СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НИЖНЕГО СЕГМЕНТА МАТКИ ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ Российский патент 1997 года по МПК A61B17/42 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии.

Известен способ ушивания маточной раны в нижнем сегменте матки (НСМ) узловыми кетгутовыми швами с прокалыванием слизистой полости матки.

При этом способе лигатуру проводят через все слои миометрия НСМ с прокалыванием слизистой полости матки посредством двух вколов-выколов (по одному на каждой стороне маточной раны). Узлы завязывают непосредственно над раневым стыком. Второй ряд швов не накладывают.

Отсутствуют какие-либо дополнительные элементы, гарантирующие кооптацию и повышающие герметичность швов на матке.

Недостатки известного способа следующие.

Не герантируется послойное сопоставление рассеченных тканей НСМ, что отрицательно сказывается на герметичности шва и качестве заживления. При этом способе возможно вворачивание слизистой полости матки в раневой стык с последующими осложнениями: нагноение маточной раны, несостоятельность шва на матке, а также эндометриоз в области рубца на матке и/или несостоятельность рубца в отдаленные сроки.

При затягивании лигатуры существенно сокращается площадь стыка ушиваемых раневых поверхностей, и тем самым снижается степень герметичности маточного шва.

Данный способ восстановления матки требует наложения второго ряда швов, что является неблагоприятным фактором в условиях инволюции матки и меняющейся пропорции ее кровоснабжения.

Следует указать на такой фактор, как отсутствие гарантии адекватной кооптации маточной раны при ее восстановлении, включая слизистую полости матки. Это является главным препятствием для внедрения в широкую практику однорядного восстановления НСМ при операции КС. Отсутствие условий гарантированной кооптации делает зависимым качество шва на матке от опыта хирурга, от характера акушерской патологии, на фоне которой производится операция, от выбранного места разреза на НСМ и др. Так, например, если поперечный разрез в НСМ пришелся непосредственно на границу с телом матки, то в результате образуются края маточной раны с различной толщиной миометрия. Разница в толщине сопоставляемых краев маточной раны, которая формируется после опорожнения полости матки, может быть настолько выражена, что даже опытному хирургу весьма затруднительно соблюсти главный принцип - восстановление исходной топографии тканей. При условии, когда происходит перерастяжение НСМ с истончением его стенок, гарантированная кооптация маточной раны приобретает еще большее значение и становится главным условием для последующей успешной репарации маточной раны.

Предложенный способ гарантирует безопасное применение однорядного шва на нижнем сегменте матки при любых объективных условиях.

Поставленная цель достигается тем, что в процессе восстановления НСМ узловыми кооптирующими швами лигатуру проводят посредством четырех дополнительных вколов-выколов: два для гарантированной кооптации слизистой полости матки и два в наружных слоях миометрия (на глубине 1/3 толщи всей стенки НСМ) нижнего сегмента матки для гарантированной кооптации основного слоя миометрия, позволяющих гарантированно и безопасно восстановить НСМ в один ряд.

На фиг. 1 изображен ход лигатуры в толще сшиваемых краев маточной раны НСМ; на фиг. 2 схематическое изображение структуры шва на НСМ после затягивания лигатуры.

На фиг. 1 и 2 обозначено: Л лигатура; С слизистая полости матки; М - миометрий нижнего сегмента матки.

Операцию кесарева сечения проводят в НСМ по традиционной схеме. Для использования предложенного способа восстановления матки не имеет принципиального значения способ рассечения НСМ. После извлечения плода и последа, ревизии полости матки приступают к ушиванию операционной раны матки, которое следует начинать с наложения узловых швов на углы маточной раны, что существенно снижает кровотечение.

Способ осуществляют следующим образом.

Отступя на 2,5-3,0 см от нижнего края разреза, через все слои миометрия передней стенки НСМ, включая слизистую полости матки, параллельно плоскости среза миометрия производят прокол иглой в сторону полости матки. Здесь прежде чем провести лигатуру необходимо захватить пинцетом край слизистой полости матки на той же стороне и проколоть ее иглой на расстоянии 3,0 мм от края (первый дополнительный вкол-выкол). Проведение лигатуры через верхний край раны производят в обратном порядке, то есть вначале прокалывают край слизистой полости матки (второй дополнительный вкол-выкол) и на расстоянии 2,5-3,0 см от среза верхнего края раны прокалывают все слои миометрия и проводят лигатуру (фиг. 1). На этом этапе завершен так называемый нижний компонент кооптации, формируемый посредством первых двух дополнительных вколов-выколов.

