СПОСОБ СЕЛЕКТИВНОЙ ПРОКСИМАЛЬНОЙ РЕВАГОТОМИИ Российский патент 2002 года по МПК A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано для лечения гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (рефлюкс-эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) после селективной проксимальной ваготомии, выполненной по поводу дуоденальной язвы.

Хирургическое лечение постваготомических синдромов пищеводно-кардиального перехода является следствием недостаточности кардии, рефлюкс-эзофагита, хронических эрозий и язв пищевода, прогрессирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), приобретенного короткого пищевода, развития гигантских желудочных язв и развития стеноза кардии после селективной проксимальной ваготомии (СПВ), выполняемой по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки изолировано или в сочетании с дренирующими желудок операциями. Частота рецидивов и незаживления дуоденальных язв остается стабильной и достигает 9-28,8% (М.И. Кузин, 1979; А.И. Горбашко, 1988; Ю.М. Панцырев, 1996; Amdrup E. , 1977).

Неудовлетворительные результаты антирефлюксных операций на кардии выявляются в 6,6-14% наблюдений (А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, 1991).

Анализ причин выявленных послеоперационных осложнений, обусловленных различными видами денервации желудка в объеме изолированной СПВ или СПВ в сочетании с дренирующими желудок операциями, приводящих к необратимым морфо-функциональным нарушениям в отдаленном послеоперационном периоде, неэффективностью их медикаментозной коррекции, послужили основанием для разработки реконструктивно-пластических технологий хирургического лечения послеоперационного рефлюкс-эзофагита, направленных на морфо-функциональную реабилитацию пищеводно-желудочного перехода.

Многими авторами лечение постваготомических болезней оперированного желудка ввиду неэффективности СПВ сводится к применению реваготомии, объем которой зависит от операционной находки с применением рН-метрического контроля, или резекционных способов лечения, частично или полностью уносящих антропилорический отдел, или направленных на выключение из пищевого пассажа 12-перстной кишки (резекция желудка по Бильрот-II).

В качестве аналога взят способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, предложенный В. И. Оноприевым и В.С. Джаладян в 1993 году. (В.И. Оноприев, В.С. Джаладян. Патент на изобретение 2004197).

При этом мобилизуют фундальный отдел желудка с пересечением проксимальной трети желудочно-селезеночной связки, с перевязкой 1-2 сосудисто-нервных пучков. Сзади скелетируют заднюю стенку кардии, абдоминальный отдел пищевода, выделяют ствол заднего блуждающего нерва. Пересекают первую поперечную артерию тела желудка. Спереди выделяют ствол переднего блуждающего нерва и скелетируют кардию и абдоминальный отдел пищевода, пересекая кардиальные веточки и первую поперечную артерию тела желудка. Тесемкой-держалкой низводят кардию и абдоминальный отдел пищевода в брюшную полость.

Определяют истинную границу между пищеводом и кардией.

Мобилизацию малой кривизны желудка начинают спереди и сзади, отступив от дистальной лапки нерв Латарже, с пересечением всех сосудисто-нервных пучков системы левой желудочной артерии встречно, до скелетированного уже сверху пищеводно-желудочного перехода (кардия).

Способ боковой инвагинации скелетированного абдоминального пищевода и кардии между стенками фундального отдела желудка создают эзофаго-кардиогастральный клапан с формированием связочного аппарата новыми швами-"связками".

Способ не применим в случаях значительного укорочения абдоминального отдела пищевода, что часто наблюдается после СПВ вследствие разрушения собственного связочного аппарата кардии и длительно существующего рефлюкс-эзофагита на фоне рецидивной ГПОД.

В качестве прототипа взят способ оперативного лечения постваготомических болезней оперированного желудка, сопровождающихся гастро-эзофагеальным рефлюкс-эзофагитом.

Реваготомия в объеме расширенной СПВ или селективной ваготомии (или стволовой ваготомии) в сочетании с дренирующей желудок операцией с использованием интраоперационного рН-метрического контроля (А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов. "Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки", М.: "Медицина". - 1996. - с. 215-216).

Расширенную реСПВ при неадекватной предыдущей СПВ, ограниченной только малой кривизной, авторы выполняют только в случаях сохраненной иннервации кардиального отдела желудка.

Осуществляют верхнесрединный доступ с его двухсторонней аппаратной коррекцией. Интраоперационно производят рН-метрический контроль для выявления участков слизистой оболочки желудка с низкими значениями рН (рН 1,1 и ниже). Находят непересеченные ветви блуждающих нервовкислотопродуцирующей зоны и по возможности пересекают, контролируя изменения рН (при рН 5,5 определяют полноту реваготомии).

