Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК), осложненной продленной рубцово-язвенной альтерацией проксимального отдела ДПК в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью (ХДН).
В современной хирургии для лечения рубцово-язвенных стенозов ДПК на фоне хронической дуоденальной непроходимости предлагают широкий выбор модификаций резекций желудка "на выключение". При декомпенсированных дискинезиях ДПК резекций желудка дополняют дуоденоэнтеростомией. Органосохраняющие вмешательства выполняют в сочетании с низведением ДПК из-под корня брыжейки (Strong 1958). К сожалению, существующее методическое разнообразие технологий хирургических вмешательств не позволяет решить проблему лечения язвенного стеноза, сочетающегося с дискинезией ДПК.
Однонаправленная антацидная терапия и отсутствие коррекции расстройств моторики ДПК объясняет частоту язвенных рецидивов у пациентов с сочетанием язвенной болезни ДПК и ХДН. Неэффективность консервативного лечения, частое рецидивирование язв приводит к рубцово-язвенной трансформации проксимального отдела ДПК с его последующим продленным рубцово-язвенным стенозированием.
Изолированное устранение язвенного стеноза с антацидным вмешательством не исключают стазовый компонент патогенеза. "Отключение" ДПК упрощает желудочно-кишечную эвакуацию. Но, даже при "оптимально" выполненной резекции на выключение, процесс пищеварения лишается тонкой нейро-гуморальной дуоденальной координации. Возникающие послеоперационные нарушения разочаровывают пациента и хирурга.
Наш многолетний опыт пластической хирургии осложненной дуоденальной язвы выявил зависимость полноты восстановления функции гастродуоденального комплекса от объема резекции проксимального отдела ДПК и моторной активности ее остающейся части.
Сегментарная резекция проксимальной части ДПК с последующим анастомозированием, выполненные у пациентов с нарушенной дуоденальной проходимостью, нивелируют преимущества радикальной дуоденопластики перед паллиативным шунтированием стеноза. Дуоденостаз, нарушающий желудочную автономность, приводит к выраженному дуодено-гастральному рефлюксу с последующими морфо-функциональными проявлениями.
Таким образом, разработка новых способов оперативного лечения, позволяющих улучшить функциональные результаты и надежно избавить от язвообразования, является актуальной задачей хирургии.
В качестве аналога взят следующий способ оперативного лечения язвенной болезни ДПК, осложненной продленной рубцово-язвенной альтерацией проксимального отдела ДПК - операция Стронга в сочетании с селективной проксимальной ваготомией и пилоропластикой (Strong Е.К. Mechanics of arteriomesenteriks obstruction and direct surgical attack upon etiology.- "Ann. Surg.", 1958, v. 148, N 5, p.725-753).
После лапаротомии выполняют шунтирование участка дуоденального стеноза путем гастродуоденостомии, затем выделяют дуоденоеюнальный переход и рассекают связку Трейтца, низводят дуоденоеюнальный угол. Затем производят мобилизацию левой доли печени путем рассечения треугольной связки и скелетируют малую кривизну, пересекая веточки главного желудочного нерва по передней и задней поверхностям с сохранением дистальных "гусиных лапок".
Недостатки:
1. Остается неудаленной язва, рубцово-трансформированные стенки луковицы, что не исключает дальнейших осложнений язвенной болезни (кровотечение, пенетрация, перфорация).
2. Неустраненный дуоденальный стеноз в сочетании с денервацией малой кривизны желудка является причиной нарастающего гастростаза.
3. В условиях сохранения прежнего объема эвакуируемого желудочного содержимого, указанная мера не всегда оказывается адекватной.
В качестве прототипа взят способ: СПВ, в сочетании с выключением ДПК, гастроэнтеро- и дуоденоэнтеростомией (Нестеренко Ю.А., Ступин В. А. и др.. Хирургия. 1984 г., N 4, с. 84-87.).
При этом производят СПВ с интраоперационным контролем полноты ваготомии. Затем пересекают ДПК тотчас ниже привратника, ее культю ушивают. Сразу за связкой Трейтца пересекают тощую кишку, проксимальный конец ее ушивают. Накладывают позадиободочный гастроэнтероанастомоз, на 40 см ниже - дуоденоэнтероанастомоз.
Недостатки:
1. При полном выключении ДПК процесс пищеварения лишается тонкой дуоденальной регуляции, что является причиной функциональных расстройств в послеоперационном периоде.
2. Оставленный в ДПК язвенно-рубцовый очаг не исключает развития язвенных осложнений.
