СПОСОБ КОНТРОЛЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Российский патент 2000 года по МПК A61B5/00 A61B5/03 

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гастроэнтерологии.

Частота нарушений эвакуаторной функции желудка после операций на желудочно-кишечном тракте достигает 12,5%. При этом отсутствуют четкие представления о патогенезе эвакуаторных нарушений. При диагностике и в ходе лечения нарушений эвакуации используются эндоскопические, рентгенологические, клинические данные, что составляет принятый на сегодня в клинике объем исследования. Средняя продолжительность наблюдения от подозрения на нарушение эвакуации до окончательного принятия решения о тактике лечения составляет от 4 до 8 сут., при этом в основном ориентируются на клинические данные [3]. Летальные исходы в основном вызваны большой длительностью наблюдения и задержкой со сроками операции.

Помимо профилактики и лечения послеоперационных парезов и параличей функциональное состояние желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) вызывает интерес как основной лимитирующий фактор и при рассмотрении вопроса об энтеральном питании [4]. Высокая вариабельность функциональных нарушений в послеоперационном периоде определяет потребность в объективизации нарушений функций желудочно-кишечного тракта.

Для определения двигательной активности ЖКТ предлагаются способы, ранее более широко применявшиеся в научных целях: периферическая электрогастрография, баллонография, радиокапсула, фоноэнтерография, манометрия методом полых катетеров или с использованием иных (тензодатчиков, индуктивных) датчиков [2] . Фоноэнтерография, основанная на измерении интенсивности перистальтических шумов, и периферическая электрогастрография являются косвенными способами, не отражают непосредственно двигательную деятельность ЖКТ и часто не коррелируют с ней. Остальные перечисленные способы предполагают интенсивное воздействие на пациента, введение в ЖКТ дополнительных устройств, что нежелательно, учитывая ранний послеоперационный период и тяжелое состояние пациента.

Ближайшим аналогом, принятым нами за прототип, является предложение Бондаренко В.А. и соавт. [1], использовавших зонд для энтерального питания для измерения давления в двенадцатиперстной кишке (ДПК). Гидростатическое давление определяют способом полых катетеров через зонд для энтерального питания аппаратом Вальдмана. При этом выявляют, и при его значении более 120 мм водн. ст. диагностируют дуоденальную гипертензию.

Недостатком способа является то, что одномоментно определяют средний уровень давления, отражающий лишь тонический компонент моторики. Ритмический компонент, состоящий из периодических кратковременных изменений давления, соответствующих сократительным актам желудка и кишки, более вариабельный и показательный, специфично отражающий индивидуальную реакцию ЖКТ на лечение, остается не исследованным. Отсутствие непрерывной регистрации параметров исключает анализ динамики показателя во времени и резко ограничивает возможности определения направления течения патологического процесса, оценки эффективности лечебных воздействий и прогнозирования исхода.

Целью предлагаемого способа является объективная оценка функционального состояния желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде для повышения достоверности прогнозирования и улучшения профилактики и лечения двигательных нарушений ЖКТ.

При помощи предлагаемого способа осуществляется непрерывная регистрация тонического и ритмического компонентов моторики, в результате чего решаются следующие задачи:
1) определение динамики функционального состояния двигательного аппарата ЖКТ в ходе наблюдения и лечения;
2) определение координированности моторики отделов ЖКТ;
3) срочное определение реакции двигательной функции на введение препарата для корректировки лечения;
4) определение реакции двигательной функции на прием пищи для решения вопроса о раннем энтеральном питании.

Сущностью способа является контроль двигательной активности желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде, включающий определение тонического компонента полостного давления при помощи зонда для декомпрессии и энтерального питания, отличающийся тем, что непрерывно в течение не менее 40 мин одновременно с тоническим определяют ритмический компонент полостного давления, причем зонд размещают и фиксируют интраоперационно, помещая открытые его концы выше и ниже зоны операции или поражения, и по изменениям давления определяют двигательную активность и координированность работы желудочно-кишечного тракта.