При невозможности выполнить реСПВ при рецидиве дуоденальной язвы выполняют стволовую ваготомию в сочетании с дренирующей желудок операцией. Хирургическую коррекцию кардии при этом не производят.

Недостатки:
1) ограниченность применения реСПВ ввиду распространенного рубцово-спаечного поля и трудности дифференцировки основных ветвей главных желудочных нервов;
2) технические трудности низведения пищеводно-желудочного перехода из заднего средостения диктуют авторам о возможности применения стволовой (или селективной) ваготомии в сочетании с дренирующей желудок операцией без формирования арефлюксной кардии;
3) не устраняется ГПОД путем сближения ножек пищеводного отверстия диафрагмы и не создается арефлюксная кардия, что опасно прогрессированием рефлюкс-эзофагита, и отсюда - низкой эффективностью лечения.

Целью изобретения является повышение эффективности хирургического лечения рефлюкс-эзофагита и ГПОД после СПВ при язвенной болезни 12-перстной кишки.

Задачи:
1. На основе инструментальных и интраоперационно полученных новых данных о хирургической патоморфологии пищеводно-желудочного перехода после СПВ обосновать способ хирургической коррекции рецидивной ГПОД, создания арефлюксной кардии, предотвращающих прогрессирование рефлюкс-эзофагита, т.е. надежно устранить постваготомическую рефлюксную болезнь реваготомией с формированием арефлюксного эзофаго-кардио-гастрального клапана методами удлинения абдоминального отдела пищевода и его боковой инвагинации с созданием связочного аппарата искусственной арефлюксной кардии.

2. Предлагаемый способ селективной проксимальной реваготомии сделать окончательным для устранения постваготомических ГПОД и рефлюкс-эзофагита и внедрить в арсенал хирургического пособия специализированных гастроэнтерологических центров, способных осуществить в различные сроки послеоперационного периода, помимо стандартных клинико-инструментальных методов исследования, исследование рН-метрии, секреции и моторной функции пищеводно-желудочного перехода с компьютерной обработкой данных для оценки эффективности оперативного лечения в объеме селективной проксимальной реваготомии (реСПВ).

3. Разработанный способ в комплексе (реСПВ) применить для указанного контингента больных с целью улучшения их качества жизни, сокращения сроков послеоперационной реабилитации и возвращения к трудовой деятельности.

Варианты хирургической патоморфологии пищеводно-желудочного перехода у больных с рефлюкс-эзофагитом после СПВ, выявленные при интраоперационном исследовании:
- ранее не устраненная или рецидивная ГПОД, скользящая или фиксированная рубцово-спаечным полем;
- высокое расположение (выше 1-3 см ПОД) и фиксированное внутристеночно укорочение абдоминального пищевода за счет эзофагита и с потерей эластичности стенок пищевода и кардии (фиг.1, на которой 1 - кардия фиксирована на 3 см выше ПОД, а также на укороченных БН с непересеченными кардиальными веточками; 2 - ложный абдоминальный пищевод в заднем средостении в виде цилиндрической трубки; 3 - ложная кардия и ложный угол Гиса на уровне ПОД; 4 - высоко фиксированное дно желудка к диафрагме);
- разная степень смещения кардии в заднее средостение (фиг.1, п.3 и фиг. 2, на котором п. 3 - широкая "арефлюксная" кардия создана на расширенном, зияющем ложном абдоминальном пищеводе из ложных угла Гиса и кардии):
- периэзофагит различной степени выраженности;
- сближение основных ветвей блуждающих нервов и рубцово-спаечная фиксация стволов и ветвей БН на стенках пищевода (фиг.1, п.6 - пересеченные и фиксированные в рубцах оба главных желудочных нерва);
- передний, задний или оба ствола БН в прошивных лигатурах (фиг.2, п.4 - главные желудочные нервы и печеночные ветви сохранены);
- ложный абдоминальный пищевод, ложный угол Гиса, ложная кардия ниже ПОД;
- повреждение переднего, заднего или обоих главных желудочных нервов (денервация антрального отдела и привратника) (фиг.1, п.6);
- сохранение передних и задних кардиальных ветвей БН, т.е. сохранение иннервации проксимального отдела желудка - кислотопродуцирующей зоны (фиг.1, п.1 и фиг.2, п.1);
- желудочные псевдодивертикулы различной формы и величины (фиг.1, п.5 - псевдодивертикул из фиксированной к ПОД передней стенки желудка);
- "арефлюксная" кардия, сформированная на ложном пищеводе, расположенном чаще ниже или, реже, выше ПОД (фиг.2, п.3).

