра стент-графта (4) в этом сечении путем измерения максимального диаметрального размера сечения, учитывая отличие формы сечения от идеальной окружности.
2.5.6. Работая с томограммой-изображением сагиттального сечения тела пациента, определяют расположение дистального края (3) стент-графта (4) относительно грудных позвонков, то есть определяют порядковый номер грудного позвонка, на уровне которого расположен дистальный край (3) стент-графта (4).
2.5.7. Работая с томограммой-изображением сагиттального сечения тела пациента, выполняют измерение длины L установленного стент-графта (4) от его проксимального края (18) до его дистального края (3). Длина L соответствует длине линии, проходящей через центры сечений аорты (средней линии) на участке с установленным стент-графтом (4) (Фиг.4).
2.5.8. Работая с томограммами-изображениями сечения аорты от уровня-сечения (3) дистального края стент-графта (4) до уровня-сечения (5), который расположен на 20 мм ниже дистального края (3) стент-графта (4) визуально оценивают (по бинарному критерию) наличие или отсутствие надрыва интимы аорты на уровне дистального края (3) стент-графта (4) с формированием дефекта, сообщающего между собой ложный и истинный каналы аорты. Важность данного критерия для функциональной диагностики обоснована в Интернет-публикации: Murana G, Costantino A, Campanini F, Fias-chini C, Buia F, Mariani C, Leone A, Di Marco L, Pacini D. Distal stent graft-induced new entry (dSINE) after frozen elephant trunk: a scoping review. Cardiovasc Diagn Ther. 2023 Apr 28;13(2):408-417. doi: 10.21037/cdt-22-234. Epub 2023 Mar 30.PMID: 37583692; PMCID: PMC10423728 (дата обращения 04.08.2024 г.).
2.5.9. Работая с томограммой-изображением фронтального сечения тела пациента, определяют величину угла α установки стент-графта (4). За этот угол принимают построенный на изображении-томограмме условный угол, который образован двумя лучами-сплайнами, проходящими через геометрические центры сечений стент-графта (4) проведёнными от его дистального (3) и от его проксимального (18) краев, с вершиной угла α в зоне изгиба стент-графта (4) (Фиг.4).
2.5.10. Оценивая величину измеренного угла α установки стент-графта (4), делают заключение о наличии или отсутствии залома стент-графа (4). Если величина угла α составляет менее 90 градусов и имеет место деформация просвета стент-графа (4) на его вершине делают вывод о наличии залома. Если величина угла α, составляет более 90 градусов и просвет стент-графа (4) на его вершине не деформирован, делают вывод об отсутствии залома. Так, например, на изображении Фиг.4 залом стент-графа (4) отсутствует.
2.5.11. Работая с томограммами-изображениями сечений аорты, принадлежащими к сегменту (15), т.е. выборочно просматривая их, производят идентифицикацию канала установки стент-графта (4) (истинный или ложный). Следует заметить, что по итогу гибридной операции установка стент-графт (4) может быть установлен как в истинный канал, так и в ложный. Одним из признаков истинного канала является его меньший диаметр, по отношению к ложному, в подавляющем большинстве случаев.
2.5.12. Работая с томограммами-изображениями сечений аорты, принадлежащими к сегменту (15), т.е. выборочно просматривая их, визуально оценивают степень тромбоза в просвете установленного стент-графта (4) по следующим критериям:
- без признаков тромбоза, т.е. кровоток в просвете стент-графта (4) не нарушен;
- частичный тромбоз, т.е кровоток в просвете стент-графта (4) сохраняется, но лишь частично;
- полный тромбоз - отсутствие кровотока в просвете стент-графта (4).
2.5.13. По группе цифровых томограмм контрольной фазы КТ (не менее 800) выполняют реконструкцию изображений-томограмм контрольной фазы КТ, которые, по существу, являются отсроченными во времени копиями соответствующих изображений-томограмм основной фазы КТ с диффузным распространением контрастного вещества по кровеносному руслу. Изображения-томограммы контрольной фазы КТ позволяют с большей достоверностью (за счёт диффузного распространения контрастного вещества в кровеносном русле) определить наличие или отсутствие кровотока (по бинарному критерию) внутри просвета ложного канала по всей длине L стент-графта (4), т.е. наличие или отсутствие, так называемых, эндоликов. Если эндолики присутствуют, то определяют их тип по следующей классификации (Modified from White GH, May J, Petrasek P. Semin Interv Cardiol. 2000;5:35-46):
Тип I: имеет место затёк в месте фиксации стент-графта (4), дислоцированный выше, ниже, или между компонентов стент-графта (4), а именно:
Ia: затёк в проксимальной зоне фиксации.