Целью изобретения является повышение эффективности лечения язвенной болезни ДПК в сочетании с ХДН, осложненной продленной рубцово-язвенной альтерацией проксимального отдела ДПК, снижение числа послеоперационных функциональных расстройств и рецидивов язвы, улучшение качества жизни пациентов в отдаленном периоде.
Задачи.
1. Изучить анатомию и патофизиологию ДПК в условиях продленной рубцово-язвенной альтерации.
2. Разработать способ хирургического лечения язвенной болезни ДПК, осложненной продленной рубцово-язвенной альтерацией ее проксимального отдела в сочетании с ХДН, предполагающий радикальное удаление поврежденного сегмента с сохранением привратника с последующим восстановлением проксимального отдела ДПК петлей тонкой кишки с частичным шунтированием ДПК.
Сущность предлагаемого способа заключается в замещении продленного дефекта проксимальной части ДПК, после иссечения трубчатого стеноза, участком тощей кишки и компенсации хронической дуоденальной непроходимости частичным шунтированием дуоденального пассажа. Способ дополняется СПБ.
Способ осуществляют следующим образом. Снимают рубцово-спаечную мантию, закрывающую гастродуоденальный переход. ДПК вместе с головкой поджелудочной железы и окружающей клетчаткой отделяют широко от задней брюшной стенки. При этом пересекают многочисленные рубцовые тяжи, фиксирующие головку и гепатодуоденальную связку к задней брюшной стенке в проекции нижней полой вены и почечной вены. С учетом анатомических ориентиров привратника (1), гепатодуоденальной связки (2) и большого дуоденального сосочка (3) уточняют границы рубцово-язвенной трансформации стенок проксимального отдела и ее характер (фиг. 1. ). В зоне дистального конца тубулярного стеноза, т.е. в зоне БДС, выполняют поперечную дуоденотомию (4) (фиг. 1). Под интрадуоденальным контролем дуоденотомию расширяют продольно вверх к привратнику по передней стенке стеноза. Поэтапной инструментально-пальцевой дилятацией гастродуоденального перехода определяются границы сфинктера привратника. При необходимости контроль задней полуокружности привратника производят из сальниковой сумки через пилоропанкреатическую связку.
Радикально иссекают рубцовоизмененные стенки проксимального сегмента ДПК от привратника до БДС. Критериями достаточности резекции являются: сохранность слоев оставляемой дуоденальной стенки, их хорошее кровоснабжение, свободная дилятация просвета. (фиг. 2). Соблюдается максимальная прецизионность при иссечении рубцовых тканей в зонах дуоденальных сосочков и сфинктера привратника.
Дистальнее дуодено-еюнального перехода, в месте наибольшей мобильности брыжейки, пересекают тонкую кишку с мобилизацией аркадных сосудов по линии резекции (фиг. 2, 5). В правой половине брыжейки толстой кишки, в месте пересечения с вертикальной ветвью ДПК, создается "окно", через которое проводят дистальный конец пересеченной тощей кишки. При ограничении мобильности взятой петли кишки дополнительно пересекают с прошиванием радиальный сосуд второго порядка (6). Ангиоархитектонику определяют с использованием трансиллюминации. Первым формируют конце-концевой еюнодуоденоанастомоз (7) (фиг. З). Петлю тощей кишки антиперистальтически укладывают в ложе иссеченной проксимальной половины ДПК, при этом брыжейку (8) располагают с медиальной стороны. Пилородуоденальный конец дополнительно выделяют из сращений и поднимают вверх, что увеличивает расстояние от БДС до привратника. Привратниковый конец ДПК (9) вшивают концебоковым соустьем в противобрыжеечный бок петли тощей кишки (10) (фиг. 4). Затем отводящее колено петли тощей кишки укладывают по ходу приводящего клена, вертикальной ветви ДПК (11) и ее горизонтальной петли (12) с фиксацией за брыжейку. Далее, под брыжейкой толстой кишки и над брыжейкой тонкой кишки петлю тощей кишки укладывают горизонтально до связки Трейца (13) и ниже до еюнодуоденального конца. Узловыми швами в околобрыжеечной зоне фиксируют отводящую кишку (справа) и начальный отдел пересеченной тощей кишки. Формируют конце-боковой энтеро-энтероанастомоз (14). (фиг. 4)
После завершения реконструктивного вмешательства производят селективную проксимальную ваготомию: скелетируют пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД) и его левую ножку путем пересечения пищеводно-диафрагмальных, диафрагмально-кардиальных и диафрагмально-фундальных связок, что позволяет удлинить пищевод, низвести кардию и угол Гиса. Пересекают проксимальную половину желудочно-селезеночной связки, поджелудочно-желудочной связки с сосудами и нервами. Скелетируют переднюю стенку кардии и пищевода, при этом особое внимание уделяют пересечению ветвей главных кардиальных нервов. Скелетирование малой кривизны идет от кардии к углу желудка, "гусиная лапка" заднего главного желудочного нерва контролируется через окно желудочно-ободочной связки. Для восстановления замыкательной функции кардии создают новые анатомические взаимоотношения между пищеводом, кардией и желудком в форме эзофаго-кардио-гастрального клапана методом боковой инвагинации.
