СПОСОБ УДАЛЕНИЯ ВНУТРИГЛАЗНЫХ ОПУХОЛЕЙ Российский патент 2000 года по МПК A61F9/07 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии, а именно к офтальмоонкологии, и предназначено для повышения эффективности оперативного лечения с целью профилактики рецидивов и метастазирования и увеличения продолжительности жизни офтальмоонкологических больных.

Внутриглазные опухоли являются одной из самых тяжелых форм офтальмопатологии. Они могут возникать в любом участке сосудистого тракта. При этом если опухоли радужки и цилиарного тела по данным различных авторов составляют от 20 до 40% от общего количества увеальных новообразований, то на долю постэкваториальных новообразований приходится в среднем до 35% [Левкоева Э.Ф. Опухоли радужки в Материалах научной конференции, посвященные 90-летию со дня рождения В.И.Филатова - 1965. стр. 91-92].

До недавнего времени единственным методом лечения внутриглазных опухолей являлась энуклеация. Однако накопление фактического материла с продолжительным сроком клинического наблюдения за больными с последующим его анализом позволили подойти дифференцировано к опухолям иридоцилиарной зоны. Относительно доброкачественный характер новообразований этой локализации и редкое метастазирование позволили в начале 80-x годов XX столетия перейти от энуклеации органа зрения, как единственного метода лечения, к органосохранной блокэксизии [Саакян С.В. Функциональные расстройства и меры их предупреждения после хирургического лечения опухолей иридоцилиарной зоны. - Канд. дисс. , М., 1987 г.]
Опухоли радужки и цилиарного тела органа зрения являются наиболее доступными для диагностики и хирургического лечения. Они могут быть доброкачественными и злокачественными. Так. Fuchs, а позднее Пачес, приводили в литературе примеры опухолей радужки со смертельным исходом от генерализации процесса. [Пачес А.И. и др. Клиническая онкология органа зрения. - М.: Медицина, 1980: Davidorf F.A. The melanoma contraversy. A comparison of choroidal, cutaneous and iris melanoma. - Surv. Ophthalhmol 1981, - V.89 - N 10, p. 1208-1212]. По данным различных авторов процент метастазирования составляет 1,3 до 10.5%.

Кроме местастазирования, некоторые опухоли радужки обладают способностью к диссеминации в стекловидное тело с последующими рецидивами, так Евецкий в 1895 году описал 60 случаев новообразования радужки с диффузным ростом и ранней диссеминацией опухолевых клеток во влагу передней камеры и в стекловидное тело, что привело к рецидивам [Евецкий Ф.О. Дальнейшее исследование о внутриглазных саркомах. Вестник офтальмологии. 1898, N 15, стр. 121-144.]
Вышеизложенные данные свидетельствовали о необходимости тщательной разработки техники удаления внутриглазных опухолей с использованием современных принципов абластики, адаптированных к оперируемому органу и тканям.

Впервые описание техники эксцизии опухоли радужки, распространяющейся в цилиарное тело, было сделано Мурзиным в 1930 году. Ему принадлежит приоритет в использовании корнеосклерального подхода для удаления изолированных ноовобразований радужки.

В. П. Архангельский в 1953 году предложил способ разрушения опухоли радужки, не доходящей до корня, путем диатермокоагуляции [Архангельский В.Н. Лечение новообразований радужки методом электродиатермокоагуляции. Вестник офтальмологии. 1955, т.34, N 2, стр. 36-42].

Постепенно показания к органосохранному лечению при внутриглазных опухолях расширялись. Распространение опухоли на преэкваториальную зону уже не останавливало хирургов. [Гундорова Р.А. Заингирова Г.Г. Микрохирургия увеальных опухолей, локализующихся в доэкваториальном отделе глаза. Вестник офт. 1974, N 3. - стр. 15-18.] Модифицировались разрезы, отрабатывалась техника удаления опухолевого узла, разрабатывались единые принципы. Большой вклад в разработку принципов локального иссечения опухолей иридоцилиарной зоны внес Л. Ф. Линник [Линник Л.Ф. Хирургическое лечение новообразований иридоцилиарной области. - Дисс. докт., г. Горький, 1971; Линник Л.Ф. Реконструктивные оперативные вмешательства при опухолях сосудистого тракта. - Тез. VI съезда офтальм. УССР. - Одесса, 1978. - стр. 53].

