СПОСОБ СШИВАНИЯ КОНЦОВ НЕРВА Российский патент 2000 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, хирургии периферических нервов и может быть использовано для восстановления анатомической целостности прерванного нерва при диастазе между его концами более 2 сантиметров.

Известны традиционные способы эпиневрального шва нерва по М.М. Казакову (Казаков М. М. Повреждения периферической нервной системы // Краткий курс травматологии/ Под ред. С.С. Григолова. - Л., 1940, с. 53) и К.А. Григоровичу (Григорович К. А. Хирургия нервов: Избранные главы. - Л., 1969, с. 136-137), когда после освежения концов нерва, они сближаются при продольно подэпиневральном проведении нитей. Однако при дефекте нерва в 2,5 - 3 см нити нередко прорезываются, приходится повторно освежать концы, что приводит к еще большему диастазу нервного ствола.

Прототипом заявляемого способа является способ сшивания концов нерва при диастазах между освеженными его концами больше 2 см (а.с. N 950339 от 15.08.1982 / Бюл. ВАК 1982, N 30), в котором для предупреждения прорезывания нитей и фиксации концов поврежденного нерва в сопоставленном состоянии по передней и задней поверхности периферического и центрального концов поврежденного нерва подэпиневрально накладывают по две нити в поперечном направлении, с помощью которых достигается сближение, сопоставление и фиксация концов нерва в сопоставленном состоянии, после чего также подэпиневрально накладываются швы в продольном направлении.

Основным недостатком предложенных способов является то, что сближающие швы накладывают в края эпиневрия освеженных концов нерва и вся нагрузка по сближению их концов ложится на саму линию шва. Кроме того, прошивание и стягивание эпиневрия делает практически неосуществимыми какие-либо манипуляции внутри поперечных срезов нерва. При этом исключается возможность четкого сопоставления пучков и пучковых групп нерва, путем их сшивания тонким шовным материалом за периневрий, который прорезывается при наличии малейшего натяжения. Чем больше дефект нерва, тем вероятность прорезывания швов возрастает. Поэтому вколы в края нервов делают грубее и более толстой нитью. Это в свою очередь ведет к деформации сшиваемых концов нервных стволов, а значит к неточному сопоставлению поперечных срезов, что сказывается на качестве шва и регенерации сшитого нерва. Кроме того, чем толще шовный материал используют на линии шва, тем более выражена воспалительная реакция организма на него, как инородное тело, что также отрицательно сказывается на регенерации сшитого нерва.

Изобретение направлено на создание способа сшивания концов нерва с диастазом более 2 см, обеспечивающего условия сшивания пучков и пучковых групп, путем уменьшения натяжения между концами сшиваемых нервов, вынесение стягивающего их концы шовного материала за линию шва.

Для этого освежение центрального и периферического концов нерва проводят с оставлением эпиневральных лоскутов. Затем центральный конец нерва максимально подтягивают к периферическому и фиксируют за эпиневральный лоскут к подлежащим тканям в натянутом состоянии. После этого, периферический конец нерва подводят и фиксируют его эпиневральным лоскутом к лоскуту центрального конца. Затем накладывают сопоставляющие швы на лежащие без натяжения, напротив друг друга, пучки и пучковые группы поперечных срезов обеих концов нерва.

Заявленный способ отличается от прототипа тем, что освежение концов нерва проводят с оставлением эпиневральных лоскутов, центральный конец нерва максимально подтягивает к периферическому и фиксируют за лоскут к подлежащим тканям в натянутом состоянии, периферический конец нерва подводят и фиксируют его лоскутом к лоскуту центрального конца, после чего накладывают сопоставляющие швы на пучки и пучковые группы поперечных срезов обеих концов нерва.

