СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ Российский патент 1995 года по МПК A61B5/00 

Изобретение относится к детской психиатрии, в частности к способу диагностики и лечения поражений мозга у детей с перинатальной церебральной патологией.

Известны способы определения интеллектуального развития детей старшего дошкольного возраста и оценки уровня психомоторного развития детей первого года жизни.

По способу определения интеллектуального развития детей старшего дошкольного возраста проводится оценка выполнения заданий на классификацию предметов по признакам и на конструирование по образцу с учетом двух предметных различий, на конструирование без образца и на операцию переноса навыка предметного конструирования на другие элементы. В зависимости от правильности выполнения задания определяют соответствующий уровень интеллектуального развития ребенка: глубокую, выраженную и легкую степень дебильности, пограничную умственную отсталость или нормальное интеллектуальное развитие. Материалом для способа служат 20 желтых и 23 красных деревянных палочек разной длины, 6 черных и 6 белых кругов диаметром 3-13 мм. Геометрические формы и цвета должны иметь достаточную контрастность для возможного восприятия у детей даже со значительно сниженным интеллектом.

Наиболее близким является способ качественной и количественной оценки психомоторного развития детей, выбранный в качестве прототипа. В основу способа положен эволюционный анализ развития ребенка на каждом месяце жизни с выделением показателей оценки функций. В оцениваемые показатели включены соотношение сна и бодрствования (коммуникабельность), голосовые реакции, безусловные рефлексы, мышечный тонус, асимметричный шейный тонический рефлекс, цепной симметричный рефлекс, сенсорные реакции, стигмы, черепные нервы и патологические движения. При этом проводится совместная оценка психического и двигательного развития.

Недостатки аналога нет оценки сенсорных функций, нет оценки поэтапного развития импрессивной и экспрессивной речи.

Недостатком прототипа является отсутствие классификации задержки уровней доречевого развития. Кроме того, в таблицах количественной оценки возрастного развития ребенка отсутствует описание условий и техники выполнения исследования, что снижает объективность бальной оценки уровня развития ребенка, поэтапное формирование экспрессивной и импрессивной речи не систематизировано, что не способствует четкому прослеживанию возрастной динамики становления речевой функции, набор показателей оценки возрастного развития не изменяется с изменением возраста ребенка, объединение с одной таблице показателей для оценки психомоторного развития детей привело к смешиванию разнородных показателей, что делает невозможным раздельную оценку психического и(или) моторного развития.

Целью изобретения является упрощение процедуры и повышение точности диагностики при определении психического развития детей с перинатальной энцефалопатией первого года жизни.

Сущность предлагаемого способа заключается в следующем.

Оценка психического развития ребенка определяется путем предъявления невербальных тестов на перцептивном и психическом уровнях по дифференцированному (с учетом возраста) набору функций по четырем выделенным уровням доречевого развития. Каждая функция оценивается по трехбальной системе: 2 балла функция выражена хорошо, 1 балл функция выражена удовлетворительно, 0 баллов функция отсутствует или слабо выражена. При оценке уровня психического развития учитывают наличие двигательного дефекта. Если у ребенка при определении уровня выраженности функции сохраняется познавательная активность, мотивации, эмоционально-мимический компонент, то при наличии двигательных нарушений следует оценивать функцию высшим баллом.