Пациенту во время операции на ЖКТ вводят зонд, имеющий два или более каналов, например стандартный зонд с двумя каналами для декомпрессии и энтерального питания. Хирург размещает зонд в ЖКТ должным образом и фиксирует его рассасывающимся шовным материалом, например кетгутом. Каналы зонда перфорируют на необходимом уровне, например, на уровне антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Расположение отверстий в каналах зонда соответствует зонам, в которых регистрируют моторику, и вне исследования позволяет проводить декомпрессию желудка и зондовое энтеральное питание.

Регистрацию давления осуществляют в послеоперационном периоде регулярно натощак в одно и то же время непрерывно в течение не менее 40 мин. Менее продолжительная регистрация не дает достоверного представления об уровне двигательной активности и деталях ее организации, так как физиологический цикл, включающий все фазы моторики, длится в среднем от 40 до 90 мин Наличие периодических подъемов давления, составляющих ритмический компонент моторики, амплитудой не менее 10 см водн. ст., появляющихся регулярно с частотой не менее 4 за 10 мин, координировано, сначала в вышележащих, затем в нижележащих участках ЖКТ в соответствии с расположением каналов зонда, с соблюдением фазности межпищеварительной моторики позволяет определить функциональное состояние двигательного аппарата ЖКТ после операции как удовлетворительное. Несоответствие перечисленных показателей их значениям указывает на выраженные нарушения двигательной функции ЖКТ. Наличие положительной динамики в первые дни наблюдения, проявляющейся в росте амплитуды ритмического компонента, частоты сокращений до 10 за 10 мин, увеличении степени координации, более четкого разделения фаз покоя и активности имеет значение для благоприятного прогноза.

Возможен другой режим работы. Для оптимизации лечения определяют чувствительность к препарату. При этом регистрируют фоновую двигательную активность в течение не менее 40 мин, затем вводят препарат и регистрацию продолжают до выявления двигательной реакции на препарат, время наступления которой обусловлено фармакологическими свойствами конкретного лекарства. Для определения реакции на прием пищи регистрацию начинают натощак, затем в канал зонда для энтерального питания вводят питательную смесь и продолжают регистрацию двигательной активности. При сохранных механизмах регуляции моторики введение пищи должно сразу же вызывать изменение ритмического компонента моторики без увеличения тонического давления. При одновременной регистрации давления в желудке и кишке пробный пероральный прием пищи позволяет определить также координированность работы желудка и кишки для решения вопроса о расширении режима питания.

Способ может быть осуществлен, например, при помощи устройства для регистрации давления. Устройство содержит несколько, например два, низкоинерционных датчика, преобразующих давление жидкости в электрический сигнал, подключенных через усилитель к регистрирующему устройству, в частности через аналого-цифровой преобразователь к компьютеру. Датчики имеют канюли для подсоединения к зонду. После калибровки устройства к наружным отверстиям зонда подключают приемные канюли датчиков давления устройства и обеспечивают по каналам зонда медленный ток жидкости при помощи помпы или капельницы. При этом производят регистрацию давления в каналах зонда и соответствующих им зонах желудочно-кишечного тракта. Интраоперационная установка зонда позволяет оптимально расположить его, а фиксация обеспечивает неизменное положение зонда в течение всего периода наблюдения.

Способ апробирован в клинических условиях на 11 больных, оперированных по поводу язвенной болезни ДПК. При этом результаты были следующими.

У 7 пациентов определено течение раннего послеоперационного периода без выраженных нарушений моторно-эвакуаторной функции, двигательная активность регистрировали на 1-2 сутки после операции, в последующие дни наблюдали положительную динамику, проявившуюся в увеличении амплитуды более 10 см водн. ст. , организации правильного ритма сокращений, росте частоты до 5-7 сокращений за 10 мин. Объективные данные соответствовали клинической картине. На 2-3 сутки начат прием жидкости, на 4 - энтеральное питание, зонд удален, исследование прекращено, в дальнейшем ранний послеоперационный период протекал без осложнений.

У 3-х пациентов наблюдали недостаточную двигательную активность. На 3-и сутки потребовалось назначение прокинетиков, после чего в результате контроля двигательной активности были получены данные об удовлетворительном восстановлении моторики, коррелирующие с положительной клинической динамикой.

В 1 случае имелись выраженные нарушения двигательной активности, диссоциация клинической картины и объективных показателей моторики. В ходе лечения начало энтерального питания было задержано до 7 суток после операции, потребовалось назначение и подбор прокинетика по результатам оценки двигательной реакции на препарат, после чего получена удовлетворительная адаптация двигательной активности желудка.

