Способ лечения перфоративных и кровоточащих язв 12-ти перстной кишки относится к медицине, а именно к адоминальной хирургии, и может использоваться при лечении язвенной болезни 12-ти перстной кишки, как осложненной перфорацией и кровотечением, так и при других осложнениях язвенной болезни, сочетающихся с дуоденастазом, вызванным аномалийной v-образной дуоденум.
При язвенной болезни 12-ти перстной кишки одной из основных причин развития послеоперационных осложнений является не устраненный во время операции дуоденостаз. Вопрос о необходимости коррекции дуоденостаза при язвенной болезни 12-ти перстной кишки не вызывает сомнений.
Предлагаемый способ лечения предназначен для тех случаев, когда отсутствует горизонтальная часть 12-ти перстной кишки, а нисходящая под острым углом переходит непосредственно в восходящую часть.
Способ поясняется фиг. 1 и 2.
Сущность данной аномалии поясняется схемой (см. фиг. 1), где представлен общий вид аномалий дуоденум: 1 - нисходящая часть, 2 - восходящая часть, 3 - изгиб нижний, 4 - двенадцатиперстно-тощий изгиб, 5 - нейрососудистые элементы связки Трейтца, 6 - место пересечения подвешивающей мышцы.
Данный анатомический вариант известен давно. Он впервые дифференцирован лишь в системе патогенеза дуоденостазов разной этиологии и выделен из системы неэффективных способов хирургического лечения.
Известны способы лечения данного вида дуоденостаза. Производят низведение всей нисходящей части дуоденум (операция Стронга). Существенными недостатками этого способа является то, что при нем повреждается сосудисто-нервный аппарат медиальной поверхности кишки, вследствие чего усиливается существующий дуоденостаз. Положительный эффект достигается только в 30% случаев.
В последние годы описана модификация этого способа, отличающаяся тем, что операцию дополняют продольной миотомией всей восходящей части кишки. Существенным недостатком модификации являлось то, что миотомия препятствует сократительной функции кишки, что приводило к развитию нового механизма дуоденостаза.
Известен способ лечения дуоденостаза путем наложения анастомоза между начальной частью тощей кишки и латеральной стороной восходящей части 12-перстной кишки.
Недостатком этого способа является высокий процент (34% ) осложнений в виде анастомозитов.
Способ имеет существенные недостатки. Он травматичен, так как в забрюшинном пространстве резецирует дуоденоеюнальный сегмент, накладывают анастомоз, формируют тоннель между верхней брыжеечной артерией и аортой. Способ выполняют при различных формах дуоденостаза, включая и У-образную форму.
Целью изобретения является снижение травматичности операции и предупреждение рецидивов при ее У-образной аномалии дуоденум. Сущность способа заключается в том, что дополнительно к ваготомии и коррегирующим хирургическим вмешательствам на пилорубульбарной зоне 12-ти перстной кишки снимают брюшинное кольцо с 12-ти перстной кишки на участке перехода париетального листка в висцеральный, мобилизуют дуоденоеюнальный изгиб путем частичного рассечения трейтцовой связки на уровне XII грудного позвонка за счет внебрюшинного пересечения подвешивающей мышцы с сохранением сосудисто-нервного пучка, мобилизуют этот пучок и дуоденоеюнальный изгиб, забрюшинно выделяют восходящую часть, придают ей горизонтальное положение, а дистальный конец помещают интраперитонеально.
На фиг. 2 представлена схема операции при у-образной аномалии.
Больная 29 лет, поступила из терапевтического отделения для уточнения диагноза, где находилась с диагнозом: язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострение.
Из анамнеза: длительное время страдает болями в правой половине живота с иррадиацией в спину. Приступы сопровождались тошнотой, рвота не приносила облегчения. Боли носили изнуряющий характер, продолжались по нескольку часов. Аппетит резко снижен. Неоднократно лечилась по поводу гастрита и спастического колита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В результате лечения отмечался временный эффект. За час до поступления в хирургическое отделение появились внезапные сильные боли по всему животу. Состояние при поступлении средней тяжести.