Ib: затёк в дистальной зоне фиксации.
Тип II: имеет место ретроградное заполнение аневризматического мешка аорты в следующих формах:
(IIa) через одну боковую ветвь.
(IIb) через несколько боковых ветвей.
Тип III: имеет место затёк через механический дефект (повреждение) в стент-графте (4), а именно:
(IIIb) механический дефект, в результате разделения модульных компонентов соединений стент-графта (4).
(IIIa) в результате перелома и последующего образования отверстия в стент-графте (4).
Тип IV: имеет место затёк через ткани стент-графта (4), вследствие пористости его материала.
Тип V: имеет место дальнейшее расширение аневризматического мешка аорты без очевидного затёка при визуализации (endotension).
2.5.14. Работая с изображениями-томограммами контрольной фазы КТ, т.е. выборочно просматривая их, выполняют дифференцировку структур парапротезного пространства, а именно определяют (по бинарному критерию) наличие или отсутствие пузырьков и скоплений газа, как одного из признаков инфекционного процесса. Кроме того, при выполнении данного шага, контролируют и, при необходимости, уточняют результаты выполнения предыдущего шага. Для этого отличают возможный гиперденсный шовный материал и кальцинаты от эндоликов, путем сравнения основной и контрольной фаз КТ, руководствуясь тем, что шовный материал и кальцинаты не изменят свои параметры с течением времени, такие как размер, форма, плотность, положение, в отличие от эндоликов, которые будут различаться на томограммах-изображениях основной и контрольной фаз КТ. В том случае, если обнаружены дополнительные эндолики или «ложные» эндолики, результаты выполнения предыдущего шага уточняют.
На этом исследование заканчивается и его результатом является подробная диагностическая карта, включающая в себя 68 ключевых параметров функционального состояния нисходящего грудного и брюшного отделов аорты у пациентов после гибридного оперативного лечения на момент обследования.
Пример: пациент Ф. прошёл обследование в отделении рентгендиагностики и КТ на базе НКЦ №1 ГНЦ РФ ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. В анамнезе: «Гибридная операция. Протезирование восходящего отдела аорты и дуги синтетическим сосудистым протезом Polythese Polybranch 24×8 мм с реимплантацией брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии на единой площадке, стентирование нисходящего отдела грудной аорты гибридным протезом МедИнж "Мягкий хобот слона" 26 мм по методике Frozen Elephant Trunk. Протезирование левой подключичной артерии синтетическим сосудистым протезом Polythese 9 мм с реимплантацией в бок сосудистого протеза в условиях циркуляторного ареста, антеградной бигемисферальной перфузии головного мозга и гипотермии 28 С.» Срок операции 3 дня до обследования в госпитальный период.
Протокол обследования, в терминологии материалов заявки представлен в Таблице.
Th11-11, Th 12-12)
Патентуемый способ определения комплекса показателей функционального состояния нисходящего грудного и брюшного отделов аорты у пациентов после гибридного оперативного лечения прошёл многократную апробацию в отделении рентген-диагностики и КТ на базе НКЦ №1 ГНЦ РФ ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. По отзывам ведущих кардиохирургов этого и других профильных медицинских учреждений данный способ позволяет осуществить наиболее полное и наиболее информативное обследование функционального состояния пациентов с патологией аорты в период после их гибридного оперативного лечения. Данный способ имеет хорошую перспективу для того, чтобы быть положенным в основу стандартного планового динамического послеоперационного обследования пациентов названной группы.
Перспектива развития данного способа может заключаться в автоматизации выполнения второго (расчётно-аналитического) этапа обследования, который уже в ближайшем будущем может быть осуществлён на основании генетических (самообучаемых) алгоритмов нейросети (искусственного интеллекта) с использованием накопленного опыта и базы протоколов работы высокопрофессиональных специалистов-рентгенологов. В этом случае обследование может стать доступным для широких масс населения, вплоть до уровня районных медучреждений, снабженных соответствующим оборудованием и сертификатами. Обработка результатов инструментального этапа и выполнение расчётно-аналитического этапа обследования при этом может осуществляться удалённо и централизованно в соответствующем сертифицированном центре, подобно тому, как это организовано в настоящее время с клиническими анализами биоматериалов.