Примеры.

1. С., 61 г., страдает язвенной болезнью более 20 лет с ежегодными обострениями. Оперирован 29.12.98 г. по поводу язвенной болезни ДПК, осложненной декомпенсированным стенозом. На операции желудок значительно увеличен, рубцовый стеноз луковицы ДПК диаметром до 0,5 см., реакция привратника на механическое раздражение получена. Произведена сегментарная дуоденопластика, установлен стандартный двухпросветный зонд; один канал открыли в антральном отделе желудка, второй - в ДПК. В послеоперационном периоде со вторых суток ежедневно утром в течение 2-х часов регистрировали моторику методом полых катетеров по двум каналам через зонд. В кишке выявили двигательную активность через сутки после операции: подъемы давления частотой до 5 за 10 мин, группами по 3-5, амплитудой до 10 см водн. ст. В желудке аритмичные сокращения частотой 2.3 за 10 мин, амплитудой до 10 см водн. ст. зарегистрировали на третьи сутки после операции, фазы межпищеварительной моторики не прослеживаются. Клинически: по назогастральному зонду застойное отделяемое, аускультативно - редкие перистальтические шумы. Газы отходят. Назначены прокинетики. В динамике на четвертые сутки наблюдали рост амплитуды и частоты сокращений в желудке, рост частоты сокращений, уменьшение доли групповых сокращений и нормализация ритма в ДПК. На пятые сутки после операции в желудке ритмичные сокращения 5 за 10 мин, амплитудой до 15 см водн. ст., наблюдали разделение моторики на фазы покоя и активности длительностью по 20-30 мин, сокращения желудка и ДПК координированы на 65%. Тестовый прием пищи вызывает увеличение амплитуды, частоты и длительности желудочных сокращений без увеличения тонического давления. На основании полученных данных функциональное состояние ЖКТ расценено как удовлетворительное с положительной динамикой. Зонд удален, разрешен прием пищи. Клинически: жалоб нет, прием пищи дискомфорта не вызывает. Выписан на амбулаторное лечение через 10 суток после операции.

2. И. , 35 лет, страдает язвенной болезнью в течение 4-х лет, сезонные обострения два раза в год. В течение последнего полугода появились жалобы на тяжесть в животе, чувство переполнения, рвоту после еды, потерю веса. Оперирован 28.12.98 по поводу язвенной болезни ДПК, осложненной декомпенсированным стенозом. На операции желудок увеличен, стеноз луковицы ДПК до 0,8 см. Выполнена сегментарная дуоденопластика, установлен стандартный двухпросветный зонд; один канал открыли в антральном отделе желудка, второй - в ДПК. В послеоперационном периоде со вторых суток ежедневно утром в течение 2-х часов регистрировали моторику методом полых катетеров по двум каналам через зонд. В кишке выявили двигательную активность через сутки после операции: одиночные сокращения частотой до 3 за 10 мин, амплитудой до 10 см водн. ст. В течение последующих двух исследований в кишке наблюдали рост амплитуды сокращений и увеличение частоты до 5 за 10 мин. В желудке в течение первых трех суток двигательная активность не определялась. Диагностирован парез желудка. С третьих суток назначены прокинетики. На четвертые сутки зарегистрированы единичные подъемы давления тонического характера длительностью до 40 с и амплитудой до 10 см водн. ст. На пятые сутки в желудке регистрировали аритмичные сокращения амплитудой 8-12 см водн. ст. частотой до 3 за 10 мин. Длительность их варьировала от 20 до 40 с. В кишке ритмичные одиночные сокращения частотой 6 за 10 мин, амплитудой до 15 см водн. ст., антро-дуоденальная координация не прослеживается. По данным манометрии определены сниженная частота, выраженный полиморфизм амплитуды и длительности сокращений, что расценено как функциональная недостаточность двигательной активности желудка, дискоординация моторики. Рекомендовано продлить декомпрессию желудка. Клинически состояние пациента удовлетворительное, активен, жалоб нет, отделяемое по зонду только в ночное время, выслушиваются перистальтические шумы, газы отходят. На основании благоприятной клинической картины лечащим врачом разрешен прием пищи. После первого перорального приема жидкости появились тошнота, тяжесть в эпигастрии, которые вынудили прибегнуть к эвакуации желудочного содержимого через зонд. На шестые сутки во время манометрии проведена проба с приемом пищи. После пробного приема пищи в желудке наблюдали 3 тонических сокращения длительностью более 1 мин., следующие одно за другим, после чего в течение последующих 28 мин подъемов давления не зарегистрировали. В кишке определяли рост двигательной активности. Реакция желудка на прием пищи расценена как порочная, функциональное состояние кишки удовлетворительное. Рекомендован подбор прокинетика по данным манометрии. Проведена проба с координаксом. После регистрации фоновой активности в течение 60 мин, когда определяли аритмичные сокращения частотой до 3 за 10 мин, не координированные с сокращениями ДПК, в зонд ввели координакс 10 мг в 5 мл воды. Через 40 мин зарегистрировали изменения манометрической кривой, проявившиеся в появлении ритма, увеличении амплитуды сокращений до 15 см водн. ст., частоты до 6 за 10 мин. Вариабельность амплитуды и длительности сокращений уменьшилась, прослеживалась антро-дуоденальная координация. Действие препарата расценено как активизирующее моторику желудка и стабилизирующее регуляторные механизмы. Рекомендована замена ранее назначенного прозерина на координакс. На седьмые сутки определяли фазы покоя и активности, сокращения в желудке амплитудой до 15 см водн. ст., ритмичные, частотой 6 за 10 мин, антро-дуоденальная координация 80%. Прием пищи в фазу покоя вызывал в желудке появление сокращений II типа без увеличения тонического давления. Данные манометрии расценены как свидетельство функциональной компенсации на фоне приема координакса. Зонд удален. Рекомендовано расширить режим питания, прием препарата продолжить. Пациент выписан на 12 сутки после операции.

