СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАЗМЕРОВ ИНФАРКТА МИОКАРДА Российский патент 1998 года по МПК G01N33/92 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в клинической практике для диагностики инфаркта миокарда и определения его размеров биохимическим методом.

Из биохимических методов диагностики и определения размеров инфаркта миокарда наибольшее распространение получил метод серийного исследования КФК в сыворотке крови, подразумевающий регулярное (через каждые 2 или 3 ч) взятие крови у больного с момента поступления его в стационар до нормализации содержания фермента (аналог). Полученные данные о динамике фермента в крови позволяет вычислить размер некроза сердечной мышцы, получить представление о динамике процесса, тяжести заболевания и эффективности лечебных мероприятий. Вместе с тем метод не лишен недостатков, среди которых следует отметить необходимость отсрочки различных терапевтических вмешательств на 6-7 ч для сбора данных о динамике КФК в крови. Кроме того, точность метода снижается при обширных поражениях миокарда и локализации инфаркта в нижней стенке или перегородке.

Известен метод биохимической диагностики инфаркта миокарда на основании определения уровня фосфатидилинозитов в крови. Заключение о наличии инфаркта миокарда делается при содержании фосфоинозитидов выше 880 мкмоль фосфора/л крови (прототип). Способ требует однократного взятия крови, отличается простотой исполнения и высокой точностью диагностики (95,5%), однако не дает информации о размерах инфаркта миокарда, весьма важных с клинической точки зрения.

Целью изобретения является повышение точности диагностики инфаркта миокарда и прижизненного определения его размеров.

Способ осуществляется следующим образом.

На вторые сутки заболевания из пальца больного берут 0,1 мл крови и помещают в пробирку с 3,75 мл смеси хлороформ-метанола (1:2 по объему). Затем фильтруют и осадок на фильтре трижды по 0,5 мл промывают смесью хлороформ-метанол 2:1. К фильтрату добавляют 0,4 мл 0,02%-ного CaCl₂, затем в течение 1-2 мин перемешивают. После четкого расслоения верхнюю фазу отсасывают в экстракт трижды отмывают от нелипидных примесей смесью хлороформ-метанол - 0,02%-ного CaCl₂ (3: 48: 47), добавляя по 0,4 мл ее, затем его упаривают и растворяют в 5-10 мкл смеси хлороформ-метанола 2:1. После этого исследуемые образцы наносят на хроматографическую пластинку.

Силикагель наносится на пластинки путем осаждения из разбавленных водных суспензий, содержащих 2,5% соли K₂CO₃. Выделение сфингомиелинов осуществляется методом проточной горизонтальной хроматографии в системе хлороформ-метанол-7 н. аммиак (13:7:1). Идентификация сфингомиелинов проводится с помощью значений, цветных тестов и свидетеля сфингомиелинов фирмы "Sigma", США. Количественное содержание фракции сфингомиелинов, имеющей Rf = 0,28, определяется по фосфору, после проявления хроматограмм серной кислотой и рассчитывается в мкмолях фосфора сфингомиелинов на 1 л крови.

Заключение о наличии у больного инфаркта миокарда делается при уровне сфингомиелинов в крови, превышающем 1900 мкмоль фосфора/л. Размеры некроза рассчитываются по формуле:
M = 0,054 • C - 99,1 ± 2,5
где
M - размер некроза, выраженный в процентах от массы миокарда левого желудочка; C - уровень сфингомиелинов в крови в мкмоль фосфора/л крови.

В основе предлагаемого способа лежат данные, полученные при обследовании 110 больных ишемической болезнью сердца и 50 здоровых лиц (контроль). Средний уровень сфингомиелинов в контрольной группе составил 1510±65 мкмоль фосфора/л, у больных стенокардией (40 чел.) - 1788±30, у больных инфарктом миокарда - 2050±96 (все p < 0,005). Статистический анализ с использованием непараметрического критерия Фишера выявил достоверные (p < 0,05) различия в распределении больных с различными формами ИБС при использовании в качестве пограничного значения уровня сфингомиелинов крови, равного 1900 мкмоль фосфора/л крови (см. таблицу). Точность диагностики инфаркта миокарда при использовании предлагаемого способа составляет 95,7%.

Корреляционный анализ показал наличие тесной (r = 0,90, p < 0,01) корреляции между уровнем сфингомиелинов крови на 2-3 сут заболевания и размерами инфаркта, определенными по системе оценки комплекса QRS ЭКГ после десятого дня болезни. На основании полученных данных было выведено уравнение регрессии, позволяющее вычислить размеры некроза исходя из уровня сфингомиелинов в крови. Средняя ошибка определения размеров инфаркта составила 2,5%.

В основе зависимости уровня сфингомиелинов в крови от размеров инфаркта миокарда лежит, по нашему мнению, следующий патогенетический механизм. Снижение пропульсивной способности сердца, обусловленное выпадением сократительной способности некротизированного участка миокарда, ведет к уменьшению кровотока в периферических тканях, потребность которых в кислороде не изменена или даже повышена, за счет активации симпато-адреналовой системы. В этих условиях возрастает экстракция кислорода тканями и снижается PO₂ венозной крови. Кровь как ткань сама оказывается в условиях гипоксии, приводящей к нарушению утилизации глюкозы ее клеточными элементами и, следовательно, к блокированию образования церамида из аминоспирта сфингозина. При этом за счет активации специфических трансфераз может образовываться повышенное количество сфингомиелина, служащего гиперлипогенетическим источником энергетического депо.

