СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ РЕТИНАЛЬНЫХ РАЗРЫВОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ Российский патент 1999 года по МПК A61F9/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и применяется при оперативном лечении регматогенных отслоек сетчатки.

Оперативное лечение отслойки сетчатки до сих пор остается сложной задачей для офтальмохирурга. Общеизвестно, что успех операции во многом зависит от того, выявлен ли разрыв в сетчатке или нет, так как согласно работам (Gonin J.//Rev. Gen. Ophthal.- 1929.- v.43.- p.381.) отслойки без разрыва не бывает. Этот принцип остается в офтальмохирургии основополагающим до сих пор, и целью операции является именно закрытие дефекта в сетчатке.

Для осмотра сетчатки и обнаружения разрывов в ней на вооружении офтальмохирургов имеется много средств, важнейшие из которых - непрямая бинокулярная офтальмоскопия, осмотр с линзой Гольдмана и др. И тем не менее у 7 - 20% больных с отслойками сетчатки разрыв в сетчатке выявить не удается (Антелава Д. Н. , Пивоваров Н.Н., Сафоян А.А. Первичная отслойка сетчатки.- Тбилиси, 1986). Особенно бывает затруднено нахождение разрывов у больных с умеренными помутнениями оптических сред. Кроме того, в практике врача офтальмолога часто встречаются случаи, когда трудно отдифференцировать истинный разрыв от локальных изменений на сетчатке.

Задачей изобретения является повышение выявляемости разрывов в сетчатке интраоперационно, а также возможность достоверно провести дифференциальную диагностику между разрывом в сетчатке и различными дегенеративными изменениями в ней у больных с отслойками сетчатки.

Существует способ интраоперационного выявления разрывов и их детального осмотра методом непрямой офтальмоскопии с поддавливанием наружных оболочек глаза пинцетом (Schepens C.L. and etc//Am. J. Оphthal.-1966.-v.61.-p.213-226; Am. Acad. Ophthal. Otolaryng.-1967.- V.64.-P.1063-1078.)
Недостатками данного метода являются: невозможность детально рассмотреть области отслоенной сетчатки в местах грубых пролифератов, эпиретинальных мембран, складок сетчатки, а при возникновении подозрения на наличие там разрыва сетчатки - это трудно как подтвердить, так и опровергнуть; невозможность достоверно отдифференцировать при нахождении участка сетчатки, подозрительного на наличие разрыва, сквозной ли это дефект сетчатки или дегенеративные изменения. Это может привести к неправильной тактике оперативного лечения и, как следствие, к отсутствию анатомического прилегания сетчатки в послеоперационном периоде; трудоемкое многократное обследование всей поверхности сетчатки в случаях, когда разрыв в сетчатой оболочке глаза найти не удается, не имея возможности исключить из осмотра часть областей как достоверно "чистых" от разрывов.

Целью изобретения является повышение качества и эффективности лечения больных с отслойкой сетчатки.

Поставленная цель достигается предложенным способом обнаружения и дифференциальной диагностики места дефекта при оперативном лечении отслоек сетчатки.

Способ заключается в интраоперационном введении в субретинальное пространство красителя. В качестве красителя использовался 0,4% раствор индигокармина. После проведения подготовительных этапов операции, кругового разреза конъюнктивы, наложения швов держалок на прямые мышцы глаза проводится пункция склеры в месте наибольшего выстояния пузыря отслоенной сетчатки с частичным выпусканием субретинальной жидкости. Затем в этом месте иньекционой иглой через склеру на глубину до 1 мм вводится раствор индигокармина в количестве 0,5-1,0 мл. После чего с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии наблюдали за появлением в витреальной полости красителя и по месту его выхода локализовали ретинальный разрыв. Как правило, индигокармин появлялся в витреальной полости сразу после его введения. Краситель вытекал из-под сетчатой оболочки тонкой струйкой через дефект в сетчатке, четко обнаруживая его. Офтальмоскопируя затем место вытекания красителя, определялась локализация разрыва сетчатки.

Эта методика позволяет достоверно дифференцировать дегенеративные изменения в сетчатке от истинных разрывов в ней. В случаях сквозного дефекта краситель тонкой, хорошо видимой струйкой проникал в витреальную полость глаза.