Известно, что при поражении злокачественной опухолью какого-либо органа (органа зрения, например,) необходимо полностью удалить ее в пределах здоровых тканей, если это представляется возможным. Нерадикальное удаление опухоли может привести к рецидивам новообразования, необходимости реоперации и даже энуклеации, ускорении метастазирования.

С целью предотвращения вышеупомянутых событий в ходе операции по поводу злокачественной опухоли необходимо придерживаться принципов абластики, то есть такого проведения оперативного вмешательства, когда исключается возможность оставления опухолевых клеток в операционном поле. С этой целью разработаны типовые операции по поводу опухолей различных локализаций.

Кроме расширенного объема резецированных тканей к абластическим методам лечения злокачественных опухолей относят электродеструкцию, криодеструкцию и разрушение опухоли лучами лазера. Для электрохирургии применяют переменные токи высокой частоты, вызывающие локальный тепловой эффект, используемый для рассечения коагуляции тканей. Этот метод довольно широко применяется с целью абластического проведения оперативного вмешательства, например, в ходе резекции желудка, толстой кишки, иссечения опухоли кожи и т.д. Криодеструкция осуществляется специальным аппаратом, при помощи которого к опухоли подается жидкий азот.

Однако проведение операции на глазном яблоке сопряжено с необходимостью отказа от многих, широко используемых методов абластики. Так, например, невозможно использовать лазерное излучение для рассечения или иссечения опухоли радужки, как впрочем и невозможно использовать в ходе операции постоянную подачу жидкого азота, поскольку и в том и в другом случае лазерное излучение или перепад температуры может провоцировать формирование катаракты.

Ближайшим аналогом, послужившим основой для нашего способа, является способ удаления внутриглазных опухолей, предложенный Линником Л.Ф. [Линник Л. Ф. Органосохраняющие операции при опухолях сосудистого тракта, офтальм. ж-л. - 1977. - N 8 - стр. 572- 576.]. Способ осуществляли следующим способом:
1. За две недели до операции в целях профилактики обширной отслойки сетчатки и устранения плоскостного микроскопического роста проводили профилактическую окаймляющую фотокоагуляцию.

2. Разрез формировали соответственно месту расположения опухоли. При изолированном поражении радужки операционным разрезом, по предложению автора, является лимбальный, при распространении опухоли на корень радужки разрез идет по склере, отступя 2 мм от лимба. При локализации опухоли в хориоидее разрез производится соответственно границам узла, отмаркированным с помощью трансиллюминации, отступя 2 мм от края.

3. В качестве мер абластики автор проводил экономное и в то же время радикальное иссечение опухоли радужной оболочки. При опухолях радужки, достигающих ее корня, иссекали передний отдел цилиарного тела; при опухолях хориоидеи проводили хориоидэктомию.

В процессе резекции единого блока опухоли со здоровыми тканями и неоднократно приходится захватывать опухоль (с целью ее фиксации) пинцетом или каким-либо другим инструментом. В результате этих манипуляций возможен отрыв опухолевых клеток и диссеминация их по строме радужки или с потоком влаги передней камеры в дренажные пути оттока или в стекловидное тело. Повышается риск возникновения рецидива процесса.

Большой объем оперативного вмешательства удлиняет продолжительность операции, что повышает риск возникновения экспульсивной геморрагии. Кроме того, блокэксцизия опухоли сопровождается резким перепадом внутриглазного давления в процессе операции, что также повышает риск возникновения экспульсивной геморрагии и, соответственно, риск метастазирования.