Исследуются и оцениваются следующие функции: дети 1-3 мес жизни (первый уровень доречевого развития) зрительная и слуховая функции, эмоции, голосовая функция, экспрессивная речь, рефлексы орального автоматизма, формирование зрительно-моторной координации, при этом внимание обращается на динамику формирования ориентировочно-познавательных реакций, представленных зрительным сосредоточением на объекте с последующим прослеживанием за ним и слуховым вниманием с последующей локализацией звука в пространстве; дети 3-6 мес жизни (второй уровень доречевого развития) зрительная и слуховая функции, эмоции, голосовая функция, экспрессивная речь, зрительно-моторная координация, импрессивная речь, рефлексы орального автоматизма, при этом следует уделять особое внимание на дифференциацию эмоциональных реакций (голосовых, мимических, моторных), дифференциацию интонаций, а также "близких" и "чужих" людей, началу формирования фонематического слуха, становлению зрительно-моторной координации со всеми ее активными компонентами (кинестетическим, зрительным, двигательным), пониманию жестовой речи; дети 6-10 мес жизни (третий уровень доречевого развития) зрительная и слуховая функции, эмоции, голосовая функция, экспрессивная речь, зрительно-моторная координация, фонематический слух, импрессивная речь, рефлексы орального автоматизма, при этом кардинально важными обстоятельствами являются понимание ребенком обращенной речи с частично жестовым подкреплением, дифференциация знакомых игрушек, предметов, находящихся в определенном, а также в непривычном для ребенка месте, подражание движениям взрослых и действиям других детей, начало понимания ситуации, адекватные ситуации эмоциональные, двигательные и голосовые реакции, активный недифференцированный лепет с переходом в дифференцированный, начало формирования аутоэхолалий (физиологических итераций) и их редуцирование; дети 10-12 мес жизни (четвертый уровень доречевого развития) зрительная и слуховая функции, эмоции, голосовая функция, экспрессивная речь, рефлексы орального автоматизма, зрительно-моторная координация, импрессивная речь, фонематический слух, при этом особое внимание обращается на умение выполнять речевые команды без жестового подкрепления (только по слову исследователя), знание многих окружающих предметов и их назначение, различение объемной игрушки, узнавание предметов на картинках, ориентировку в схеме тела, знание частей лица, выполнение знакомых действий с предметами по просьбе взрослого.

Проведенный анализ существующего уровня развития данного вопроса и сравнения с совокупностью существенных признаков изобретения позволили сделать вывод о соответствии последнего изобретательскому уровню.

Предлагаемый способ определения психического развития ребенка с перинатальной энцефалопацией применяется следующим образом.

Исследуемого ребенка в зависимости от возраста тестируют по соответствующей таблице. Таблица содержит набор оцениваемых функций, ситуацию, в которой проводится исследование, подсобный материал для исследования, методику (технологию) проведения исследования и три возможных варианта результата исследования (реакции ребенка). По каждой функции в зависимости от реакции ребенка присваивают соответствующее количество баллов. Те функции, по которым оценка ниже 2 баллов, требуют коррегирующего лечебного воздействия. Общая картина анализа сравнивается с описанием нормального состояния функций, приведенных в общепринятой классификации уровней доречевого развития (см.приложение).

Указанным способом было исследовано 150 детей первого года жизни, находящихся на лечении в ДГБ N 25.

В табл. 1 приведены оценки уровней задержки психического развития детей в динамике наблюдения в течение первого года жизни (n 150)
Пример реализации способа.

Выписка из истории болезни.

Ребенок Сева Г. р. 28/VIII-80г.

Анамнез: От III беременности (I роды здоровый ребенок, II медаборт). Данная беременность незапланированная, у пожилых родителей, протекала тяжело; токсикоз I и II половины, с 18-ти недель и до конца срока угроза прерывания, по поводу чего дважды проведено стационарное лечение. Роды в 32 нед. безводный период 15 ч, длительность родового акта 9 ч. Масса 2100, длина 45 см. Родился вторым из двойки (первый ребенок умер сразу после рождения). Отмечалась гипоксия плода и асфиксия новорожденного. С первых мгновений жизни состояние ребенка тяжелое. Anrap 2/3 балла, мышечная дистония с преобладанием гипотонии, снижение спонтанной двигательной активности, тремор конечностей, снижение рефлексов врожденного автоматизма. Вскармливание через зонд 4 дн. На 14-й день жизни переведен в тяжелом состоянии в отделение патологии новорожденных с диагнозом: перинатальная энцефалопатия гипоксически-ишемического генеза. Нарушение мозгового кровообращения II степени.

1 мес. Беспокоен, много плачет, кричит, нарушен ритм сна и бодрствования. Голос монотонный, с резким тембром, средней силы. "Ротового" внимания нет. Наблюдаются выраженные тонические рефлексы с запрокидыванием головы назад. "Плавниковое" положение кистей. Сосет слабо, часть срыгивает, периодически поперхивается, при сосании подтекает молоко из угла рта. Кратковременное зрительное сосредоточение. Прослеживания за объектом взором нет. Слуховая реакция новорожденных кохлеопальпебральный рефлекс выражен. Редкие звуки гуканья. Губы малоподвижны, небо высокое.