Далее иглу в иглодержателе переворачивают на 180^o, то есть кончиком вниз. Отступя на 0,5 см от последнего выкола в сторону края раны, перпендикулярно плоскости верхнего края раны делают вкол иглой на глубину 1/3 всей толщи миометрия, иглу проводят на этой глубине по дуге к краю раны, и не доходя до него 3,0-4,0 мм, производят выкол, проводя лигатуру (третий дополнительный вкол-выкол). На нижнем крае раны проводят лигатуру в обратном порядке (четвертый дополнительный вкол-выкол). На этом этапе завершен верхний компонент кооптации. В результате начальный вкол и последний выкол находятся на одной и той же стороне маточной раны (фиг. 1). В этом положении производят затягивание лигатуры. Следующий шов накладывают на расстоянии 2,5-3,0 см от предыдущего.

Таким образом, после затягивания лигатуры возникает своеобразная структура шва с развернутым раневым стыком, надежно кооптированными верхними и нижними краями раны. Данная структура обусловлена характером проведения лигатуры в тканях миометрия, динамикой сил натяжения лигатуры и сил компрессии тканей, вовлеченных в маточный шов (фиг. 2).

При проведении лигатуры через все слои миометрия иглу следует вести строго параллельно плоскости среза миометрия, чтобы избежать разности в дистанции от края раны до лигатуры между внутренней и наружной поверхностью стенки матки. На это следует обратить особое внимание при более или менее выраженном выворачивании раневой поверхности в результате сокращения матки после извлечения плода.

При формировании верхнего компонента кооптации выкол следует производить, как указано, на расстоянии 3,0-4,0 мм от края раны, но не в раневой стык (фиг. 1). Также при формировании верхнего компонента кооптации прежде чем производить дополнительный вкол-выкол следует пинцетом захватить верхние участки митометрия и оттянуть их к противоположному краю раны.

Затягивание лигатур рекомендуется производить лишь после наложения всех швов, чтобы избежать затруднений при наложении последних швов.

Отличительные особенности способа. Предложенный способ восстановления НСМ отличается от ранее известных ходом лигатуры в сшиваемых тканях миометрия при наложении узлового шва, а именно: производят дополнительные четыре вкола-выкола. Первые два формируют нижний компонент кооптации, а два последних верхний (фиг. 1).

Пример 1. Роженица К. 34 года, третьи предстоящие роды с дородовым излитием вод, при доношенном сроке беременности. В анамнезе врожденный порок митрального клапана без недостаточности кровообращения, двое нормальных родов с массой плодов 3400,0 и 3200,0 г.

Течение родов осложнилось клинически узким тазом третьей степени. Произведена операция КС. Безводный промежуток составил 18 ч, перед операцией отмечен подъем температуры тела до 37,8^oС. Извлечена живая доношенная девочка массой 4000,0 г с оценкой по Апгар 7-7 баллов. Во время операции отмечалось значительное истончение стенок нижнего сегмента матки. НСМ восстановлен в один ряд узловыми кооптирующими швами по предложенному способу. Всего наложено 4 шва на НСМ, обычная перитонизация, послойное ушивание брюшной полости наглухо. Кровопотеря составила 600,0 мл, трансфузия крови не производилась, длительность операции 30 мин.

Первые трое суток родильница с профилактической целью получала пенициллин до 500,0 тыс.ед. каждые 4 ч, переливались растворы реопоглюкина, 20,0% -ной глюкозы. Ультразвуковое исследование швов на матке на 3 и 10 сут после операции выявило нормальное течение репарации маточной раны.

Послеоперационный период протекал гладко, всего отмечено 3 фибрильных дня с максимальным подъемом температуры тела до 37,8^oС. Выписана домой на 11 сут после операции вместе с ребенком в удовлетворительном состоянии.