Таким образом, уровень олигомиелина венозной крови отражает, по нашему мнению, гемоциркуляторные расстройства, выраженность которых, в свою очередь, зависит от размеров инфаркта миокарда.

Клинические примеры.

1. Больной Т-ов Д.А., 64 года. История болезни N 2291. Находится на лечении в кардиологическом отделении больницы скорой медицинской помощи г. Твери с 31.03.91 по 5.05.91 с диагнозом: ИБС. Распространенный трансмуральный передне-боковой инфаркт миокарда.

Госпитализирован с жалобами на интенсивные ломящие загрудинные боли, появившиеся за 1,5 - 2 ч до поступления в стационар. Принял несколько таблеток нитроглицерина, что ухудшило состояние: появилась резкая слабость, профузный холодный пот, удушье.

В анамнезе на протяжении года приступы загрудинных болей при быстрой ходьбе. За медицинской помощью не обращался.

Состояние при поступлении тяжелое. Акроцианоз, ортопноз, одышка до 30 в 1 мин. В легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, аритмичны за счет частых экстрасистол. ЧСС 102 в 1 мин пульс 76 в 1 мин, АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены.

На ЭКГ синусовая тахикардия, частая желудочковая экстрасистолия, временами групповая. Зона повреждения в передне-боковой стенке левого желудочка.

В анализах крови: Hb 132 г/л, эритроциты 3,6 • 10¹²/л, лейкоциты 8,1 • 10⁹/л, лейкоцитарная формула без изменений, СОЭ 8 мм/ч, АСТ 2,1 ммоль/л, АЛТ 1,96 ммоль/л (норма для АСТ и АЛТ 0,06-0,4 ммоль/л).

На протяжении первых суток болезни 6 раз развивалась фибрилляция желудочков, прерываемая электрической дефибрилляцией, нарастали проявления левожелудочковой недостаточности.

Уровень сфингомиелинов в крови на вторые сутки заболевания составил 2374 мкмоль фосфора/л, что наряду с другими клинико-лабораторными данными подтвердило диагноз инфаркта миокарда и позволило оценить его размер в 29,1% от массы миокарда левого желудочка.

В течение первой недели заболевания состояние больного оставалось тяжелым: отмечались разнообразные нарушения ритма вплоть до желудочковой тахикардии, были выражены проявления сердечной недостаточности. К концу первой недели состояние стабилизировалось и постепенно начало улучшаться.

На десятые сутки болезни был проведен анализ ЭКГ с целью определения размеров некроза, который составил 27,5% массы миокарда левого желудочка.

Дальнейшее течение заболевания без осложнений. Выписан на 34 сутки болезни в удовлетворительном состоянии.

2. Больной Р-ий М.А., 56 лет. История болезни N 287. Находился на лечении в кардиологическом отделении больницы скорой медицинской помощи г. Твери с 12.01.92 по 5.02.92 с диагнозом: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Затянувшийся приступ с образованием очагов дистрофии миокарда. Постинфарктный кардиосклероз в передне-боковой стенке левого желудочка.

Госпитализирован СМП с жалобами на давящие загрудинные боли, возникающие при малейшей физической нагрузке.

В 1989 г. перенес обширный трансмуральный передне-боковой инфаркт. С тех пор многократно госпитализировался с клинической картиной прогрессирующей стенокардии. Настоящее ухудшение на протяжении трех дней: отмечалось резкое снижение толерантности к физической нагрузке, появление загрудинных болей в покое, уменьшение эффекта от приема нитроглицерина. Поводом к вызову скрой помощи послужил приступ загрудинных болей, длившийся более часа.

Состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы теплые, сухие, умеренный акродианоз. ЧДД 12 в 1 мин, дыхание везикулярное, непостоянные крепитирующие хрипы в нижних отделах легких. Тоны глухие, ритмичные, ЧСС 96 в 1 мин, АД 110/80 мм рт. ст. Печень по краю реберной дуги.

На ЭКГ синусовый ритм, очаговые изменения в передне-боковой стенке: зубец Q с V₁ по V₅, подъем сегмента ST до 1,5-2 мм в этих же отведениях.

В анализах крови: Hb 144 г/л, эритроциты 4,5 • 10¹²/л, лейкоциты 6,6•10⁹/л, формула без изменений, СОЭ 12 мм/ч, АСТ 0,74 ммоль/л, АЛТ 0,66 ммоль/л. Уровень сфингомиелинов крови на вторые сутки заболевания 1880 мкмоль фосфора/л.

При поступлении был выставлен диагноз острого инфаркта миокарда, однако на основании комплекса инструментальных и лабораторных исследований данный диагноз был снят.

За время пребывания в стационаре состояние больного значительно улучшилось. Выписан с клиникой стабильной стенокардии напряжения 2-го функционального класса.

