Способ лапароскопической холецистолитотомии Советский патент 1985 года по МПК A61B17/00 A61B17/32 A61M25/01 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в лечении у больных острым холециститом с повышенным операционным риском.

Целью изобретения является предупреждение образования длительно незаживающих наружных желчных свищей и нарушения функции желчного пузыря.

На фиг. 1 изображена транспеченочная пункция желчного пузыря; на фиг. 2 - извлечение мандрена пункционной иглы; на фиг. 3 - проведение трубки в полость желчного пузыря через иглу; на фиг. 4 - завершение этапа транспеченочной функции; на фиг. 5 - захват желчного пузыря инструментом, введенным через раневой канал брюшной стенки; на фиг. 6 - процесс удаления камней из желчного пузыря и вывод из его полости дистального конца трубки; на фиг. 7 - прикрепление к дистальному концу трубки проксимального конца трубки с перемычкой-фиксатором; на фиг. 8 - подтягивание трубки с перемычкой-фиксатором внутрь полости желчного пузыря и зашивание последнего наглухо, проведение страховочного дренажа; на фиг. 9 - опускание желчного пузыря в нормальное физиологическое положение, ушивание раневого канала; на фиг. 10 - транспеченочное удаление дренажной трубки с атравматичной перемычкок.

Способ осуществляют следующим образом.

После наложения пневмоперитонеума Ei брюшную полость вводят лапароскоп. Под его контролем с помошью специальной иглы 1 с мандреном 6 через межреберье 2, край печени 3, ложе желчного пузыря 4 пунктируют желчный пузырь 5 (фиг. 1). Игла имеет просвет 3-3,5 мм, так как при использовании узких игл они могут забиваться густым гноем или каменным детритом, что затрудняет аспирацию содержимого желчного пузыря.

Мандрен извлекают, к концу иглы присоединяют шприц или отсос и отсасывают гнойную желчь (фиг. 2). Через просвет иглы 1 в полость желчного пузыря 5 вводят трубку 7 (фиг. 3). Иглу 1 извлекают и в полости желчного пузыря 5 остается дистальная часть 8 трубки 7 (фиг. 4). В правом подреберье 9, в проекции желчного пузыря 5 вводят специальное устройство для наложения лапароскопической холецистостомы с целью захвата и подтягивания желчного пузыря. При отсутствии устройства скальпелем делают надрез кожи длиной 8-10 мм, а также подкожной клетчатки и апоневроза, после чего в образованный раневой канал 10 вводят конец кровоостанавливающего зажима 11, на который предварительно насаживают до уровня замка резиновую пробку 12. Зажимом 11 растягивают раневой канал 10 в брюшной стенке, при этом пробка 12 плотно прижимается к коже, герметизируя брюшную полость и не допуская утечки газа. Зажимом 11 желчный пузырь 5 захватывают у дна, пневмоперитомум уменьшают и захваченный желчный пузырь подтягивают в расширенный раневой канал 10 (фиг. 5). У дна пузыря накладывают два шва-держалки 13, зажим 11 снимают, желчный пузырь вскрывают и камнеулавливателе,м 14 удаляют камни 15. В процессе

О удаления камней дистальную часть 8 трубки 7 выводят вне полости желчного пузыря (фиг. 6).

После удаления камней делают холецистоскопию (с помощью лапароскопа или цистоскопа), чтобы убедиться, что камни все удалены.

Дистальный конец 8 трубки 7 прошивают, стыкуют 17 с проксимальным концом 18 другой дренажной трубки 19. На расстоянии 4- 5 см от дистального конца 20 трубки 19

0 имеется атравтичная перемычка 21, играющая роль фиксатора (фиг. 7).

Такая дренажная трубка изготовляется из обыкновенной трубки диаметром 3-5 мм и длиной 35-40 мм. От другой трубки, диаметром 4-4,5 мм, отрезают кусочек в 2 см,

который рассекают продольно пополам, получая атравматичную перемычку. На ее середине делают отверстие, через которое протягивают дренажную трубку. На расстоянии 4-5 см, от дистального конца трубки перемычку укрепляют клеем.