Заключение: тяжелая задержка психического развития.

3 мес. Отчетливое зрительное сосредоточение, но слежение взором за объектом ограничено, "ступенчатое". Неотчетливое нахождение источника звука в пространстве после повторных стимуляций. Дает фрагментарный "комплекс оживления" также после повторных стимуляций. Голос маломодулирован, крик быстроистощающийся. Частично сохранены рефлексы орального автоматизма. После активных тактильных и голосовых стимуляций произносит отдельные звуки. Познавательный интерес к игрушке снижен, ребенок не способен реализовать в полном объеме потребность осязания объекта как в связи с недостаточной моторикой кистей рук, так и снижением мотиваций.

Заключение: умеренно (средне)- тяжелая задержка психического развития.

6 мес. Ребенок зрительно внимательно изучает окружающие предметы, игрушки расположены в разных местах. Реакция на произносимое имя есть, но отсутствует дифференцирование "своего" и "чужого" имени. Нет четкой дифференциации "близких" и "чужих" людей. Эмоциональные проявления неяркие. Разнообразные по силе голосовые реакции, в голосе слышатся отчетливые интонации. Рефлексы орального автоматизма частично редуцированы, кроме сосательного и глотательного. Малоактивный, обедненный по звуковому составу лепет. Берет в руки игрушку, манипулирует ею в положениях, когда не требуется особых усилий. Мотивации к манипуляции с игрушкой недостаточны. Возникновение препятствия к действиям с игрушкой быстро снижают интерес ребенка к ней. Нет понимания игровой ситуации, не реагирует на игровую ситуацию.

Заключение: умеренная задержка психического развития. 10 мес. Ребенок зрительно изучает окружающее, начинает узнавать, различать знакомые предметы на однопредметных картинках при том, что изображение максимально приближено к оригиналу. Активно реагирует на различные мелодии. В лепете часто воспроизводит звуки родного языка. Угасли аутоэхолалии. Активные физиологические эхолалии. Дифференцирует интонацию разговаривающего с ним взрослого. Контакт на эмоциональном уровне выражен умеренно, на игровом уровне контакт ограничен, на речевом крайне затруднен. Не дифференционно выражает свои желания. Эмоции лабильны, неярко окрашены, не всегда соответствуют ситуации. Разнообразные по силе голосовые реакции, в голосе слышатся отчетливые интонации. Рефлексы орального автоматизма угасли все, кроме сосательного и глотательного. Отсутствует дифференцированный лепет, недифференцированный лепет обеднен. Манипуляции с игрушками малоактивны, малоразнообразны, "застревает" на каком-нибудь действии. Не делает попытки нанизывать колечки на стержень. Движения пальцами рук неловкие, но не вследствие двигательных нарушений. Не формируется "указательный" жест. Не понимает речевые команды без жестового подкрепления (по слову). Ограничено количество дифференцируемых по слову игрушек (1-3 игрушки). Действия с предметами выполняет только по подражанию. Крайне затруднено узнавание знакомых игрушек на картинках. Затруднено понимание команды "нельзя".

Заключение: умеренно (средне)- легкая задержка психического развития.

12 мес. Дифференцирует несколько объемных игрушек (1-5). Изображение на однопредметных картинках не различает. Хорошо слышит обычную речь и понимает шепотную речь. Правильно воспроизводит вслед за взрослыми несколько лепетных слов, либо звукоподражаний. Дает адекватные реакции на интонацию разговаривающего с ним взрослого. Затруднен контакт на речевом уровне. Эмоциональные проявления сглажены. Внешне проявляются отчетливо только полярные эмоциональные состояния (например, радость огорчение и т.д.). Разнообразные по силе голосовые реакции, в голосе слышатся отчетливые интонации. Рефлексы орального автоматизма угасли все, кроме сосательного и глотательного. Нет лепетных слов и звукоподражаний. Недифференцированный лепет может быть активным. Манипулирует с игрушками, но характер манипуляций не достаточно осознанный. Может одеть колечко на стержень с помощью взрослого, но выраженного интереса к этому не проявляет. Также с помощью взрослого действует с кубиками. Игрушка быстро надоедает. По слову практически задания не выполняет, нужна дополнительная стимуляция в виде жестового подкрепления. Словарь понимаемых слов расширяется медленно. Дифференцирует несколько (1-3-5) привычных игрушек. Не узнает предметы на картинках, части лица путает.