Через 6 мес после операции произведена контрольная гистероскопия. Область оперативного вмешательства в перешеечном отделе матки не визуализируется, зарегистрирована практически полная мускулинизация области оперативного воздействия.

На четвертые предстоящие роды в сроке 37-38 недель поступает в ту же клинику для дородовой подготовки с диагнозом: беременность IV, предстоящие роды четвертые 37-38 недель. Рубец на матке. Крупный плод. Гестоз II. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Врожденный митральный порок сердца, НК-О.

Ультразвуковое исследование выявило: область рубца на матке не визуализировалась, предположительная масса плода 4000,0 г, обнаружен кальциноз плаценты.

Несмотря на проводимую терапию в течение последующих 3 дней, отмечено прогрессирование гестоза. По совокупности относительных показаний: гестоз III, хроническая внутриутробная гипоксия плода, крупный плод, беременная оперирована в плановом порядке. Во время операции область бывшего оперативного вмешательства практически не заметна. Передняя стенка НСМ без ниш и участков с меньшей толщиной и эластичностью по сравнению с соседними тканями.

НСМ восстановлен в один ряд после извлечения живой доношенной девочки массой 3800,0 г. Всего наложено 4 шва на НСМ, обычная перитонизация.

Послеоперационный период протекал гладко, выписана домой на 11 сут после КС в удовлетворительном состоянии вместе с ребенком.

Пример 2. Роженица Д. 23 года. Диагноз при поступлении: второй период вторых срочных родов. Лобное предлежание головки. Клинически узкий таз II-й степени.

Абдоминальное родоразрешение в экстренном порядке. Операция КС в НСМ, извлечена девочка массой 3400,0 г с оценкой по Апгар 5-6 баллов. НСМ восстановлен по предложенному способу в один ряд, всего наложено 4 шва на НСМ, обычная перитонизация. Послеоперационный период протекал гладко. Выписана на 12 сут в удовлетворительном состоянии вместе с ребенком.

При повторной беременности в сроке 36 недель поступила в клинику на дородовую подготовку с диагнозом: беременность III, предстоящие роды III 36 недель. Рубец на матке. Анемия 1.

Обследование не выявило существенные отклонений в течение настоящей беременности. При ультразвуковом исследовании НСМ область рубца на матке не визуализируется, передняя стенка НСМ однородной эхоплотности. У беременной запланированы самопроизвольные роды. 04.12.91 г в 6 ч развилась родовая деятельность, и в 14 ч 30 мин самопроизвольно родоразрешилась живым доношенным мальчиком массой 3100,0 г с оценкой по Апгар 7-8 баллов. Роды протекали без осложнений. В раннем послеродовом периоде контрольное ручное обследование полости матки не выявило очевидных изменений со стороны НСМ. На 3 сут после родов контрольное гистероскопическое исследование: передняя стенка НСМ без изменений. Послеродовой период протекал гладко, выписана на 6 сут после родов в удовлетворительном состоянии вместе с ребенком.

Данный способ используется с 1987 года. Методика внедрена в шести родовспомогательных учреждениях Москвы и Ташкента. В общей сложности оперировано около 1000 пациенток. Под непосредственным наблюдением находилось 310 женщин. Показаниями к КС служили: клинически узкий таз в 22,4% пациенток, аномалии родовой деятельности у 19,5% преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у 14,3% рубец на матке у 9,5% тяжелый гестоз 7,6% выпадение петель пуповины у 2,4% предлежащие плаценты у 1,0% по другим абсолютным и относительным показаниям оперировано 23,3% женщины.

В таблице представлена частота различных послеоперационных осложнений в сравнении с пациентками контрольной группы, которая подбиралась методом рондомизации с использованием принципа копии-пары.

Преимущества предложенного способа. В настоящее время не ослабевает интерес исследователей к вопросу о восстановлении матки при операции КС. Важность и специфика проблемы обусловлена морфо-функциональными изменениями в матке в процессе ее инволюции, в частности связанной с ней меняющейся пропорцией кровоснабжения органа при значительной массе тканей, вовлеченных в маточный шов. Неадекватная перфузия зоны утеротомии, обусловленная частым наложением узловых швов и вторым рядом швов, может создать область критической тканевой гипоксии с последующим каскадным расстройством процессом жизнедеятельности клеток миометрия. В такой ситуации первой мишенью для инфекции становится маточный шов с вытекающими из этого ранними инфекционными осложнениями и несостоятельностью рубца на матке в отдаленные сроки после операции.