Вышеперечисленные патоморфологические находки сочетались в различных вариантах друг с другом, а также с патологией нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта, т.е. гастродуоденального комплекса, тонкого и толстого кишечника.

Сущность предложения заключается:
в снятии рубцово-спаечного поля ранее выполненной СПВ на малый сальник методом прецизионного скелетирования: сначала с диафрагмы, висцеральной поверхности печени, пищеводного отверстия диафрагмы и его левой ножки, а потом - с пищевода, кардии, тела желудка;
в удлинении укороченного абдоминального отдела пищевода: во-первых, пересечением кардиальных веточек; во-вторых, низведения кардии, гофрирования ложных пищевода и кардии;
в создании искусственной кардии методом боковой инвагинации удлиненного абдоминального отдела пищевода и гофрированных ложных пищевода и кардии между мобилизованными передней и задней стенками дна желудка;
и, наконец, в создании искусственного связочного аппарата реконструированной арефлюксной кардии с помощью вшивных швов-"связок" к пищеводному отверстию диафрагмы.

Способ осуществляют следующим образом (дополнительно ход предлагаемой операции представлен на фиг. 3-5).

Обеспечивают расширенный доступ (с вывихиванием левой реберной дуги) к пищеводному отверстию диафрагмы, воротам селезенки, пищеводно-желудочному переходу. Затем снимают рубцово-спаечное поле ранее выполненной СПВ на малый сальник с передней брюшной стенки, диафрагмы, висцеральной поверхности печени, пищеводного отверстия диафрагмы и его ножек, но с оставлением рубцового поля на пищеводе, кардии и стенках желудка.

При этом малый сальник от левой доли печени отделяют методом ее декапсуляции (для гарантированного сохранения ветвей БН, идущих к антральному отделу и привратнику).

Потом мобилизуют дно желудка, пересекая проксимальную часть желудочно-селезеночной связки в случае отсутствия ее пересечения при предыдущей СПВ. Скелетируя ПОД и его левую ножку, выделяют абдоминальный отдел пищевода вместе с клетчаткой и стволами БН значительно выше рубцово-спаечного поля бывшей СПВ.

Выделяют и берут на держалку стволы БН также выше рубцово-спаечного поля. Далее сначала сзади скелетируют сверху вниз пищевод и кардию, отводя ствол БН и снимают рубцово-спаечное поле ранее выполненной СПВ с задней поверхности пищевода и кардии. Затем спереди скелетируют сверху вниз пищевод и кардию, также снимая рубцово-спаечное поле бывшей СПВ. Общим правилом является вхождение в зону сращения малого сальника со стенками кардии и желудка со стороны нормы, где хорошо определяются анатомические границы клетчатки сальника со стенками пищевода, кардии и желудка.

Низводят пищевод и кардию (пищеводно-желудочный переход) в брюшную полость из заднего средостения путем пересечения кардиальных веточек БН и рубцово-спаечных тяжей (фиг.3, п.1 - пересеченные кардиальные веточки обоих блуждающих нервов; 2 - кардия низведена лишь до уровня ПОД; 3 - ложные абдоминальный пищевод, кардия, угол Гиса; 4 - полукисет, гофрирующий ложную кардию; 5 - шов-"связка" 1, создающий угол Гиса; 6 - зона случайного повреждения обоих главных желудочных нервов; 7 - шов-"связка" 2, вовлекающий и сближающий обе ножки ПОД; 8 - шов-"связка" 3, фиксирующий создаваемую кардию к ПОД), иногда с мышечным слоем пищевода, т.е. с очаговым обнажением подслизистого слоя пищевода.

Далее скелетируются малая кривизна и стенки тела желудка, сверху вниз или встречно от угла желудка снизу вверх - до уже обнаженной кардии. При интимном сращении малого сальника с серозно-мышечным слоем стенок желудка применяем очаговую, а в некоторых случаях - сплошную серомиотомию при мобилизации дна, кардии и малой кривизны желудка (для гарантированного сохранения главного желудочного нерва). Эндоскопически определяют границу пищеводно-кардиального перехода (фиг.3 и 4, пп.2), удлиняют укороченный пищевод за счет гофрирования полукисетами ложных абдоминального пищевода и кардии (фиг. 3 и 4, пп.3).