После завершения основных этапов склерального пломбирования выявленного разрыва для выведения красителя из-под сетчатки в полость глаза вводился стерильный воздух. В конце операции в большинстве случаев под сетчаткой или в витреальной полости оставалось незначительное количество индигокармина, которое самостоятельно рассасывалось в течение 1-2 дней после операции. Преимущества предложенного способа: возможность достоверного обнаружения дефекта в сетчатке за счет вытекания красителя через разрыв в витреальную полость; возможность уверенной локализации разрыва, даже не видя его непосредственно, в случаях, когда он прикрыт эпиретинальными мембранами, рубцами, складками сетчатки, лишь наблюдая за выходом красителя в этой области; возможность достоверного дифференцирования дегенеративных изменений на сетчатке от истинных разрывов в ней, так как при дегенерациях или несквозных изменениях на сетчатке краситель вытекать не будет; возможность четкого определения зоны, достоверно "чистой" от разрывов, за счет контрастности полупрозрачной отслоенной сетчатки на фоне темного красителя; способ прост и не требует специального обучения хирурга, не выходит за рамки обычных методик, применяемых при операциях по поводу отслойки сетчатки.

По данной методике прооперированно 7 пациентов с тяжелыми формами отслойки сетчатки.

Возраст больных колебался от 11 до 67 лет, среди них было 4 женщины и 3 мужчин. Давность отслойки сетчатки составила от 3 недель до 4 месяцев. У всех больных отслойка произошла на фоне миопии средней и высокой степени, причем 5 больных из их числа уже были ранее безуспешно прооперированы по поводу отслойки с проведением субтотальной витрэктомии. У одного пациента имела место афакия и у двух артифакия. Острота зрения во всех случаях была низкой: от светопроекции до 0,01. Все отслойки были С и D стадии тяжести по классификации международного общества ретинологов, принятой в 1983 году.

Перед операцией больные были тщательно обследованы с помощью современных методов, проводилась непрямая бинокулярная офтальмоскопия со склерокомпрессией, осмотр линзой Гольдмана со склерокомпрессией, бинокулярная офтальмоскопия по М.М. Краснову с конденсорной линзой в 60 D. Несмотря на полное обследование, разрывов у данной группы больных найти не удалось.

В связи с безуспешностью поисков разрыва всем больным для обнаружения места дефекта в сетчатке интраоперационно вводился в субретинальное пространство 0,4% раствор индигокармина с последующим наблюдением за его выходом в витреальную полость, используя непрямую бинокулярную офтальмоскопию. Обнаружить разрыв данным способом удалось у 6 из 7 больных (85,7%).

Выявленные разрывы, как правило, локализовались в труднодоступных для осмотра местах, в складках сетчатки или под эпиретинальными мембранами. Кроме того, в 2 случаях выявленные перед операцией участки дегенерации сетчатки на поверку оказались ее разрывами. В соответствии с локализацией выявленных интраоперационно разрывов планировалась и тактика хирургического лечения. Всем пациентам выполнялись различные виды эписклерального пломбирования в зоне выявленного разрыва с целью его блокирования.

После завершения пломбирования для выведения красителя из-под сетчатки в полость глаза вводился стерильный воздух. В конце операции в большинстве случаев под сетчаткой или в витреальной полости оставалось незначительное количество красителя, которое самостоятельно рассасывалось в течение 1-2 дней после операции.

Все операции выполнены без осложнений. На вторые сутки после операции ни в одном из случаев следов красителя при офтальмоскопии не выявлено. Анатомическое прилегание сетчатки получено у 5 пациентов (71,4%).

Таким образом, данный способ оказался эффективным при обнаружении офтальмоскопически не выявляемых ретинальных разрывов у 85,7% больных с тяжелыми формами отслойки сетчатки.

Данный метод несложен и может быть внедрен в практику оперативного лечения отслоек сетчатки.

Пример 1. Больная Т., 45 лет. Диагноз: Регматогенная отслойка сетчатки левого глаза, стадия С-3. Миопия средней степени обоих глаз.

При поступлении острота зрения левого глаза - правильная светопроекция. Офтальмоскопически имеется высокая ригидная отслойка сетчатки во всех квадрантах, с выраженной деструкцией стекловидного тела. Разрывов в сетчатке выявить не удалось. Учитывая тяжесть отслойки, отсутствие офтальмоскопически видимых разрывов, решено провести интраоперационную диагностику разрыва по описанной выше методике.

