Способ расширенной селективной проксимальной ваготомии Советский патент 1986 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, ,и предназначено для лечения гиперацидной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Целью изобретения является снижение осложнений ваготомии путем предупрежде- имя ишемии желудка за счет сохранения целостности артериальных стволов и их ветвей.

На фиг. 1 дана общая схема операции; на фиг. 2 - деталь вскрытия брюишны, вскрытия периартериального фасциального ложа и обнажение адвентиции сосуда; на фиг. 3 - извлечение артерии из периартериального фасциального ложа (пунктирной линией указано пересечение всех тканей, включающих ветви вагуса и силанхникуса вне артериального ствола).

Способ выполняют следуюпшм образом.

После лапаротомии верифицируют диагноз и показания к ваготомии. Пересечение ветвей блуждающих нервов по большой кривизне вблизи стенки желудка начинают от выхода правой желудочно-сальник:овой артерии из-под стенки желудка, т. е. от места входа артерии в желудочпо-ободочную связку. Таким образом сохраняют правую и левую желудочно-сальниковые артерии. По ли- НИИ планируемого сечения тканей у перехода связки, несущей нервные проводники на стенку желудка, выделяют артериальный ствол или его ветвь. Остроконечным зажимом, например заточенным «москитом, прокалывают периартериальное ложе сосуда и при этом путем разведения его г убок тупо раздвигают периартериальную фасцию и содержащиеся в ней периартернальные нервные сплетения. Глубиной проникновения зажима является адвентиция сосуда. Тогда, когда кончики зажима скользят по оголен- ной адвентиции, фасциальное ложе начинают снимать па достаточно расстоянии (1 -1,5 см) и раздвигать его в стороны.

Наличие случайно сохранивн ихся на адвентиции нервных волоконец проверяют спе- циальпым продольнь м скольжением «москита вдоль всего препарируемого сосуда. Затем под выделенный сосуд проводят любой турникет, например нить щовного материала, и артериальную ветвь извлекают из фасциального ложа. После этого пересекают все мягкие ткани связки, включающие ветви вагуса и симпатикуса. Описанным образом поступают со всеми артериальными стволами по большой и малой кривизнам. Мелкие, малозначительные в функциональном отно- щении артериальные ветви, пересекают по известному способу.

Экспериментально и клинически доказано, что по малой кривизне достаточно оставить 4--6 ветвей, но больпюй - 6-8.

Аналогично поступают с короткими желудочными ветвями, идущими в желудочно- поджелудочной связке. Участки мобилизации желудка по больпюй и малой кривизнам

o 5

5 0

5 0

5

вЕзПЮлняю известным образом. В области кардии 1 ыделяют и берут на держалкч ос- HOBHbie ствол1)1 блуждающих нервов. С этой целью брюп.ину, покрывающую пищевод, рассекают в поперечном направлении на 1 --2 см ниже диафрагмы. Подтягивая же- ;|удок вниз по Г1родо;1ьной оси пищевода, обнаруживают натянутые как струны левый и прав1з1Й стволы вагуса, отпрепаровывают их дессектором и берут па держалки с целью профилактики случайного ранения.

Приступая к мобилизации малой кривизны желудка, выявляют и сохраняют главную ветвь вагуса - нерв Латарже, идущий к ант- рал ьному отделу и к пилорусу. Сначала от «гусиной лапки перва Латарже кверху до пищевода выделяют и перееекают нервные веточки с мелкими сосудами, расположен- ыми в пере;и-1ел1 листке малого сальника, затем п заднс М. Сосуды высвобождают не- посредстземпо у места входа их в стенку желудка. После мобилизации малой кри- инзны скелетируют кар.диальный отдел и аб- доми}1алЛ)Ную часть пищевода по направлению к углу Гкса, при этом отодвигая за держалки стволы блуждающих нервов, производят пересечение нервов, идущих в окружающей клетчатке. Пищевод скелетируют со всех сторон до 4 см от желудка. Об ра- батЕ)1вают сохраниви1иеся сосуды по малой кривизне аналогично обработке сосудов по бoльnJOЙ кривизне.