Заключение: умеренная задержка психического развития.

В течение всего срока наблюдения отмечалась задержка формирования как экспрессивной, так и импрессивной речи.

В отдаленном катамнезе ребенок обучается по программе массовой школы, но в связи с общим недоразвитием речи III уровня -- в речевой школе.

Проведено четыре курса стационарного лечения в течение первого года жизни с коррекцией задержанных согласно постнатальному онтогенезу психических функций, т.е. коррегировались все паpциальные задержки в психическом развитии. Параллельно логопедической коррекции проводилось лечение: медикаментозное, массаж, ЛФК, ортопедические укладки для коррекции двигательных функций, физиотерапия.

Таким образом, проведенные исследования позволяют сделать заключение, что предложенный способ является более простым по сравнению с прототипом, более точным и информативным, так как позволяет выявить даже незначительные парциальные задержки в развитии психических функций и обеспечить своевременные коррегирующие целенаправленные мероприятия. В целом терапевтические мероприятия, предпринятые своевременно, способствуют нормальному развитию всех функциональных систем и прежде всего психической функции, что обеспечивает более полноценное развитие ребенка и как конечный результат более оптимальную его социальную адаптацию (см.табл. 2).

Периодическое обследование ребенка по разработанным таблицам позволяет достаточно объективно оценить его состояние как на момент первичного обследования, так и в динамике проведения коррегирующих мероприятий, а также определить зону ближайшего развития ребенка, оценить целесообразность дальнейшего проведения коррекционной работы. Такое обследование позволяет определить социальный статус ребенка, в том числе дальнейшую судьбу отказных и дефектных детей.

Экономическая эффективность способа заключается в более ранней реабилитации детей первого года жизни с задержкой психического развития перинатального генеза и на этой основе снижении инвалидизации детей с церебральной патологией и более оптимальной их социальной адаптации.

Приложение. Классификация уровней задержек доречевого развития.

0 отсутствие ориентировочно познавательной деятельности.

Эмоции проявляются недифференцированным криком и плачем. Модуляции голоса не выражены. Нет фиксации взгляда на объекте. Зрительное прослеживание за объектом отсутствует или невозможно как в связи с нарушением перцепции, так и из-за выраженности тонических рефлексов и нарушения черепно-мозговой иннервации. Нет локализации звука в пространстве. Невозможен контакт на всех уровнях (эмоциональном, игровом, речевом).

1 задержка первого уровня доречевого развития (0-3 мес. жизни).

Несвоевременное появление или малая дифференцированность эмоционально-выразительных реакций. Обедненность модуляции голоса и его интонаций, коммуникативно- познавательных мотиваций. Ребенок недостаточно четко дифференцирует интонацию взрослого (к концу возрастного этапа). Затруднена возможность определения желания ребенка по характеру крика, голосу. Ориентировочно-познавательные реакции выражены недостаточно (нет четкого зрительного прослеживания за движущимся объектом или оно фрагментарно, поля зрения ограничены, локализация звука в пространстве затруднена или отсутствует). Несвоевременное появление, обедненность, малая активность гукания, отраженного и спонтанного гуления.

2 задержка второго уровня доречевого развития (3-6 мес. жизни).

Малая дифференцированность голосовых реакций. Крик неинтонированный, маломодулированный. Вступление в эмоциональный и игровой контакт с окружающими затруднено, нет адекватного реагирования на эмоциональный фон общения. "Комплекс оживления" выражен недостаточно. Ребенок не может локализовать звук в пространстве или эта реакция слабо выражена. Не дифференцирует интонацию. Нет выраженной реакции на игрушки или отсутствует интерес к ним. Не понимает команды с жестовым подкреплением. Несвоевременное появление отраженного и спонтанного гуления, лепета, их обедненность, малая активность.