Таким образом, проведение манометрии ЖКТ в раннем послеоперационном периоде позволяет на основании объективных данных до развития выраженных клинических проявлений обнаруживать нарушения моторики, наблюдать, прогнозировать и целенаправленно корригировать процессы ранней адаптации двигательной активности ЖКТ. Проведение раннего энтерального питания уменьшает расходы на дорогие препараты для парентерального питания. Своевременная диагностика и патогенетическое лечение уменьшают число послеоперационных осложнений, связанных с нарушениями эвакуации, при этом повышается эффективность и сокращаются сроки лечения, снижается инвалидизация и улучшается качество жизни данного контингента больных.

Литература
1. Бондаренко В.А., Гуденко Ю.В., Вандер К.А. Измерение гидростатического давления в тонкой кишке в раннем послеоперационном периоде. Клин. хирургия 1987; 2:62-63.

2. Курыгин А.А., Багаев В.А., Курыгин Ал.А., Сысоева Л.И. Моторная функция тонкой кишки в норме и при некоторых патологических состояниях. СПб.: Наука 1994; 202.

3. Белоконев В.И., Павлишин Л.Б., Морозова О.В., Сидаш Б.В., Богданов В. Е. Лечение нарушений эвакуаторной функции желудка после операций при язвенной болезни. Хирургия 1998; 3: 17-20.

4. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии. М.: "М-СИТИ" 1994; 224.

Способ может быть использован в медицине, в частности в оперативной гастроэнтерологии. Определяют давление в просвете желудочно-кишечного тракта при помощи зонда для декомпрессии и энтерального питания в течение не менее 40 мин непрерывно, с учетом тонического и ритмического компонентов моторики. Зонд размещают и фиксируют интраоперационно так, что его просветы открываются выше и ниже места операции или поражения. По периодическим подъемам давления определяют двигательную активность желудочно-кишечного тракта. Способ обеспечивает повышение эффективности контроля.

Способ контроля двигательной активности желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде, включающий определение тонического компонента полостного давления при помощи зонда для декомпрессии и энтерального питания, отличающийся тем, что непрерывно в течение не менее 40 мин одновременно с тоническим определяют ритмический компонент полостного давления, причем зонд размещают и фиксируют интраоперационно, помещая открытые его концы выше и ниже зоны операции или поражения, и по изменениям давления определяют двигательную активность и координированность работы желудочно-кишечного тракта.