Убедин.ч1ись в полной денервации рН- метрией после стимуляции секреции желудка гистамипо.ч 11)оизводят перитонизацию всех участков бр опп1пь( по и большой кривизнам и затем восста1 а15ливают связочный аг парат пкщсвод.а и кардии (фундоплика- цкя по Ниссенх ). крытие нудальщ.1х (часть желудка, не тмкрытая брюи1иной -- места присоединения связки) поверхностей производят путем в; орачивания ннутрь брющины и сопоставления висцеральных , 1истков наружной поверХ11Ост1)Ю. Этим достигается nojiiioe вворачннамие пересеченных фас- ииа..1ьпых .7,ож и исключение их солоставле- jfHH при тю(:становлснип целости связки. Это 1еобходимс для полного иск.пючения реге.че- )иции пересечс1П ых нервов, которые в пери- apTe)na:njHOM фасциальпом ложе являются

.и;ОЖОСТИе1чНЫМИ.

Эффективность пред;1агаемого способа заклю чается и TOV;, ч то достигается ликвидация sscex осложнений, развит.не которых связано с деваскуляризацией органа. Уста- пов.лено. .то все а)терии желу.дка, я равной :viepc и их ветви, имеют вхжруг себя пери- артериальное фаспнал зпое ложе, в котором -; располагаются трофические ветви желудка. Установлено также, что при снятии пери- артериальиой ф асции достигается полное ;)тде.меиме 1- ервов от оплетаемого его стенку нервного с 1летения. Гистологическими ис- с.педовапиями показано, что внутри стенки артерии, в равной мере и ее ветви, идут

отдельные нервные стволики с ваза вазорум, т. е. с сосудом, питающим саму стенку артерии. Но именно эти нервы нужно сохранять. Они обеспечивают регуляцию кровотока, а не стимуляцию секреции соляной кислоты и пепсина.

Предлагаемым способом оперировано 15 больных. Установлено, что во всех случаях достигается снятие периартериальной фасции с сосуда с отодвиганием нервных сплетений с адвентиции, извлечение сосуда из периартериального фасциального ложа. Операция легче выполнима на крупных сосудах, труднее - на мелких. Она должна включать основные ветви. Внутриоперацион- ным реографическим способом в сочетании с наблюдениями сосудистой микроцирку- ляции установлено, что согласно предлагаемому способу в первые 24 ч после операции кровоснабжение желудка улучшено по сравнению с известным с 16-42 до 76-94%.

Контроль полноты ваготомии на операционном столе осуществляется рН-метрией. Критериями полноты ваготомии считали уровень рН 5,5 и выше.

С целью выявления ищемических проявлений со стороны слизистой желудка больным выполнялись эндоскопические исследо- вания через 4-15 дней, 3-6-12 месяцев после операции. В раннем послеоперацион

5

5

0

ном периоде макроскопически ииюмических расстройств (бледность слизистой, легкая кровоточивость, грубость складок слизистой, синющность ее, наличие точечных кровоизлияний или некротических участков) не выявлено. Слизистая оболочка была розового цвета, складки ее не утолщены и располагались продольно, у 3 больных, которы.м не был проведен в момент обострения полный курс консервативной терапии, отмечено наличие перифокального воспаления.

К двум неделям дно язвы уплощалось, очищалось от некротических масс, появлялась гранулирующая ткань, у больщинства больных исчезало перифокальное воспаление. Выполненные в динамике эндоскопические исследования через 3-6-12 месяцев позволили констатировать заживление язв к 3-м месяцам с момента операции, со стороны слизистой желудка каких-либо патологических изменений не выявлено.

Клинические исследования через 6- 12 месяцев после операции свидетельствовали о полно.м восстановлении трудоспособности, больные считали себя практически здоровыми, не отмечали расстройства функции органов пищеварения. Большинство из них не соблюдали диету, режим питания. Способ рекомендован к использованию в клинической практике.

фиг. 2.