Способ лечения острой печеночно-почечной недостаточности Советский патент 1993 года по МПК A61M1/36 

Изобретение относится к медицине, в частности к интенсивной терапии и реанимации, и может быть применено для лечения острой печеночно-почечной недостаточности (ОППН).

Известно, что развитие ОППН сопровождается накапливанием в крови аммиака (1, 2, 3, 4) в результате нарушения его включения в цикл мочевины в патологически из- мененной печени, нарушения его выведения из организма в виде аммонийных солей через почки, а также в результате повышения образования аммиака вследствие накопления продуктов распада белков в просвете кишечника. Токсичность аммиака хорошо изучена. Прежде всего аммиак рассматривается как церебральный яд, вследствие вторжения его в энергетический метаболизм мозга: аммиак нарушает нормальный путь цикла Кребса, что приводит к выраженным дефектам энергетического метаболизма. Это проявляется снижением уровня синтеза энергетических фосфатов (АТФ), сопровождается уменьшением потребления кислорода тканью (АТФ), сопровождается уменьшением потребления

кислорода тканью мозга, а также уменьшением мозгового кровотока и снижением по- требления глюкозы. Клинически это проявляется развитием тяжелой токсической (метаболической) энцефалопатии: спутанностью сознания, сопором, комой, неадекватностью поведения, инверсией сна. Кроме того, повышение уровня аммиака в крови является предвестником комы. Некоторые авторы считают, что глубина комы коррелирует с концентрацией аммиака в крови (1- 2, 3, 4). Поэтому в лечении этой патологии чрезвычайно важно удаление аммиака из крови.

Известен способ снижения концентрации аммиака в крови путем внутривенного или внутрипортального введения глутами- новой кислоты, альфа-аргинина, L-яблочной кислоты. При этом аммиак связывается с одной из карбоксильных групп глутамино- вой и аспарэгиновой кислот с образованием нетоксичных глутамина и аспарагинэ.

Однако этот способ имеет недостатки. Введение глутаминовой кислоты и других препаратов, связывающих аммиак, является симптоматическим методом лечения, так

(Л

С

VI

О

Ј

о

CJ

как связывая аммиак в крови, эти препараты не о состоянии предупредить образование аммиака в патологически измененных печени и почках. Поэтому введение глутаминовой кислоты, альфа-аргинина, L-яблочной кислоты вызывает временное и незначительное снижение аммиака в крови. При этом скорость связывания аммиака весьма незначительная, что обуславливает необходимость длительного введения этих препаратов и большого их количества: например, 1% глутаминовой кислоты .в течение 7-10 дней в дозе 4-5 мг/кг, кроме того, введение глутаминовой кислоты может вызвать побочное действие, такое как тошноту, головокружение, рвоту, покраснение кожи лица, потливость, озноб, зуд кожи, снижение давления.

Эти недостатки частично устранены в способе лечения ОППН путем проведения экстракорпоральной гемосорбции (ЭКГС), принятого нами в качестве прототипа. По способу прототипа больным с ОППН пунктируют центральные венозные сосуды, например, бедренную или подключичную вены, вводят гепарин в расчете 400-500 ед. СКСО КАУ, СКН-2К, СКН-4М.. При проведении ЭКГС снижается концентрация аммиака в крови в результате сорбции молекул аммиака на сорбенте.

Недостатками способа прототипа являются, прежде всего, наличие осложнений при проведении ЭКГС у больных в критическом состоянии. Это связано с тем, что ОППН при критических состояниях сопровождается выраженными расстройствами гемодинамики: снижением ударного объема (УО), минутного объема сердца (МОС), снижением ударного индекса (УИ), сердечного индекса (СИ), высоким периферическим сопротивлением (ОП.С), а также снижен ем центрального венозного давления (ЦВД). При этом подключение третьего - экстра- корпорального круга кровообращения может привести к коллапсу и даже к развитию неуправляемой гипотонии. Наряду с этим, течение ОППН сопровождается гипергидратацией тканей и, в частности, отеком мозга. Поэтому гемодилюция, сопровождающаяся ЭКГС, может привести к усилению отека мозга и нарушению витальных функций. Кроме того гепаринизация, необходимая для проведения ЭКГС, может усилить кровоточивость, которая сопровождает острую печеночную недостаточность, и проявляется носовыми, желудочными, кишечными, маточными кровотечениями, трудно поддающимися лечению. Поэтому проведение ЭКГС у больных с ОППН опасно и не всегда выполнимо в связи с тяжестью состояния

больных. Кроме того гемосорбционное лечение весьма дорого, так один сеанс ЭКГС стоит приблизительно 50 рублей, а на лечение одного больного в реанимационном отделении отводится в сутки 5 рублей.