Формирование эпиневрального лоскута на центральном конце нерва позволяет подтянуть за этот лоскут центральный конец в сторону периферического и фиксировать его в натянутом состоянии прочными нитями за лоскут к подлежащим тканям. Эта фиксация обеспечивает снятие большей части натяжения с линии сопоставления концов нерва и выведение стягивающего шовного материала с плоскости поперечного среза центрального конца нерва.

Оставление лоскута на периферическом конце делает возможным подтягивание его к лоскуту центрального конца. Это подтягивание с фиксацией подводит поперечный срез периферического конца к центральному без натяжения и обеспечивает расположение стягивающих швов вне зоны поперечных срезов.

Приближение поперечных срезов нерва друг к другу без натяжения и вынесение фиксирующих швов за линию сопоставления поперечных срезов - создает условие для наложения сопоставляющих пучки и пучковые группы микрохирургических швов.

Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг. 1 представлены лоскут центрального конца нерва 1, выкроенный из эпиневрия и рубцовой соединительной ткани невромы; эпиневральный лоскут 2 периферического конца нерва; место фиксации 3 лоскута центрального конца нерва к подлежащим тканям в натянутом состоянии. На фиг. 2 показано подтягивание периферического конца нерва к поперечному срезу центрального и фиксация его эпиневральным лоскутом 2 к лоскуту 1 специальным "П" образным швом 4. На фиг. 3 изображено наложение сопоставляющих микрохирургических швов на пучки и пучковые группы 5, лежащих напротив друг друга, поперечных срезов концов нерва. На фиг. 4 представлен окончательный вид линии сшивания концов нерва с наложенными по окружности "страховочными" эпиневральными швами 6.

Способ осуществляется следующим образом.

После обнаружения, мобилизации центрального и периферического концов нерва, измеряют диастаз между ними до освежения. Если расстояние между неосвеженными концами превышает 2,5 - 3 сантиметра, приступают к освежению концов нерва с выкраиванием лоскутов 1 и 2 (фиг. 1). На центральном конце нерва по нижней поверхности невромы выкраивают лоскут 1 из ее оболочки и эпиневрия, шириной около 1/4 длины окружности нерва и длиной, несколько превышающей длину невромы. Этот лоскут отворачивают по ходу нерва в проксимальном направлении и по краю перехода лоскута в эпиневрий нерва производят поперечное пересечение центрального конца нерва до получения отчетливых пучков на поперечном срезе. При освежении периферического конца нерва, также выкраивают лоскут 2 (фиг. 1) по задней поверхности его края из эпиневрия, шириной около 1/6 длины окружности нерва. После отгибания лоскута в дистальном направлении по ходу нерва, проводят поперечное пересечение периферического конца нерва до отчетливых пучков.

Затем центральный конец нерва максимально подтягивают в сторону периферического конца и подшивают за лоскут к подлежащим тканям нитью 3/0 - 4/0 в натянутом состоянии 3 (фиг. 1) тремя, пятью швами.

После этого, периферический конец нерва подводят к центральному и подшивают к лоскуту центрального одним П- образным швом 4 (фиг. 2) в натянутом состоянии нитью 3/0 - 4/0.

Таким образом, поперечные срезы нерва подтянуты друг к другу, но натяжения между освеженными их концами и шовного материала - нет (фиг. 2).

Затем с использованием микрохирургической техники и оптического увеличения проводят наложение микрохирургических швов на пучки и пучковые группы 5 (фиг. 3) для их точного сопоставления, нитью 7/0 - 10/0.

После того, как пучки или пучковые группы нерва сшиты и сопоставлены, по окружности поперечных срезов нерва накладывают несколько эпиневральных "страховочных" швов 6 (фиг. 4) нитью 5/0 - 7/0.

Способ сшивания концов нерва с диастазом более 2 см прошел клинические испытания при операциях на 37 больных, где удалось создать условия для сшивания пучков и пучковых групп, путем уменьшения натяжения между концами сшиваемых нервов и вынесения стягивающего их концы шовного материала за линию шва. Во всех случаях получено более полное восстановление функции поврежденных нервов с диастазом более 2 см, чем в аналогичных случаях, где накладывались эпиневральные или эпипериневральные швы.