После сшивания трубок с помощью трубки 7 трубку 19 подтягивают ретроградно в полость желчного пузыря до упора перемычки 21 в стенку 22 желчного пузыря 5, а дистальный конец 20 направляют в сторону

с шейки 23 желчного пузыря. В области межреберья 2 трубка 19 дополнительно фиксируется к коже. Атравматичная перемычка 21 является фиксатором для предупреждения выпадания трубки 19 из желчного пузыря и развития желчного перитонита. Дефект

дна пузыря ушивают непрерывным швом 24, швы-держалки 13 снимают, после чего линию шва погружают с помощью кисетного щва 25, чем обеспечивают полную герметичность желчного пузыря (при выраженной инфильтрации стенки пузыря вместе кисетного шва накладывается второй ряд швов). Затем желчный пузырь опускают в брюшную полость. Под пузырем через отдельное отверстие под контролем пальца, введенного через раневой канал 10, оставляют страховочный

0 дренаж 26 для контроля (фиг. 8).

В результате желчный пузырь находится в нормальном физиологическом положении. Раневой канал 10 ушивают наглухо, дистальная часть 20 трубки 19 обеспечивает достаточное дренирование желчного пузыря и желчных путей и предупреждает возникновение несостоятельности глухого шва воспаленного желчного пузыря (фиг. 9). Кроме того, через трубку 19 желчный пузырь промывают антисептиками, вводят антибиотики, производят дополнительное рентгеноконтрастное исследование желчйых путей в послеоперационном периоде. Страховочный дренаж 26 через 2-3 дня удаляют. А через 10-12 дней, когда необходимость в дренаже отпадает, дренажную трубку 19 удаляют (фиг. 10). При этом атравматичная перемычка 21, упираясь об стенку пузыря 22 и края печени 3, сгибается и «надевается на поверхность трубки 19, не травмируя при ее извлечении ткани печени. За этот период между краями печени 3 и межреберья 2 образуется спаечное сращение 27, что исключает подтекание желчи из желчного пузыря в свободную брюшную полость (фиг. 10). Пример. Больной С. 80 лет (история болезни № 1074) поступил в хирургическое отделение 30.01.84 г. с клиникой острого холецистита. При поступлении состояние тяжелое. Выявлен ряд сопутствующих заболеваний: ИБС, атеросклероз каронарных артерий сердца и аорты, кардиосклероз атеросклеротический и постинфарктный гипертоническая болезнь Шаст., энфизема легких, диффузионный пневмосклероз, легочносердечная недостаточность I-I ст. В течение суток консервативная терапия неэффективна. Решено провести идеальную лапароскопическую холецистолитотомию. На операции под местной анестезией выявлен острый флегматозный кулькулезный холецистит. Удалено 50 камней (средних). Желчный пузырь дренирован дренажом с перемычкой транспеченочно и ушит наглухо. Страховочный дренаж. Гладкое послеоперационное течение. Через 12 дней дренаж извлечен, 13.02.84 г. больной выписан домой. Предлагаемый способ предупреждает образование наружных желчных свишей и нарушение функции и деформации желчного пузыря, сокращает на 40-50% длительность пребывания больного в стационаре, исключает необходимость проведения повторных операций, рекомендован для клинического использования.

Фиг.г

7 / J /J

7ff

Фuг.J

СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТОЛИТОТОМИИ, включающий пункцию, захват, извлечение на переднюю брюшную стенку и вскрытие желчного пузыря, удаление камней и дренирование пузыря, отличающийся тем, что, с целью предупреждения образования длительно незаживающих наружных желчных свищей и нарушения функции желчного пузыря, пункцию осуществляют через ткань печени, при этом в полость пузыря вводят дренажную трубку, а после удаления камней дистальный конец трубки выводят наружу, далее к нему крепят перемычку - фиксатор, подтягивают дренаж ретроградно до упора фиксатора о стенку пузыря, после чего рану желчного пузыря ушивают и погружают его в брюшную полость.

фиг Л

5 8

фиг. 5

5

фи.б

13 г 25 22 21

: --:20

Фиг.8