Формируют искусственную кардию, или эзофаго-кардио-гастральный клапан, методом боковой инвагинации гофрированных ложных абдоминального отдела пищевода, а также низведенных истинных абдоминального отдела пищевода и кардии между стенками мобилизованного дна желудка (рис.5, п.3 - новая арефлюксная кардия, включающая удлиненный абдоминальный пищевод за счет суженного ложного пищевода и гофрированной ложной кардии, инвагинированных между стенками дна желудка). Гофрирование ложной кардии и конусовидного ложного пищевода создает избыточно большие складки слизистой оболочки, герметирующих вход, т. е. переход к истинной кардии из желудка (фиг.4 и 5, пп.3). Рефлюкс предупреждает именно избыточная и герметирующая складчатость слизистой желудка, искусственно образующаяся на протяжении ложных пищевода и кардии.

Создают искусственные связки вновь созданной арефлюксной кардии для профилактики дезинвагинации ее клапана (фиг.4, на котором - Этап реваготомии и дезинвагинации "арефлюксной" кардии, созданной на ложном абдоминальном пищеводе: 1 - пересеченные кардиальные веточки обоих блуждающих нервов; 2 - кардия с узелками пересеченных кардиальных веточек низведена только на 1 см ниже уровня ПОД; 3 - полукисетный шов, гофрирующий ложные кардию и абдоминальный отдел пищевода; 4 - шов-"связка" 1, формирующий острый угол Гиса; 5 - шов-"связка" 2, суживающий ПОД за счет сшивания ножек ПОД за их фасциально-апоневротические футляры; 6 - шов-"связка" 3, фиксирующий истинную кардию к ПОД и новую кардию; фиг.5, на котором - Заключительный этап реваготомии в случае сохранения анатомической целостности главных желудочных нервов). Уменьшение диастаза между ножками ПОД достигают путем их сближения и фиксации при помощи вшивных швов-"связок".

Оментизируют переднюю стенку кардии, дна, тела и антрального отдела желудка для профилактики сращений стенок с печенью, диафрагмой и передней брюшной стенкой.

Способ апробирован в Республиканском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии на 10 больных.

Клинический пример
Больной Колесников М. Ф., 42 года, поступил 22 февраля 1999 г. с диагнозом: Послеоперационная гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь. Состояние после изолированной СПВ (1986) по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки. Фиксированная кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Недостаточность кардии. Дистальный эрозивный рефлюкс-эзофагит. Стеноз корпорального отдела луковицы 12-перстной кишки, стадия субкомпенсации. Кислотообразование повышенной концентрации и интенсивности. Декомпенсированное ощелачивание. Нарушение моторики пищеводно-желудочного перехода по гипотонически-гипокинетическому типу (см. на рентгенограмме фиг.6,А - в положении стоя и фиг.6,Б - в положении лежа имеет место гастро-эзофагеальный рефлюкс; на тензограмме фиг. 7 - нарушение моторики пищеводно-желудочного перехода: отсутствует зона повышенного давления по всем трем каналам).

10 марта 1999 г. выполнена операция: реСПВ. Мостовидная дуоденопластика.

Произведена расширенная, с вывихиванием мечевидного отростка грудины и левой реберной дуги верхнесрединная лапаротомия с двухсторонней коррекцией доступа РСК-10.

Интраоперационное исследование показало, что доступ к органам брюшной полости затруднен из-за большого, впаявшегося в переднюю брюшную стенку сальника. После его отделения от передней брюшной стенки - в брюшной полости выраженные рубцово-спаечные сращения 12-перстной кишки и привратника к висцеральной поверхности печени в области ее ворот. Сюда же рубцами подтянут и большой псевдодивертикул кардиального отдела желудка (фиг.1, п.5). Малый сальник прочно фиксирован к нижней поверхности левой доли печени. Пищеводное отверстие диафрагмы расширено до 3-х пальцев хирурга. Желудок в области кардии вытянут в виде конуса, т.е. сформированы ложный абдоминальный пищевод и угол Гиса (фиг. 1, п.2). Кардия находится в заднем средостении вместе с небольшой порцией малого сальника, выше пищеводного отверстия диафрагмы на 2 см.

Стволы БН укорочены. Ветви кардиальной лапки, нерв Латарже и печеночные ветви сохранены, сближены и фиксированы периэзофагитом. Дно желудка ранее не мобилизовывалось, т.е. короткие селезеночно-желудочные сосуды сохранены при предыдущей операции. Остатки "арефлюксной кардии" сформированы на ложном абдоминальном пищеводе (фиг.2). Сначала методом декапсуляции печени отделен от нее малый сальник вместе с псевдодивертикулом. Малый сальник отделен от ПОД. Разделены сращения псевдодивертикула с рубцово-спаечным полем дуоденальной язвы.

