Способ лечения дефекта периферического нерва Советский патент 1993 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, конкретно к нейрохирургии, нейротравма- тологии, а именно к способам хирургического лечения дефекта периферических нервов.

Цель - снижение осложнений.

С целью снижения осложнений, выкраивают верхний и нижний лоскуты из эпиневрия невромы и нижний и боковой лоскуты из эпиневрия дистального конца нерва, аутотрансплантата формируют с верхним эпи- невральным лоскутом из проксимального отдела нерва, накладывают периневраль- ные швы, укрывают их лоскутами из эпиневрия.

Снижение осложнений (нарушение кровоснабжения аутотрансплантата, разви;- тие рубцоводегенёративных изменений в области линий межпучковых швов, частичный или полный некроз аутотрансплантата) обеспечивает более быстрое (2,5-3,5 месяцев) и полное (до 4-5 баллов), восстановление функций поврежден ного нерва, при чрезмерных дистазах концов нерва (до 9 см).

Существенное отличие эпиневральных лоскутов на питающей ножке:

а. Техника их формирования проста и атравматйчна.

б. Прикрывают линии межпучковых швов и оголенные пучки проксимального конца нерва и аутотрансплантата.

в. Предохраняют от травматизации нер- вых волокон в местах их соединения.

г. Предохраняют от травматизации и укрепляют межпучковые швы.

д. Обеспечивают быстрое заживление послеоперационной раны нерва.

00

о о о ю

SQ

е. Способствуют развитию адекватного кровообращения в имплантированном аутотрансплантате, прорастанию аксонов через линии проксимальных и дистальных межпучковых швов, опережающему развитие рубцеобразования и некроза,

ж. Ориентируют рост аксонов в дисталь- ном направлении

з. При диастазах в 4-9 см функции нерва после операции через 2,5-3,5 месяца восстанавливаются.

Следовательно, лоскуты снижают осложнения, создают благоприятные условия для регенерации нервных волокон. Новообразованные аксоны беспрепятственно преодолевают два уровня .швов (проксимальный и дистальный), опережая развитие соединительной ткани, рубцеобразования, некроза и тем самым обеспечивают более быстрое и полное восстановление двигательной, чувствительной и трофической функций поврежденного нерва.

Способ осуществляют следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом производится внепроэкционный разрез кожи,

На фиг. 1 изображены этапы забора аутотрансплантата, формирования эпинев- ральных лоскутов на питающей ножке и освежения концов нерва с субэпиневр альной резекцией концевой невромы и атрофиче- ского дистального конца; на фиг.2 - оконча- тельный этап соединения концов поврежденного нерва.

Из рубцовоспаечного конгломерата под микроскопом выделяются концевая неврома 6 (фиг.1) и дистальный конец 7.

С помощью гидравлической препаров- ки 0,5%-ный раствор новокаина проксимальный конец 9 иммобилизуется на необходимом протяжении (учитывается длина диастаза и запас 0,5-1 см и расщепляется на две равные части, с учетом отхож- дения двигательных ветвей. Выкраивают верхний и нижний лоскуты из эпиневрия концевой невромы 2,3, длиной не менее 1- 1,5 см и шириной 2-4 мм. Длина лоскутов определяется размером невромы и протяженностью атрофии дистального конца.

Субэпиневрально отсекается концевая неврома. Их эпиневрия проксимального конца нерва выкраивается верхний лоскут,, являющийся продолжением эпиневрия аутотрансплантата 1. Из эпиневрия дистального конца выкраивают боковой и нижний лоскуты на ножках, субэпиневрально освежается дистальный конец до нормаль- „ной структуры пучков нервных волокон 4,5.

На фиг, 2 представлен окончательный этап соединения концов поврежденного нерва.

После определения истинного размера

диастаза (удаление концевой невромы, освежение дистального конца, сокращение нерва) с учетом профилактики натяжения на уровне межпучковых швов, выкраивается необходимой длины аутотрансплантат 8

(фиг.1), иссекается одна из половин и имп- лантируется между концами поврежденного нерва, при этом учитывается максимальная возможность сопоставления однородных по структуре и функции пучков

нервных волокон.

Под операционным микроскопом на расстоянии 0,5 см от края разреза распучко- вываются концы нерва и трансплантата. Сопоставленные по структуре и функции пучки

нервных волокон сшиваются конец в конец, нитью 8/0 - 9/0 2 швами 10 (фиг.2), Соответствующие друг другу пучки определяются по их размерам, структурному рисунку на срезах, отделившимся от; них ветвей. Дистальная линия швов с ослабленной регенерацией покрывается тремя лоскутами на питающей ножке, а проксимальная - двумя. Боковым и нижним лоскутами их эпиневрия дистального конца нерва, верхним

лоскутом из эпиневрия концевой невромы укрывают линию дистальных межпучковых швов и приближающими к ним оголенные пучки аутотрансплантата 2,4,5 (фиг,2). Нижним лоскутом из эпиневрия невромы и лоскутом из проксимального конца нерва на конце аутотрансплантата, укрывают линию проксимальных швов и прилежащие к ним оголённые пучки аутотрансплантата и проксимального конца нерва 1,3 (фиг.2) таким

образом, чтобы суммарная ширина лоскутов в области линии межпучковых швов соответствовала окружности поперечного сечения аутотрансплантата. Лоскуты на питающей ножке фиксируют одиночными швами за углы их концов 11 (фиг.2).

Нерв укладывается в свежее мышечное ложе. Подкожный резиновый выпускник оставляется в ране на 12 ч. Конечность фиксируется лонгетой на 3 недели.

Пример. Больная М., 17 л., поступила с диагнозом посттравматическая концевая неврома срединного нерва на уровне нижней трети левого предплечья.