3 задержка третьего уровня доречевого развития (6-10 мес. жизни).

Нет четких эмоциональный реакций. Задержка формирования фонематического слуха (не понимает свое имя, не дифференцирует по слову на слух название предметов). Задержка импрессивной стороны речи не дифференцирует интонацию, мимику, несвоевременное понимание жестовых команд и выполнение команд по слову, нет дифференциации частей. Задержка понимания названий знакомых предметов. Не проявляет или проявляет недостаточный интерес к новым игрушкам, новой ситуации и т.д. Отсутствие активного недифференцированного лепета или его обедненность, отсутствие аутоэхолалий и эхолалий.

4 задержка четвертого уровня доречевого развития (10-12 мес. жизни).

Эмоции не дифференцированы, обеднены, отмечается их полярность. Задержка импрессивной стороны речи словарь понимаемых слов ограничен или отсутствует, ребенок плохо дифференцирует или полностью не дифференцирует название и функциональное назначение игрушек, предметов, находящихся в окружении, а также частей лица и тела. Не дифференцирует или плохо дифференцирует знакомые предметы на картинках (плоскостное изображение). Мало интересуется окружающим, не проявляет выраженного интереса к новому, необычному. Могут быть сохранны аутоэхолалии. Дифференцированный лепет отсутствует или обеднен, отсутствие или малое количество облегченных слов, звукоподражаний.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской психиатрии, в частности к способу диагностики и лечения поражений мозга у детей с перинатальной церебральной патологией. Способ позволяет повысить точность диагностики при определении психического развития ребенка с перинатальной энцефалопатией первого года жизни. Для этого у ребенка в возрасте 1 3 мес. исследуют зрительную функцию, слуховую функцию, экспрессивную речь, рефлексы орального автоматизма, зрительно-моторную координацию и при суммарной балльной оценке от 9 до 12 баллов при условии, если сенсорные функции и эмоции оценены высшим баллом, диагностируют легкую задержку психического развития от 6 до 9 баллов умеренную задержку, меньше 6 баллов тяжелую задержку в возрасте от 3 до 6 мес. у ребенка дополнительно исследуют импрессивную речь, и при суммарной балльной оценке от 10 до 14 баллов, при условии, если сенсорные функции оценены высшим баллом, диагностируют легкую задержку психического развития, от 7 до 10 баллов - умеренную задержку и менее 7 баллов тяжелую задержку, у ребенка в возрасте 6 10 и 10 12 мес. дополнительно оценивают фонематический слух, при сохранности слуховой функции, импрессивной речи и эмоций диагностируют легкую задержку психического развития, от 8 до 12 баллов умеренную, а меньше 7 баллов - тяжелую задержку. 2 табл.

СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ путем исследования познавательных функций и оценки их по трехбалльной системе, отличающийся тем, что у ребенка в возрасте 1 3 месяцев оценивают зрительную и слуховую функции, эмоции, экспрессивную речь, рефлексы орального автоматизма, зрительно-моторную координацию и при оценке высшим баллом сенсорных функций и эмоций при общей суммарной оценке 9
12 баллов диагностируют легкую степень задержки психического развития, при 6 9 баллах умеренную, меньше 6 баллов тяжелую степень задержки психического развития, у ребенка в возрасте 3 6 месяцев дополнительно исследуют импрессивную речь и при оценке сенсорных функций и эмоций высшим баллом и суммарной оценке 10 14 баллов диагностируют легкую степень задержки психического развития, при 7 10 баллах умеренную и менее 7 баллов - тяжелую степень задержки психического развития, в возрасте 6 12 месяцев дополнительно исследуют фонематический слух и при оценке высшим баллом фонематического слуха, импрессивной речи, эмоций и суммарной оценке 12 16 баллов диагностируют легкую степень задержки психического развития, при 8 12 баллах умеренную и меньше 7 баллов тяжелую степень задержки психического развития.