Способ апробирован на 9 больных в условиях Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии.
1. Больная М., 67 лет, поступила в клинику Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии 8.01.97 г. с диагнозом: язвенная болезнь ДПК. Субкомпенсированный стеноз. Хроническая дуоденальная непроходимость. Рецидив язвы. Язвенный анамнез с 1964 г. В 1995 г. по поводу язвенного дуоденального стеноза выполнена операция: сегментарная дуоденопластика в сочетании с СПВ. Через 6 месяцев у больной появилась клиника высокой кишечной непроходимости. Лапароскопически был выявлен локальный спаечный процесс (фиксация петли тощей кишки к передней брюшной стенке). В 1996 году по поводу рубцового дуоденита вертикальной ветви выполнен дуоденолизис, оментизация. Через 3 месяца клиника высокой кишечной непроходимости возобновилась. При поступлении жалобы на чувство переполнения желудка после приема пищи, выраженные боли, снижение массы тела. После выполнения фиброгастродуоденоскопии, рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта установлен диагноз; ХДН, стеноз вертикальной ветви ДПК. Петля ДПК гипотонична, признаки дуоденостаза. Желудок обычных размеров с активной перистальтикой. Оперирована 4.07.96 г. При интраоперационном исследовании выявлено укорочение гастродуоденального перехода. Вертикальная ветвь ДПК, несмотря на оментизацию, спазмирована с выраженным фиброзным перидуоденитом. Поперечная дуоденотомия по линии дуоденального шва. Привратник сохранен. Большой дуоденальный сосочек в 0,5 см от линии пересечения.
Дистальнее связки Трейтца на 15 см пересечена тощая кишка. Через окно в правой половине толстокишечной брыжейки проведен трансплантат. Сформирован энтеродуоденоанастомоз конец в конец. Базальный уровень пересеченной луковицы стомирован в бок трасплантата (на 4 см дистальнее). Тощая кишка уложена по ходу ДПК. Проксимальный уровень пересеченной тощей кишки вшит в бок отводящей петли. Фиксация трансплантата в "окне" брыжейки толстой кишки. Учитывая паренхиматозное кровотечение, дренированы подпеченочное, поддиафрагмальное пространства и малый таз. Рана ушита послойно с установкой в подкожную клетчатку транзитного дренажа.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 7-е сутки удален назогастральный зонд, и разрешено питаться. Выписана из стационара на 12-е сутки после операции. Обследован через 6 месяцев. Жалоб при обследовании не предъявляла, диеты не придерживалась. При ФГДС выявлена умеренная остаточная деформация луковицы ДПК, признаков рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита нет. На R-графии: эвакуация контрастированной пищи из желудка 1,5 ч., порционная. При контрольном обследовании через 1 год чувствует себя хорошо, диеты не придерживается.
Использование способа позволяет добиться излечения язвенной болезни ДПК. Высокая функциональность предложенной операции позволяет быстро восстановить полноценное желудочное пищеварение, обеспечивает порционное продвижение пищи по верхним отделам ЖКТ, предотвращает развитие рефлюкс-гастрита и постваготомических расстройств. Таким образом, применение методики приводит к быстрому и надежному выздоровлению больных, обеспечивает им высокое качество жизни.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью. Выполняют селективную проксимальную ваготомию. Сегментарно иссекают проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки с сохранением сфинктера привратника. Замещают удаленный сегмент тощей кишкой. Выполняют двойное дренирование двенадцатиперстной кишки. Способ позволяет снизить число послеоперационных функциональных расстройств и рецидивов язвы. 4 ил.
Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью, включающий селективную проксимальную ваготомию, отличающийся тем, что сегментарно иссекают проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки с сохранением сфинктера привратника, замещают удаленный сегмент тощей кишкой и выполняют двойное дренирование двенадцатиперстной кишки.
| Хирургия, 1984, N 4, 84-87. |