Клинический диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией. После предварительной подготовки произведена срочная операция. На передней поверхности пилоруса перфоративная язва, желудок увеличен в размерах, малая кривизна находится на уровне пупка. Горизонтальная часть дуоденум отсутствует, нисходящая часть раздута, доходит до правой подвздошной области и переходит сразу в восходящий отдел. В области Трейтцевой связки дуоденоеюнальный переход происходит под острым углом.
Операционный диагноз:
У-образная аномалия двенадцатиперстной кишки, дуоденостаз, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией, диффузный перитонит.
Произведено иссечение перфоративной язвы, пилоропластика по Феннею, стволовая ваготомия и устранение дуоденостаза по предлагаемому способу.
Под мезоколон у Трейтцевой связки ввели палец в дуоденоеюнальную ямку связки. По нему мобилизовали брюшину с латеральной стороны дуоденоеюнального изгиба на участке перехода брюшины с париетального листка на висцеральный. Брюшинное кольцо рассекли от двенадцатиперстноеюнальной ямки до стенки кишки и вокруг нее. По задней поверхности, начиная от дуоденоеюнального изгиба, проходя между дуоденум и позвоночником, выделили связку, подвешивающую дуоденум. Пересечение мышцы произвели высоко на уровне XII грудного позвонка в поперечном направлении, включая все волокна, но исключая рядом идущие нервы и сосуды.
Затем последовательно мобилизовали латеральную стенку дуоденум до ранее имевшегося перехода нисходящей части в восходящую - нижний изгиб. Создав карман в забрюшинном пространстве, тупо обошли место перехода нисходящей части в восходящую, вплоть до внутренней поверхности дуоденум, которая в последующем выполняет роль брыжейки. По окончании мобилизации часть дуоденум ротировали по ходу часовой стрелки влево от позвоночного столба совместно со всеми нервно-сосудистыми связями. При этом в правом брыжеечном синусе произошел подъем нижнего дуоденального изгиба с превращением его и смежной мобилизованной части в горизонтальную часть дуоденум. Дистальный отрезок кишки переместили интраперитонеально.
В итоге коррекции дуоденум вся восходящая часть ее была в брюшной полости и удерживалась сосудисто-нервными элементами, мобилизованная часть дуоденум, ее горизонтальная часть сократилась. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольном рентгеноэндоскопическом исследовании через три месяца: рецидивы язвы нет, рефлюкс желчи не определяется, имеется поверхностный гастрит, горизонтальная ветвь дуоденум определяется отчетливо. При контроле спустя 6 мес жалоб нет, при эндоскопическом исследовании язвы гастрита нет, эвакуация из желудка своевременная.
Использование: в хирургии, при лечении перфоративной и кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки. Сущность изобретения: после ваготомии, иссечения язвы и остановки кровотечения надсекают трейтцеву связку на уровне 12 грудного позвонка с сохранением сосудисто-нервного пучка, мобилизуют его и угол кишки, забрюшинно выделяют восходящую часть, придают ей горизонтальное положение, а дистальный конец помещают интраперитониально, что позволяет снизить травматичность и предупредить рецидирование при V-образной аномалии за счет исключения ее резекции и нормализации топографии. 2 ил.
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ И КРОВОТОЧАЩЕЙ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, включающий ваготомию, иссечение язвы и остановку кровотечения, отличающийся тем, что, с целью снижения травматичности и предупреждения рецидивирования при У-образной аномалии двенадцатиперстной кишки за счет исключения ее резекции и нормализации топографии, надсекают трейтцеву связку на уровне 12-го грудного позвонка с сохранением сосудисто-нервного пучка, мобилизуют его и угол кишки, забрюшинно выделяют восходящую часть, придают ей горизонтальное положение, а дистальный конец помещают интрамеритонеально.