В 1978 г. получила резанную рану в нижней трети левого предплечья. Сразу же после травмы появилась слабость и онемение НИ пальцев левой кисти. Спустя несколько месяцев после травмы больная обнаружила в области рубца опухолевидное образование, которое медленно увеличивалось в размерах.

При поступлении в клинику определялось нарушение чувствительности до 2, а двигательной функцией до 3 баллов в пер- вом-третьем пальцах. В области рубца видно опухолевидное образование, плотное, болезненное и подвижное при пальпации.

Электрофизиологичесое исследование. Скорость проведения возбуждения по чувствительным и двигательным волокнам сре- динного нерва не определяется ниже локты-запястья. Выраженная спонтанная активность приэлектромиографии. Выявлено повреждение срединного нерва с анатомическим перерывом на уровне нижней трети левого предплечья.

5.09.89 г. операция. Иссечение концевой невромы срединного нерва на уровне нижней трети левого предплечья. Аутопла- стика диастаза длиной 6 см за счет реконструкции проксимального конца нерва.

Под эндотрахеальным наркозом вне- проэекционным доступом к срединному нерву, на уровне нижней трети левого.предплечья обнаружен рубцово-спаечный конгломерат, Из мощного рубцовоспаечного конгломерата, включающего мышцы, сухожилия, сосуды и нервы методично, под микроскопом выделен центральный, с концевой невромой и периферический концы срединного нерва,

Из эпинерия концевой невромы образованы верхний и нижний лоскуты на питающей ножке, из эпиневрия дистального конца - боковой и нижний длиной 2 см и шириной 3-4 мм, с последующим субэпи- невральным иссечением.невромы и освежением дистального конца. Проксимальный конец с помощью гидравлической препа- ровки 0,5%-ным раствором новокаина расщеплен на две равные части на протяжении 8 см.

Образован верхний 5-й лоскут на питающей ножке из эпиневрия проксимального конца нерва, на конце будущего аутотранс- плантата. Верхняя половина, длиной 8 см, отсечена и имплантирована между концами поврежденного нерва, сопоставлены пучки нервных волокон однородных по структуре и функции. Наложены межпучковые швы конец в конец нитью 8/0 под оптическим увеличением 12,5 крат.

Линия швов и оголенные пучки нервных волокон аутотрансплантата и проксимального конца прикрыты пятью эпиневрэльны- ми лоскутами на питающей ножке. Линия проксимальиых межпучковых швов прикрыта двумя лоскутами - нижним лоскутом из эпиневрия концевой невромы и верхним лоскутом их эпиневрия проксимального конца нерва, на конце аутотрансплантата. Дис- тальная линия межпучковых швов с ослабленной регенеративной способностью. 5 прикрыта тремя эпиневральными лоскутами на питающей ножке - боковым и нижним лоскутами из эпиневрия дистального конца нерва и верхним лоскутом из эпиневрия концевой невромы. Лоскуты фиксированы к 0 эпиневрию единичными направляющими швами за углы из конца, Срединный нерв уложен в свежее мышечное ложе. Постойные швы на мягкие ткани и кожу. Под кожей оставлен резиновый выпускник на 12 часов.

5 Асептическая клеевая повязка, Кисть и предплечье фиксированы лонгетой. Послеоперационный период протекал гладко.

Спустя три месяца после операции отмечается положительная динамика восста0 новления функции нерва. Двигательная функция в суставах НИ пальцев левой кисти восстановилась до 5 баллов, а чувствительность до 4-х баллов.

При контрольном электрофизиологиче5 ском исследовании скорость проведения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам срединного нерва (ниже локтя-запястья) восстановилась до нормальных цифр - 67 м/с.

0. По сравнению с результатами доопера- ционного исследования нормализовалась СПВ по нерву, регресс спонтанной активности.

Заявленный способ прост в выполне5 нии, исключает сложные расчеты и специальную подготовку, Он может быть выполнен как с наличием микрохирургмче- ского инструментария, так и обычным способом с наложением эпиневральных швов0 без дорогостоящего оборудования.

Способ может быть выполнен в специализированном отделении любого медицинского учреждения.

Формула изобретения

5 Способ лечения дефекта периферического нерва путем невролиза, расщепления его проксимального конца на две равные части соответственно размеру дефекта, отсечения и перемещения одной из частей на

0 место дефекта, наложения эпиневральных швов, отличающийся тем, что, с целью снижения осложнений, выкраивают верхний и нижний лоскуты из эпиневрия невромы и нижний и боковой лоскуты из

5 эпиневрия дистального конца нерва, аутот- рансплантат формируют с верхним эпиневральных лоскутом из проксимального отдела нерва, накладывают периневрзчь- ные швы и укрывают их лоскутами из эпиневрия.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Способ позволяет снизить послеоперационные осложнения. Для этого производят невролиз, расщепление проксимального конца нерва на две равные части соответственно размеру дефекта, перемещают одну из частей на место дефекта, из эпиневрия концевой невромы выкраивают верхний и нижний, а из дис- тального конца нерва боковой и нижний лоскуты на питающей ножке, длина их определяется длиной концевой невромы и протяженностью атрофии дистального конца. Соответственно дополнительно формируют верхний лоскут их эпиневрия проксимального конца нерва на конце аутотрансплантатз. Линию проксимальных межпучковых швов укрывают двумя эпинев- ральными лоскутами на питающей ножке, а дистальных межпучковых швов, с ослабленной регенерацией, - тремя. Линии швов и оголенные пучки аутотрансплантата и проксимального конца нерва укрывают эпинев- ральными лоскутами на питающей ножке таким образом, чтобы суммарная ширина их соответствовала окружности поперечного сечения аутотрансплантата. 2 ил. ел С