4. В конце операции производили диатермокоагуляцию склеры.

5. Края операционной раны сшивали непрерывным швом.

Непрерывный шов, по нашему мнению, недостаточно хорош в таких случаях, поскольку при таком способе герметизации раны неодинакова адаптация краев раны на всем ее протяжении и во всех точках. При таком способе более вероятно формирование астигматизма, а также фильтрация внутриглазной жидкости через точки наименьшего натяжения краев операционной раны, осуществляемой непрерывным швом. Если шов будет поврежден в каком-либо месте, то разойдутся края раны на всем протяжении, чего не происходит при наложении узловых швов.

В связи с указанными недостатками предлагается данный альтернативный способ удаления внутриглазных опухолей. Техническим результатом предлагаемого способа является профилактика рецидива опухоли и распространения опухолевых клеток в переднюю влагу и стекловидное тело. Технический результат достигается за счет использования вискоэластичного вещества на основе гиалуроновой кислоты, типа Amvisk plus, которое вводят перед проведением основного операционного разреза в область локализации опухолевого узла.

Amvisk plus является неактивной солью гиалуроновой кислоты (гиалуронат натрия, полисахаридом высокой степени очистки и высоким молекулярным весом, природным компонентом тканей человеческого организма и хорошо переносится тканями глаза. Он присутствует в высоких концентрациях в таких тканях, как стекловидное тело, синовиальная жидкость, пупочный канатик, гиалуронат натрия функционирует как тканевой любрикант и считается, что играет важную роль в модуляции взаимодействий между соприкасающимися тканями. [Swann D.A. et al. Role of hyaluronic acid in joint lubrication. Ann. Rheum. Dis. 1974. vol. 33, p. 318; Radin EL. et al. Lubrication of synovial membrane. Ann Rheum. Dis. 1971. vol. 30. p. 322]. Гиалуронат, приготовленный из различных тканей, может иметь различный молекулярный вес, но обладает единой химической структурой. Это вещество вырабатывается определенными бактериями как защитная субстанция. Эти бактерии при культивировании с последующей их ферментацией могут служить производителями гиалуроната натрия. Amvisk plus изготавливается именно таким способом. Он имеет молекулярный вес 1 млн. не пирогенен, не вызывает реакций инородного тела, хорошо переносится глазом. Не вмешивается в процесс раневого заживления. [Richter W. et al. Nonimmunogenecity of a purified sodium hyaluronate preparation in man/ Int. Arch. Immunol. 1979. vol. 59. p. 45]
В настоящее время в офтальмологии вискоэластичные вещества на основе гиалуроновой кислоты, типа Amvisk plus, используют как протекторы эндотелия роговой оболочки при различных оперативных вмешательствах на глазном яблоке, где риск его повреждения очень высок и в качестве вещества, поддерживающего тургор глаза, при оперативном вмешательстве по поводу отслойки сетчатки [Miller D. The use of Healon in intraocular lens implantation. Int. Ophthalmol Chinics. 1982. vol 22. - p. 177.; Pruett RC. Hyaluronic acid vitreous substitute. A six year clinical evaluation. Arch Ophthalmol. 1979. vol 87. p. 699].

Поскольку введение этого препарата практически не сопровождается воспалительным внутриглазным процессом или отеком роговицы [Richter W. el al. Non-immunogenecily of a purified sodium hyaluronate preparation in man. Int. Arch. Immunol. 1979. vol 59. p. 45], и так как он обладает вязкоэластичными свойствами, то у нас возникло предположение, что при введении его внутрь глаза опухоль и окружающие здоровые ткани обволакиваются и создается прослойка между хирургическими инструментами и тканями глаза, препятствующая слущиванию (опухолевых) клеток при механическом контакте с инструментом.

Способ удаления внутриглазных опухолей осуществляют следующим образом:
1. Обрабатывают операционное поле обычным способом.