17.05.95 г. , после подготовительных этапов, в субретинальное пространство введен 0,4% раствор индигокармина, который появился в верхне-наружном квадранте из-под сетчатки в виде тонкой струйки. При последующей детальной офтальмоскопии этой области обнаружен клапанный разрыв с витреоретинальной тракцией. Это позволило провести целенаправленное эписклеральное пломбирование места разрыва и субтотальную витрэктомию. На заключительном этапе в полость глаза был введен стерильный воздух.

Послеоперационный период протекал без особенностей. При выписке: левый глаз-острота зрения повысилась до 0,05 с коррекцией. При офтальмоскопии: сетчатка во всех отделах прилежит, разрыв блокирован. За 6 месяцев послеоперационного наблюдения острота зрения повысилась до 0,2 с коррекцией и сохраняется на данном уровне в течение 2-х последующих лет. Сетчатка прилежит, разрыв блокирован.

Пример 2. Больной Л., 11 лет. Диагноз: Рецидив регматогенной дважды оперированной отслойки сетчатки левого глаза, стадия С-1. Афакия левого глаза, миопия высокой степени обоих глаз. Острота зрения левого глаза равняется 0,01, не корригируется. При офтальмоскопическом обследовании: в нижних квадрантах определяется высокая подвижная отслойка сетчатки, там же ранее блокированный разрыв сетчатки, других разрывов не выявлено. Решено провести хирургическое лечение отслойки сетчатки с предварительным, интраоперационным поиском дополнительных разрывов, предложенным нами способом.

07.08.95 г. , после проведения подготовительных этапов, сделана пункция субретинальной жидкости, под сетчатку введен краситель, сразу же затем, наблюдая за распространением красителя под сетчаткой, был найден точечный разрыв в сетчатке на 9 часах на периферии. Проведено радиальное эписклеральное пломбирование области разрыва с последующим введением воздуха в полость глаза.

Послеоперационный период - без особенностей. При выписке острота зрения повысилась до 0,05 с коррекцией.

Наблюдая больного в течение двух лет, отмечено улучшение зрения до 0,2 с коррекцией. Сетчатка остается прилегшей, разрывы блокированы.

Пример 3. Пациент М., 64 год. Диагноз: Регматогенная отслойка сетчатки правого глаза, стадия D-2, артифакия. Миопия средней степени обоих глаз. При поступлении острота зрения - правильная свето- проекция. На глазном дне определяется высокая ригидная отслойка по типу узкой воронки, выраженные пролиферации в стекловидном теле, в верхне-наружном квадранте дегенеративные изменения сетчатки по типу решетчатой дистрофии, разрывов не выявлено.

03.10.95 г. , перед началом основных этапов операции в субретинальное пространство введен краситель, наблюдая за распространением красителя, обнаружен разрыв сетчатки на фоне дегенерации в верхне-наружном квадранте. Было проведено круговое эписклеральное пломбирование с блокированием разрыва, субтотальная витрэктомия, в полость глаза введен воздух.

Послеоперационный период протекал без особенностей. При выписке острота зрения 0,02. При осмотре через год сетчатка прилежит, разрыв блокирован, острота зрения 0,1 без коррекции.

Способ относится к медицине. Способ интраоперационной диагностики ретинальных разрывов при операциях по поводу регматогенной отслойки сетчатки заключается в том, что для повышения эффективности выявления разрывов в сетчатке во время операции субретинально вводится краситель - 0,4%-ный индигокармин в количестве 0,5-1,0 мл. Краситель проникает из-под сетчатки в полость глаза через разрывы в сетчатке, таким образом обнаруживая их. Наблюдение ведется методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Способ позволяет быстро определить место разрыва в сетчатке.

Способ интраоперационного выявления и локализации ретинальных разрывов при проведении операций по поводу регматогенной отслойки сетчатки, состоящий в бинокулярной непрямой офтальмоскопии со склерокомпрессией, отличающийся тем, что предварительно через пункцию склеры в место наибольшего выстояния пузыря отслоенной сетчатки субретинально вводят краситель, который, вытекая из-под сетчатки через разрыв в ней, достоверно обнаруживает место разрыва.