Целью изобретения является снижение летальности и уменьшение осложнений при лечении больных с ОППН.

Указанная цель достигается тем. что

больным с ОППН выполняют ультрафиолетовое облучение (УФО) крови в количестве 200-300 мл длительностью 10-12 минут со скоростью 20-25 мл/мин.

Скорость движения крови регулируют

насосом в пределах 20-25 мл/мин согласно инструкции к аппарату для УФО крови Изольда (6). Наибольшая скорость обычно применяется при заборе крови от пациента, иначе существует опасность тромбирования иглы, наименьшая - при возврате крови в вену, когда эта опасность значительно снижается.

Длительность УФО крови составляет 10-12 минут. Такая длительность также установлена Инструкцией к аппарату Изольда : продолжительность рабочего цикла не более 5 минут, т.е. для забора крови и первого прохождения через кювету требуется 5-6 мин., для возвращения крови еще 5-6 мин.,

т.е. всего затрачивается 10-12 мин.

Лечение больных по заявленному способу осуществляют следующим образом: пунктируют центральный или перефериче- ский венозный сосуд. Затем кровь прмнудительно забирают с помощью перистальтического насоса (200-300 мл), пропускают через плоскую кварцевую кювету аппарата Изольда (5), где происходит облучение крови. Далее собирают кровь в

ампулу. После накопления в ампуле требуемого объема крови насос переключают на обратное движение. Кровь при возвращении облучают вторично. УФО крови проводят в течение 10-12 мин., скорость движения

крови регулируют насосом в пределах 20-25 мл/мин. Перед УФО проводят контроль уровня аммиака в венозной крови. После УФО крови, также выполняют контроль уровня аммиака крови.

Показанием к проведению лечения по заявленному способу является острая пече- ночно-почечная недостаточность с субтотальным и тотальным поражением функцией печени, острая почечная недостаточность в стадии олигоанурии. Кроме того, проведение лечения по заявляемому способу показано больным, которым невозможно - проведение ЭКГС в виду тяжести состояния: низкое АД, центральное венозное давление, выраженный геморрагический синдром.

Пример 1. Больная П., ИБ № 7729 доставлена по санитарной авиации из родильного дома г.Славянскэ в отделение ре- анимации ОКБ им. Калинина с диагнозом: беременность П., нефропатия I ст., преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, экстирпация матки без придатков, острая печеночно-почечная не- достаточность.

При поступлении состояние больной крайне тяжелое. Сознание спутанно. Кожные покровы бледные,акроцианоз. Склеры иктеричны. Дыхание самостоятельное, одышка - 36 дыханий в 1 мин. При акскуль- тэции в легких выслушивается жесткое дыхание на всем протяжении. Тоны сердца ритмичные, звучные. Тахикардия, частота сердечных сокращений 136 в 1 минуту. АД 110/30 мм рт.ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот вздут, перистальтика вялая. При пальпации живота больная отмечает болезненность по ходу послеоперационной раны. Печень выступает из-под реберной дуги на 2-3 см, пальпация ее болезненная. По катетеру из мочевого пузыря выделилось 100 мл мочи цвета мясных помоев.

В отделении больная обследована. Пол- учены следующие данные биохимического исследования крови: аммиак - 500 мкг/л, мочевина - 19,3 ммоль/л, креатинин - 0,25 ммоль/л, общий билирубин - 11,28 мкмоль/л, прямой - О, ACT - 1,08 ммоль/л.ч, АЛТ - 1,72 ммоль/л.ч. При изучении показателей центральной гемодинамики у больной установлен гиподинамический тип кровообращения: УО - 21,29 мл (,95 ± 2,48), .873 л/мин (N 4,46 ± 0,15), ,89 мл/м2 (.02 ± 2,32), ,48 л/мин м2 (,31± 0,42), ,72 дин.с.см-5 (,46 ± 22,71).

Больной была назначена традиционная инфузйонная терапия, включающая препа- раты, улучшающие функцию печени, снижающие уровень аммиака в крови: глюкозированные растворы, реополиглю- кин, преднизолон, альбумин, глутаминовая кислота, гемодез. Однако в связи с неэффек- тивностью традиционного лечения, учитывая высокий уровень аммиака в крови, неподдающийся коррекции, в план лечения больной было решено включить активные методы детоксикации. При этом, проведе- ние гемосорбции было небезопасно для больной в связи с выраженной гиподина- мией кровообращения и возможностью развития неуправляемой гипотонии при

подключении экстракорпорального круга кровообращения. Поэтому, с целью снижения аммиачной интоксикации больной было проведено ультрафиолетовое облучение крови.