2. Проводят акинезию с введением новокаина 3% по Краснову и ретробульбарную анестезию, инстилляционную анестезию раствором дикаина 0,5%.

3. При необходимости подшивают кольцо Флирига.

4. Соответственно локализации и размерам опухоли производят разрез конъюнктивы. Отсепаровывают конъюнктиву от склеры.

5. С помощью трансиллюминации производят маркировку границ опухоли. При опухоли иридоцилиарной или иридоциклохориоидальной локализации используют разрез, предложенный Бровкиной А.Ф., с формированием трапециевидного склерального лоскута, основанием к лимбу на 4 мм превышающего диафаноскопически видимые границы опухоли. Лоскут отсепаровывают на 2/3 толщины склеры до прозрачных слоев лимба. При хориоидальной опухоли разрез формируют в виде "книжки", раскрывающейся по диаметру основания опухоли.

6. В целях абластики операции производили коагуляцию глубоких слоев склеры, отступя 0,5 мм от диафаноскопически видимых границ опухоли.

7. Производили разрез длиной не более 1 мм.

8. Через этот разрез для усиления абластичности вводили вископротектор на основе гиалуроновой кислоты, например, Amvisk plus в количестве 0,5 мл.

Вискоэластичное вещество на основе гиалуроновой кислоты, например Amvisk plus, вводят во время операции на переднем отрезке глаза в переднюю камеру или задний сегмент глаза между опухолью и стекловидным телом или опухолью и сетчатой оболочкой через специальную канюлю на шприце. Свойства препарата позволяют свести к минимуму травматизм операции, предохраняя эндотелий роговицы от слущивания зндотелиальных клеток при контакте ее задней поверхности с хирургическими инструментами или искусственным хрусталиком, поддерживать глубину передней камеры на одном уровне, выполняет роль тампонирующую стекловидное тело в процессе хирургических операции при циклохориодсклерэктомии, а также позволяют отделить сосудистую оболочку от сетчатой в области зубчатой линии при производстве частичной хориоидэктомии.

Разрез удлиняли до необходимых запланированных размеров.

9. В углах сформированного лоскута накладывали предварительные швы.

10. Удаляли опухоль единым блоком с окружающими здоровыми тканями, при этом опухолевый узел вместе с окружающей каймой здоровых тканей, покрытый вископротектором, откидывали на склеру.

При локализации опухоли в хориоидее на уровне зубчатой линии, особенностями оперативного вмешательства является расслоение склеры на два лепестка и отделение сосудистой вместе с опухолевым узлом от сетчатой оболочки. Этому способствует введение вископротектора.

10 а). При изолированном поражении радужки, по возможности, накладывали швы на радужку, с целью формирования зрачка и профилактики зрительного дискомфорта.

11. Производили герметизацию раны узловыми швами, по завершении которой вымывали вископротектор на основе гиалуроновой кислоты, типа Amvise plus, замещая его физиологическим раствором.

По предлагаемому нами способу прооперировано 78 пациентов с внутриглазными опухолями. Объем оперативного вмешательства зависел от локализации опухоли и варьировал от иридэктомии, иридоциклэктомии, иридоциклосклерэктомией до циклохориоидсклерэктомии и хориоидсклерэктомии. Среди прооперированных больных было 25 человек со злокачественными опухолями (10 с меланобластомами, 14 с лейомиобластомами и в одном случае диагностирована лейомиосаркома).

Результаты оперативного вмешательства при резекции злокачественных опухолей оценивали по проценту выживания в сроки до 10 лет после операции. Средние сроки наблюдения составим 6,5 лет.

Группой контроля служили пациенты с внутриглазными опухолями, которые перенесли аналогичную операцию без использования вискоэластичного вещества (20 человек, среди них 7 пациентов со злокачественными опухолями. У 5-ти пациентов контрольной группы верифицирована меланобластома, в 2-х лейомиобластома). В контрольной группе не вводили вископротектор перед удалением опухолевого узла в процессе операции. Полученные данные сопоставили и проанализировали.