Пример. Больной О., 16 лет, История болезни N 7992-94. Поступил в нейрохирургическое отделение 16.05.94 г. с клиникой повреждения срединного нерва в результате резанного ранения в области правого лучезапястного сустава. 15.06.94 г. произведена операция. Зигзагообразным разрезом в области лучезапястного сустава и нижней трети предплечья выделен центральный конец срединного нерва, который заканчивался большой невромой. После рассечения поперечной связки запястья, выделен периферический конец срединного нерва, который через 1 см в дистальном направлении делился на ветви. Диастаз между неосвеженными концами нерва составил 2,5 см. После умеренной мобилизации концов нерва, по нижней поверхности невромы выкроен лоскут из ее оболочки и эпиневрия. Затем лоскут был отвернут по ходу нерва в проксимальном направлении и произведено поперечное пересечение центрального конца нерва до получения отчетливых пучков. Затем был освежен периферический конец нерва до отчетливых пучков с оставлением части эпиневрия по нижнему краю нерва, в виде лоскута. После освежения концов нерва, диастаз между ними составил 3,5 см. Затем кисть была умеренно согнута в лучезапястном суставе, а центральный конец нерва был максимально подтянут к периферическому и фиксирован за эпиневральный лоскут к подлежащему краю поперечной связки запястья тремя швами, нитью 4/0. После этого периферический конец нерва подведен к центральному и фиксирован за лоскут к лоскуту центрального конца одни П- образным швом, нитью 5/0 в натянутом состоянии. Затем, на лежащие друг против друга без натяжения пучки, под оптическим увеличением, наложено шесть межпучковых швов нитью 9/0. После этого, по окружности поперечных срезов нерва, наложено 5 эпиневральных швов нитью 5/0. Послойный шов раны. Асептическая повязка. Гипсовый лонгет на тыльную поверхность кисти и предплечья, при слегка согнутой кисти в лучезапястном и предплечья в локтевом суставах.

Послеоперационное течение без осложнений. Швы сняты на 10-е сутки. Заживление раны первичное. Через 3 недели после операции больной снял гипс.

При контрольном осмотре через 1 год отмечено восстановление чувствительности в I-IV пальцах кисти до 4-х баллов. Активные движения в мышцах возвышения большого пальца восстановились до 3-4 баллов.

Использование заявляемого способа сшивания концов нерва с диастазом более 2 см обеспечивает точное сопоставление поперечных срезов путем создания условий для наложения межпучковых швов. Это в свою очередь ведет к более полному восстановлению функции сшитых нервов.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии периферических нервов и может быть использовано для восстановления анатомической целостности прерванного нерва. Освежение центрального и периферического концов нерва проводят с оставлением эпиневральных лоскутов. Затем, центральный конец нерва максимально подтягивают к периферическому и фиксируют за эпиневральный лоскут к подлежащим тканям в натянутом состоянии. После этого периферический конец нерва подводят и фиксируют его эпиневральным лоскутом к лоскуту центрального конца, затем накладывают сопоставляющие швы на лежащие без натяжения, напротив друг друга, пучки и пучковые группы поперечных срезов обоих концов нерва. Способ позволяет повысить эффективность восстановления функции сшитых нервов. 4 ил.

Способ сшивания концов нерва путем их освежения, прошивания нитью, сближения концов нерва и завязывания нитей, отличающийся тем, что освежение концов проводят с оставлением эпиневральных лоскутов, центральный конец нерва максимально подтягивают к периферическому и фиксируют за лоскут к подлежащим тканям в натянутом состоянии, а периферический конец нерва подводят и фиксируют его лоскутом к лоскуту центрального конца, после чего накладывают сопоставляющие швы на лежащие без натяжения пучки поперечных срезов обоих концов нерва.