Потом произведена мобилизация дна желудка с пересечением одного желудочно-селезеночного сосудисто-нервного пучка. Скелетирована левая ножка диафрагмы, и сзади скелетирована задняя стенка кардии. Ствол заднего БН взят на держалку. На отдельную держалку взят ствол переднего БН. Сначала сзади, а потом спереди и сверху скелетированы пищевод и истинная кардия с пересечением кардиальных, ранее сохраненных веточек (фиг.3, п.1 и 2). Постепенно, парциально продвигаясь сверху вниз, по задней стенке пищевода и кардии, пересечены ранее сохраненные криминальные ветви Грасси и задние кардиальные веточки. Укороченный пищевод скелетирован выше истинной кардии на 3 см.

Спереди малый сальник отделен от передней стенки дна желудка, т.е. произведена дезинвагинация ложной кардии.

Псевдодивертикул снят с локальным десерозированием его стенки. Дезинвагинированы, т.е. сняты стенки желудка с остатков "арефлюксной" кардии, ранее сформированной на ложных пищеводе и кардии. Низвести пищевод, т.е. низвести кардию, удалось лишь до уровня ПОД. Пищевод удлинен гофрированием ложного пищевода и ложной кардии (фиг.4).

Выполнены перитонизация малой кривизны реваготомированного желудка и создание эзофаго-кардио-гастрального клапана методом боковой инвагинации между передней и задней стенками дна желудка удлиненного пищевода и гофрированной кардии.

Создан новый связочный аппарат вшивными швами-"связками" и восстановлен угол Гиса. Арефлюксная кардия фиксируется вшивными швами-"связками" к ПОД, которое сужено за ножки вшивной нитью.

При интраоперационном исследовании привратника и 12-перстной кишки обнаружен подпривратниковый постъязвенный стеноз. Произведена мостовидная радикальная дуоденопластика. Оментопластика реваготомированного желудка (см. фиг. 5) и зоны радикальной мостовидной дуоденопластики. Послойное ушивание лапаротомной раны.

Послеоперационный период протекал без осложнений. С 3-его дня больному разрешено пить, на 5-е сутки извлечен назогастральный зонд, после чего больному разрешили питаться. На 11-е сутки больной переведен в клинику Пятигорского института курортологии и физиотерапии.

При обследовании через 6 месяцев жалоб не предъявляет, диету не соблюдает, работает по специальности. На рентгенограмме фиг.8 арефлюксная кардия спустя 6 месяцев. Гастро-эзофагеального рефлюкса не выявлено.

При исследовании иономанометрической функции (моторика пищеводно-кардиального перехода спустя 6 месяцев после реСПВ (фиг.9) выявлена зона повышенного давления.

Использование способа позволяет добиться стойкого излечения постваготомической гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни.

Высокая функциональность предложенной операции позволяет быстро восстановить полноценную функцию пищеводно-кардиального перехода, излечить постваготомические рефлюкс-эзофагит и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Применение способа приводит к быстрому и надежному выздоровлению больных, возвращает их к обычной жизни и трудовой деятельности, обеспечивая высокое качество жизни.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения рефлюксной болезни после селективной проксимальной ваготомии. Выполняют прецизионное отделение рубцово-спаечного поля в зоне селективной проксимальной ваготомии. При этом пересекают пищеводные и кардиальные веточки обоих блуждающих нервов. Низводят кардию. Гофрируют ложный пищевод и кардию. Создают арефлюксную кардию боковой инвагинацией удлиненного пищевода и гофрированной кардии между стенками мобилизованного дна желудка. Фиксируют сформированную кардию вшивными швами к пищеводному отверстию диафрагмы. Способ позволяет повысить эффективность лечения рефлюкс-эзофагита. 9 ил.

Способ селективной проксимальной реваготомии, включающий интраоперационное исследование патоморфологии ранее выполненной селективной проксимальной ваготомии, создание арефлюксной кардии и устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отличающийся тем, что выполняют прецизионное отделение рубцово-спаечного поля в зоне селективной проксимальной ваготомии на малый сальник сначала с диафрагмы, пищеводного отверстия и ножки диафрагмы, с висцеральной поверхности печени, потом со стенок пищевода, кардии и тела желудка; пересекают пищеводные и кардиальные веточки обоих блуждающих нервов; низводят кардию, удлиняют пищевод гофрированием ложного пищевода и кардии; создают арефлюксную кардию боковой инвагинацией удлиненного пищевода и гофрированной кардии между стенками мобилизованного дна желудка и затем фиксируют сформированную арефлюксную кардию вшивными швами-связками к пищеводному отверстию диафрагмы, которое сужают швом-связкой за фасциальные футляры обеих ножек пищеводного отверстия диафрагмы.