| название | год | авторы | номер документа |
|---|---|---|---|
| Способ одномоментного гибридного хирургического лечения расслоений и аневризм грудной аорты | 2016 |
|
RU2648030C1 |
| СПОСОБ УСТАНОВЛЕНИЯ СТЕНТГРАФТА В ДУГУ И НИСХОДЯЩУЮ АОРТУ ПОСЛЕ ПЕРЕКЛЮЧЕНИЯ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ ПРИ ГИБРИДНОМ МЕТОДЕ | 2013 |
|
RU2526443C1 |
| КОМБИНИРОВАННЫЙ ГИБРИДНЫЙ ПРОТЕЗ С БЕСШОВНЫМИ СОЕДИНЕНИЯМИ ДЛЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ГРУДНОЙ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЕЙ (ВАРИАНТЫ) И СПОСОБ ЕГО ИМПЛАНТАЦИИ (ВАРИАНТЫ) | 2020 |
|
RU2754769C1 |
| СПОСОБ МОДЕЛИРОВАНИЯ ЗОНЫ ФИКСАЦИИ СТЕНТ-ГРАФТА В ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ ПРИ ГИБРИДНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ | 2014 |
|
RU2551627C1 |
| Способ проведения сосудистого протеза в нисходящий отдел при реконструкции грудной аорты | 2018 |
|
RU2708573C1 |
| Способ протезирования магистральных ветвей аорты | 2023 |
|
RU2814372C1 |
| Способ предупреждения послеоперационного болевого синдрома после операции по реконструкции торакоабдоминального отдела аорты | 2024 |
|
RU2839807C1 |
| КОМБИНИРОВАННЫЙ ГИБРИДНЫЙ ПРОТЕЗ С БЕСШОВНЫМИ СОЕДИНЕНИЯМИ ДЛЯ "ОТКРЫТЫХ" ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ РАССЛАИВАЮЩИХ АНЕВРИЗМАХ ГРУДНОЙ АОРТЫ И СПОСОБ ЕГО ИМПЛАНТАЦИИ | 2019 |
|
RU2720745C1 |
| СПОСОБ АНТЕГРАДНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ АОРТАЛЬНОГО ПРОТЕЗА В НИСХОДЯЩУЮ АОРТУ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОЦЕДУРЫ "ХОБОТ СЛОНА" | 2023 |
|
RU2816060C1 |
| СПОСОБ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОСВЕТА АОРТЫ ПРИ ДИССЕКЦИИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА | 2015 |
|
RU2599346C1 |
Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, сердечно-сосудистой хирургии, лучевой диагностике. Исследование выполняют в два этапа. На первом этапе выполняют группу томограмм начальной, основной и контрольной фаз КТ. На втором этапе выполняют расчетно-аналитическое исследование. Определяют периметр и площадь сечения аорты на уровнях нисходящей грудной и брюшной аорты. Определяют объемы каналов аорты в трех её сегментах: I – от устья левой подключичной артерии до дистального края стент-графта, II – от дистального края стент-графта до уровня чревного ствола аорты, III – от уровня чревного ствола до уровня бифуркации аорты. Определяют характер расслоения – резидуальные фенестрации, проходимость ложного канала, анатомия расслоения, показатели установленного стент-графта – диаметр, уровень посадки, длина, градус установки, наличие или отсутствие залома, канал установки, степень тромбоза. Способ позволяет осуществлять мониторинг функционального состояния нисходящего грудного и брюшного отделов аорты у пациентов после гибридного оперативного лечения, объективно оценить эффективность проводимого лечения, своевременно выявить или спрогнозировать осложнения, исключить врачебные ошибки при планировании лечения за счет определения совокупности качественных и количественных показателей функционального состояния нисходящего грудного и брюшного отделов аорты. 2 з.п. ф-лы, 4 ил., 1 табл., 1 пр.