3. Больной И-н А.А., 54 года. История болезни 1903. Находился на лечении в кардиологическом отделении больницы скорой медицинской помощи г. Твери с 13.03.92 по 11.04.92 с диагнозом: ИБС. Крупноочаговый непроникающий инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка.

Госпитализирован по направлению участкового врача; жалоб при поступлении не предъявлял.

За два дня до поступления в стационар впервые в жизни появились жгучие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку. Боли сохранялись более часа, постепенно стихли. В этот день за медицинской помощью больной не обращался, однако на следующий день вызвал участкового врача на дом. Был выдан больничный лист, назначено ЭКГ-исследование. После регистрации ЭКГ больной направлен в стационар.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 72 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот болезненный, печень и селезенка не пальпируются.

На ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, правильное направление электрической оси сердца. Патологический зубец Q во II, III и VI отведениях. В этих же отведениях подъем ST на 1-1,5 мм, инверсия зубца T.

В анализах крови: Hb 144 г/л, эритроциты 4,6 • 10¹²/л, лейкоциты 6,5 • 10⁹/л, формула не изменена, СОЭ 18 мм/ч, АСТ 0,55 ммоль/л, АЛЬ 0,4 ммоль/л.

Уровень сфингомиелинов крови в день поступления (третьи сутки заболевания) 1980 мкмоль/л, расчетная масса некроза 7,8%. Размеры некроза, оцененные по ЭКГ на десятые сутки болезни, составили 5% от массы миокарда левого желудочка.

4. Больной К-ов К.Ф., 63 года. История болезни N 1715. Находился на лечении в кардиологическом отделении больницы скорой помощи г. Твери с 11.03.92 по 10.04.92 с диагнозом: ИБС. Крупноочаговый инфаркт миокарда, астматический вариант. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Артериальная гипертензия. H_ПАст.

Госпитализирован скорой помощью с жалобами на удушье.

Более 20 лет страдает артериальной гипертензией. В 1990 г. выявлена полная блокада левой ножки пучка Гиса. В течение последнего года беспокоит одышка при обычных физических нагрузках. Настоящее ухудшение развилось внезапно, около 1,5 ч назад: без видимых причин появилась одышка, быстро переросшая в удушье, тяжесть в груди, дистанционные хрипы.

Состояние при поступлении тяжелое. Ортопноз. Выраженный акроцианоз. ЧДД 36 в 1 мин. В легких жесткое дыхание, большое количество влажных хрипов во всех отделах. Тоны глухие, ритмичные, ЧСС 120 в 1 мин. АД 220/120 мм рт. ст. Печень на 1,5 см ниже реберной дуги, стопы слегка пастозны.

На ЭКГ синусовая тахикардия, полная блокада левой ножки пучка Гиса.

В анализах крови: Hb 141 г/л, эритроциты 4,4 • 10¹²/л, лейкоциты 7,9 • 10⁹/л, лейкоцитарная формула без изменений, СОЭ 16 мм/ч, АСТ 1,91 ммоль/л, АЛТ 1,6 ммоль/л.

Уровень сфингомиелинов на второй день заболевания 2220 мкмоль/л крови, расчетная величина некроза 20,8% массы миокарды левого желудочка.

Острый период заболевания характеризовался рецидивирующими приступами острой левожелудочковой недостаточности. В дальнейшем состояние несколько улучшилось, приступов сердечной астмы не отмечалось, однако сохранялась одышка при минимальной физической нагрузке.

Выписан на 30 день заболевания с клиникой XHK_ПАст.

Использование предлагаемого способа обеспечивает по сравнению с существующими следующие преимущества: возможность диагностики с большей точностью (95,7%) инфаркта миокарда и определения его размеров при однократном исследовании уровня сфингомиелинов в крови; отсутствие необходимости использования дорогостоящей аппаратуры, простотой исполнения, возможностью воспроизведения в любой клинико-биохимической лаборатории.

Способ диагностики и определения размеров инфаркта миокарда осуществляют путем определения содержания сфингомиелинов в крови больного на вторые сутки заболевания и при значении последних выше 1900 мк/моль фосфора на литр крови делается заключение о наличии инфаркта миокарда, размеры которого определяются по формуле M = 0,054 • C - 99,1, где M - размер некроза, выраженный в процентах от массы миокарда левого желудочка, C - уровень сфингомиелинов крови (в мкмолях фосфора на литр крови). Способ обладает высокой точностью и дает возможность прижизненного определения размеров инфаркта миокарда). 1 табл.

Способ диагностики и определения размеров инфаркта миокарда, отличающийся тем, что методом тонкослойной хроматографии определяют уровень сфингомиелинов в цельной крови больного на вторые сутки заболевания и при значении последних выше 1900 мкмоль/л диагносцируют инфаркт миокарда, размер которого определяют с учетом уровня сфингомиелинов крови, массы миокарда левого желудочка, размера некроза и вычисляют по формуле
M = 0,054 • C - 99,1,
где М - размер некроза, % от массы миокарда левого желудочка; C - уровень сфингомиелинов крови, мкмоль фосфора/л крови.