В условиях операционной больной пунктирована правая бедренная вена. Затем принудительно забрали кровь иглой с помощью перистальтического насоса в количестве 200 мл и пропустили через плоскую кварцевую кювету аппарата Изольда, далее собрали кровь в стерильную ампулу. Во время протекания крови через кювету ее облучили лампой. После накопления в ампуле 200 мл крови, насос переключили на обратное движение. Кровь при возвращении облучили вторично. УФО крови провели в течение 10 мин., скорость движения крови проконтролировали уровень аммиака в крови. Концентрация аммиака снизилась с 500 мкг/л до 210 мкг/л, т.е. концентрация аммиака снизилась на 42%, в сравнении с исходным уровнем.

После курса проведенной терапии, включающей УФО крови, состояние больной заметно улучшилось. Больная пришла в сознание, уменьшились симптомы интоксикации, восстановился диурез, нормализовались биохимические показателе аммиак - 170 мкг/л, мочевина - 6,5 ммоль/л, креатинин - 0,074 ммоль/л, билирубин - 5,64 мкмоль/л, прямой - О, ACT - й,48 ммоль/л,ч., АЛТ - 0,86 ммоль/л.ч. Также улучшились показатели центральной гемодинамики: УО - 56,4 мл, МОС - 5,197 л/мин, УИ - 44,7 мл/м2 СИ - 4,12 л/мин м2, ОПС - 1641,0 дин.с.см .

Учитывая положительную динамику в состоянии больной, выраженный детокси- кационный эффект после проведения УФО крови, необходимости в проведении гемосорбции не было.

В последующем больная переведена в гинекологическое отделение по месту жительства.

Пример 2. Больной Г., ИБ М 11842 поступил в отделение ореанимации ОКБ им. Калинина 22. VI.87 г. с диагнозом: состояние после колэктомии, сигмотомия - 11.VI.87 г,, перитонит, релапаротомия 15.VI.87, острая печеночно-почечная недостаточность.

При поступлении состояние больного крайне тяжелое. Заторможен, неадекватен. Пониженного питания. Тургор тканей резко снижен. Кожные покровы землисто-серого цвета. Склеры субиктеричны. Дыхание самостоятельное, адекватное. При аускульта- ции в легких-выслушивается жесткое везикулярное дыхание, ослабленное в ниж- не-боковых отделах. Тоны сердца ритмичные, приглутены. Тахикардия 112 в мин., АД 130/80 мм пт.ст., язык сухой. Живот втянут, болезненный на всем протяжении. Через назогастральный зонд выделяется застойное желудочное содержимое. Через илеостому выделяется кишечное содержимое, По катетеру из мочевого пузыря выделилось 60 мл концентрированной мочи.

В отделении больной обследован: аммиак 1020 мкг/л, мочевина - 56,7 ммоль/л, креатинин - 0,79 ммоль/л, билирубин общий - 79,0 мкмоль/л, прямой 67,6 мкмоль/л, АЛТ - 1,28 ммоль/л .ч., ACT - 0,96 ммоль/л.ч. При изучении показателей центральной ге- модинамики установлен гипердинамический тип кровообращения: УО 159,70 мл, МОС - 12,776 л/мин, УИ - 83,61 мл/м2, СИ - 6,68 л/мин м2, ОПС-751,Один.с.,

Больному была назначена традиционная инфузионная терапия, направленная на коррекцию нарушенных функций печени и почек, снижающая аммиачную интоксикацию. Однако в связи с неэффективностью традиционного лечения в план лечения больного было решено включить активные методы детоксикации. При этом, проведение гемосорбции у больного грозило такими осложнениями, как: отек легких, мозга, вклинение ствола мозга последующей остановкой дыхания и кровообращения. Поэтому с детоксикационной целью больному было проведено УФО крови.

Больному в условиях операционной, пунктирована правая бедренная вена. Затем кровь принудительно забрали иглой с помощью перистальтического насоса и пропустили чере.з кварцевую кювету, аппарата Изольда, далее собрали кровь в ампулу. Во время протекания крови через кювету ее облучили лампой. После накопления в ампуле 300 мл крбви, насос переключили на обратное движение. Кровь при возращении облучили вторично. УФО к рови провели в течение 12 мин., скорость движения крови регулировали насосом в пределах 25 мл/мин.