1. Способ определения комплекса показателей функционального состояния нисходящего грудного и брюшного отделов аорты у пациентов после гибридного оперативного лечения, включающего протезирование восходящего отдела аорты синтетическим протезом, с применением компьютерной томографии, заключающийся в подготовке пациента к исследованию, после чего последовательно выполняют два этапа исследования, первый из которых является инструментальным и включает в себя следующие шаги:
- выполняют группу томограмм начальной фазы КТ путем осуществления сканирования по одному КТ срезу во фронтальной и сагиттальной плоскостях,
- выполняют группу томограмм основной фазы КТ с контрастированием на задержке дыхания, в границах от середины головок плечевых костей до середины головок бедренных костей, направление сканирования краниокаудальное, без кардиосинхронизации, с получением в итоге группы, состоящей, по меньшей мере, из 800 цифровых томограмм основной фазы КТ,
- через 36,3 секунды после окончания выполнения группы томограмм основной фазы КТ выполняют группу томограмм контрольной фазы КТ с повторением границ и параметров основной фазы КТ;
далее приступают к выполнению второго этапа исследования, который является расчётно-аналитическим и включает в себя следующие последовательные шаги:
на основе группы томограмм основной фазы КТ, используя компьютер, с установленным на нём соответствующим программным обеспечением, осуществляют построение семи изображений-томограмм нормальных сечений просвета аорты, а именно:
- для уровня-сечения перешейка аорты,
- для уровня-сечения нисходящей аорты проекционно на уровне верхнего края левой верхней легочной вены,
- для уровня-сечения дистального края стент-графта,
- для уровня-сечения, расположенного на 20 мм ниже дистального края стент-графта,
- для уровня-сечения устья чревного ствола аорты,
- для уровня-сечения, расположенного на середине расстояния между устьем чревного ствола и бифуркацией аорты,
- для уровня-сечения бифуркации аорты;
после этого, применяя программное обеспечение компьютера для обработки полученных изображений-томограмм, определяют первую часть целевого комплекса показателей функционального состояния нисходящего грудного и брюшного отделов аорты у пациентов после гибридного оперативного лечения, а именно:
- периметр просвета истинного канала аорты для каждого из уровней-сечений,
- площадь просвета истинного канала аорты для каждого из уровней-сечений,
- периметр просвета ложного канала аорты для каждого из уровней-сечений,
- площадь просвета ложного канала аорты для каждого из уровней-сечений,
- суммарный периметр просвета обоих каналов аорты для каждого из уровней-сечений,
- суммарную площадь просвета обоих каналов аорты для каждого из уровней-сечений;
далее осуществляют группировку всех изображений-томограмм основной фазы по принадлежности их к трём условным сегментам аорты, а именно:
- сегменту, расположенному от уровня-сечения перешейка аорты до дистального края стент-графта,
- сегменту, расположенному от дистального края стент-графта до уровня-сечения зоны устья чревного ствола аорты,
- сегменту, расположенному от уровня-сечения зоны устья чревного ствола до уровня зоны бифуркации аорты;
затем определяют вторую часть целевого комплекса показателей функционального состояния нисходящего грудного и брюшного отделов аорты у пациентов после гибридного оперативного лечения, а именно:
- объем истинного канала аорты для каждого из указанных сегментов,
- объем ложного канала аорты для каждого из указанных сегментов,
- суммарный объем указанных каналов для каждого из указанных сегментов;
после этого определяют третью часть целевого комплекса показателей функционального состояния нисходящего грудного и брюшного отделов аорты у пациентов после гибридного оперативного лечения, а именно:
- общее количество резидуальных фенестраций для сегмента, расположенного от дистального края стент-графта до уровня-сечения зоны устья чревного ствола и, отдельно, для сегмента, расположенного от уровня-сечения зоны устья чревного ствола до уровня зоны бифуркации аорты,
- процент резидуальных фенестраций с размером более 5 мм от общего их количества для сегмента, расположенного от дистального края стент-графта до уровня-сечения зоны устья чревного ствола и, отдельно, для сегмента, расположенного от уровня-сечения зоны устья чревного ствола до уровня зоны бифуркации аорты,
- проходимость ложного канала для каждого из указанных сегментов,
- диаметр стент-графта на уровне его проксимального края,
- диаметр стент-графта на уровне его дистального края,
- уровень посадки стент-графта относительно грудных позвонков,
- длину стент-графта,
- наличие или отсутствие надрыва интимы на уровне дистального края стент-графта (dSINE),
- угол установки стент-графта,
- наличие или отсутствие залома стент-графта,
- идентификацию канала установки стент-графта,
- степень тромбоза в просвете стент-графта,
- наличие и тип эндоликов или их отсутствие,
- дифференцировку патологических структур парапротезного пространства и шовного материала.
2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что все шаги второго этапа выполняет врач-рентгенолог.
3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что все шаги второго этапа выполняет оператор с привлечением средств искусственного интеллекта.
| Способ определения комплекса биомеханических параметров аорты в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний | 2022 |
|
RU2791391C1 |
| Опока для отливки весовых рычагов | 1931 |
|
SU30401A1 |
| CN 112674872 A, 20.04.2021 | |||
| CN 105942997 A, 21.09.2016 | |||
| МАЛАХОВА М.В | |||
| и др | |||
| Унификация МСКТ-исследования аорты на до- и послеоперационном этапе обследования пациентов / Digital Diagnostics, 2021, т | |||
| Аппарат для очищения воды при помощи химических реактивов | 1917 |
|
SU2A1 |
| Аппарат для очищения воды при помощи химических реактивов | 1917 |
|
SU2A1 |
| Способ использования делительного аппарата ровничных (чесальных) машин, предназначенных для мериносовой шерсти, с целью переработки на них грубых шерстей | 1921 |
|
SU18A1 |
| ARMERDING M.D | |||
| et al | |||
| Aortic aneurysmal disease: assessment of stent-graft | |||