Если в группе контроля от генерализации процесса погибло 2 человека (что составляет 28,5 % от общего количества больных со злокачественными опухолями) за сроки наблюдения до 10 лет, то в анализируемой группе процент погибших составил только 4% при тех же сроках наблюдения. Разница статистически достоверна (p<0,01).

В обеих группах не производили реопераций или энуклеаций по поводу рецидивов.

Таким образом, учитывая разницу в числе пациентов, погибших от генерализации процесса, и ассоциируя ее с использованием вискоэластичного вещества, как единственного отличия при проведении оперативного вмешательства в анализируемой группе и группе контроля, мы считаем, что этот элемент операционной техники можно использовать в абластических целях. Он позволяет избежать оставления опухолевых клеток во влаге передней камеры или стекловидном теле и препятствует процессу метастазирования, повышая таким образом эффективность оперативного вмешательства и удлиняя продолжительность жизни и ее качество для тяжелого контингента офтальмоонкологических больных.

Технический результат предлагаемого способа достигается за счет абластичного удаления внутриглазной опухоли. Технический результат достигается за счет того, что опухоль до ее удаления из глаза покрывается вископротектором на основе гиалуроновой кислоты.

Пример 1. Больная М. 42 лет. Поступила в стационар в феврале 1990 года с диагнозом: иридоцилиарная опухоль правого глаза. Левый глаз здоров.

19.02.90 г. ей произведена иридициклосклерэктомия на правом глазу по предлагаемому нами способу с использованием вископротектора на основе гиалуроновой кислоты (Amvisk plus). Форма зрачка восстановлена путем иридопластики (шов наложен на зрачковый край).

Гистологически верифицирована лейомиома радужки.

Сроки наблюдения составили 10 лет. Признаков рецидива (при обследовании всеми доступными методами) не обнаружено,
Объективно: правый глаз спокоен. Рубец конъюнктивы и склеры под ним в зоне оперативного вмешательства. Базальная колобома в секторе 6 часов. На зрачковом крае фиксирован узловой шов. Зрачок слегка вытянут к 6 часам. Хрусталик прозрачен. Ядро уплотнено. На глазном дне: диск зрительного нерва розовый с четкими границами. Умеренный ангиосклероз, патологических очагов нет, острота зрения с небольшой цилиндрической коррекцией 0,9.

Пример 2. Больной Ж. , 35 лет. Поступил в стационар в мае 1993 гола с диагнозом опухоль преэкваториальной зоны левого глаза. Миопия слабой степени обоих глаз.

11.05.93 года ему произведена циклохориоидсклерэктомия на левом глазу. Операция произведена с использованием предложенного нами способа с использованием вископротектора на основе гиалуроновой кислоты.

Гистоморфологическое заключение: меланома хориоидеи.

До сегодняшнего момента жив. Признаков органной инвазии нет (при обследовании всеми доступными методами).

При осмотре: глаз спокоен. Рубцовые изменения в области оперативного вмешательства. Радужка спокойна. Хрусталик в правильном положении, прозрачен. Умеренно выраженная деструкция стекловидного тела. На глазном дне: диск зрительного нерва розовый, окружен начальным миопическим конусом. Патологических очагов нет. Острота зрения с контактной линзой миопической коррекции = 0,8.2

Изобретение относится к офтальмологии, а именно к офтальмоонкологии, и предназначено для удаления внутриглазных опухолей. Удаление осуществляют единым блоком с окружающими тканями в пределах здоровых тканей. Перед удалением опухоли в область ее локализации вводят вископротектор на основе гиалуроновой кислоты. Способ обеспечивает предотвращение оставления опухолевых клеток в операционном поле и профилактику метастазирования.

Способ удаления внутриглазных опухолей, включающий удаление опухоли единым блоком с окружающими тканями в пределах здоровых тканей, отличающийся тем, что перед ее удалением в область локализации опухоли вводят вископротектор на основе гиалуроновой кислоты.