После УФО крови уровень аммиака в крови снизился с 1020 мкг/л до 850 мкг/л, т.е. концентрация аммиака снизилась на 27,5%. В последующем больному было проведено еще 2 сеанса УФО крови в связи с высокой концентрацией аммиака (см. таблицу). Проведение 3-х сеансов УФО крови по- зволило. значительно уменьшить интоксикацию. На этом фоне улучшились показатели центральной гемодинамики: ,75мл,,684л/мин,,84 мл/м2, ,59 л/мин с2, ОПС - 673,0 дин.с., Это позволило в последующем

провести больному два сеанса гемосорб

ции. Состояние больного после проведенного лечения значительно улучшилось. Разрешилась острая печеночно-почечная недостаточность. Нормализовались биохи5 мические показатели: аммиак - 175 мкг/л, мочевина - 13,2 ммоль/л, креатинин - 0,099 ммоль/л, билирубин общий - 16,9 мкмоль/л, прямой - О, ACT - 0,76 ммоль/л.ч., АЛТ- 1,24 ммоль/л.ч. При пере0 воде в хирургическое отделение больной в сознании, адекватен, активен.

Наиболее важным преимуществом заявляемого способа является снижение летальности у больных с острой

5 печеночно-почечной недостато.чностью на 25,25% в сравнении со способом прототипом.

Включение в план лечения больных с ОППН УФО крови приводит к увеличению

0 элиминации аммиака на 14-15% в сравнении со способом прототипом. Адекватная и быстрая элиминация аммиака из крови приводит к улучшению состояния больных с ОППН, что позволяет снизить количество

5 необходимых гемосорбций, проведение которых небезопасно при ОППН в связи с возможностью развития таких осложнений, как коллапс, неуправляемая гипотония, отек легких, отек мозга, вклинение ствола мозга,

0 остановка дыхания и кровообращения. Так, применение ультрафиолетового облучения крови у больных с ОППН позволило в 3-4 раза сократить число необходимых гемосорбций. Наряду с этим проведение лечения по

5 заявляемому способу позволяет отказаться от проведения гемосорбций, так как УФО крови достаточно для снижения уровня аммиака в крови. Уменьшение числа необходимых гемосорбций позволяет достичь 0 выраженный экономический эффект. Так, исключение одной гемосорбций из плана лечения больного позволяет снизить стоимость лечения на 40-50 рублей.

Быстрое и эффективное снижение ам5 миака в крови также позволяет снизить количество лекарственных препаратов, вводимых больному с целью связывания и выведения аммиака.

Важным преимуществом заявляемого

0 способа является временный фактор. Так проведение гемосорбций занимает в среднем 2,5-3 часа (150-180 мин.), а УФО крови 10-12 минут. Следовательно, УФО крови проводится в 15 раз быстрее, а элиминация

5 аммиака при УФО крови выше на 13-14%, Наряду с. этим, для того, чтобы достичь эффективной элиминации аммиака при ГС, требуется провести перфузию через сорбент 8-9 л крови, а при УФО крови объем получаемой крови составляет 200-300 мл.

Такай эксфузия крови не приводит к гемоди- намическим расстройствам у больных с ОППН.

Также, УФО крови, оказывая хороший детоксикэционный эффект, улучшает показатели центральной гемодинамики, что позволяет в последующем включить гемосорбцию в план лечения больных.

Клинические испытания заявляемого способа проведены на базе кафедры ане- стезиологии-реаниматологии Донецкого медицинского института у 11 больных.

Акт клинических испытаний и доказательства преимуществ заявляемого способа прилагаются.

Изобретение относится к медицине, в частности интенсивной терапии и реанимации и может быть использовано для лечения острой печеночно-почечной недостаточности. Цель изобретения - снижение летальности. Цель достигается за счет дополнительного проведения облучения УФ-лучами 200-300 мл эксфузированной крови в течение 10-12 мин со скоростью 20-25 мл/мин с последующей реинфузией больному. Способ позволяет снизить летальность с 80 до 36%.

Формуламзобретения

Способ лечения острой печеночно-почечной недостаточности, включающий детоксикацию организма, отличаю щийс я тем, что, с целью снижения летальности,

дополнительно проводят облучение ультрафиолетовыми лучами 200-300 мл эксфузиро- ванной крови в течение 10-12 мин со скоростью 20-25 мл/мин с последующей ре- инфузией больному.