Данные объяснения являются главной предпосылкой возникновения идеи однорядного ушивания НСМ при КС. Несмотря на очевидный преимущества однорядного ушивания НСМ при КС в целом отношение к такому подходу далеко от однозначного решения в силу возникающих сомнений о возможности достижения полноценной кооптации маточной раны в один ряд простыми узловым или непрерывным швом.

Специальных модификаций узлового или непрерывного шва для восстановления НСМ в один ряд не встречалось. Это побудило к разработке метода, специально предназначенного для восстановления НСМ в один ряд. Данный способ устраняет недостатки, присущие традиционным способам, применение которых может вызвать сомнения в герметичности шва на матке при однорядном ушивании НСМ.

Преимущества предложенного способа в следующем.

При ушивании НСМ предложенным способом возникает увеличение площади контакта раневых поверхностей, благодаря чему существенно повышается герметичность шва, более благоприятными становятся условия репарации маточной раны.

Предложенная техника шва создает режим гарантированной кооптации маточной раны, то есть верхний и нижний компоненты кооптации надежно предотвращают от возможных диспозиций краев маточной раны или интерпозиции эндометрия в раневой стык.

Для восстановления НСМ по предложенному способу достаточно минимального числа швов (4-6 узловых шва, при традиционном двухрядном ушивании 14-18 швов), что создает более благоприятные условия циркуляции крови и репарации маточной раны.

За счет увеличения дистанции между основным вколом и выколом, при затягивании лигатур возникает более обширная зона взаимокомпрессии краев маточной раны, в результате чего сдавливаются крупные сосуды раневых поверхностей и, как правило, не требуется дополнительного гемостаза.

Формирующаяся структура шва при полной и гарантированной кооптации маточной раны исключает необходимость накладывания второго ряда швов на нижний сегмент матки.

По данным родовспомогательных учреждений, использующих предложенный способ, отмечается существенное снижение частоты послеоперационных осложнений. За счет этого длительность пребывания на больничной койке сократилась в среднем на 4 койко-дня, значительно уменьшился объем используемых медикаментов, в особенности антибактериальных препаратов.

Исследования, проводимые в течение последних 6 лет, по КС среди пациенток, у которых применялся предложенный способ, существенно выше по сравнению с теми, у кого использовалось традиционное двухрядное ушивание НСМ.

Сущность изобретения: в процессе восстановления нижнего сегмента матки узловыми кооптирующими швами лигатуру проводят посредством четырех дополнительных вколов-выколов: два для гарантированной кооптации слизистой полости матки и два в наружных слоях миометрии (на глубине 1/3 толщи всей стенки матки) нижнего сегмента матки для гарантированной кооптации основного слоя миометрия. Технический результат позволяет гарантированно и безопасно восстановить нижний сегмент матки в один ряд. 1 табл. 2 ил.

Способ восстановления нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения, включающий наложения узлового шва путем двух вколов-выколов и прокалывание слизистой матки, отличающийся тем, что, отступя 2,5 3,0 см от нижнего края разреза, проводят прокол иглой через все слои миометрия передней стенки нижнего сегмента матки и слизистую полости матки параллельно плоскости среза, затем захватывают край слизистой полости матки на той же стороне и прокалывают ее иглой на расстоянии 2,9 3,0 см от края, отступя 2,5 3,0 см от верхнего края раны, прокалывают край слизистой полости матки и все слои миометрии, затем иглу переворачивают на 180^o и, отступя на 0,4 0,5 см от последнего выкола в сторону края раны, перпендикулярно плоскости верхнего края раны делают вкол на глубину 1/3 толщи миометрии и проводят иглу на этой глубине по дуге к краю раны и, не доходя до него 3 4 мм, проводят выкол, на нижнем крае раны ход лигатуры делают обратным, затем проведенную лигатуру затягивают и накладывают следующий шов на расстоянии 2,5 3,0 см от предыдущего.