СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА Российский патент 2003 года по МПК A61B6/02 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии.

Во многом болезненные проявления, присущие гастроэнтерологической патологии, являются результатом нарушения транзита содержимого по желудочно-кишечному тракту. Время начала эвакуации пищи из желудка в кишку, ее скорость, порционность определяются состоянием гастродуоденального комплекса, в частности его двигательной деятельностью. Координированная моторика таких участков гастродуоденального комплекса, как терминальная часть антрума, пилорический сфинктер и начальный сегмент двенадцатиперстной кишки, является одним из основных звеньев регуляции эвакуации желудочного содержимого в кишку. Координация подразумевает определенную последовательность двигательных актов этих сегментов гастродуоденального комплекса. В начале перемещения порции из желудка в кишку сокращению терминальной части антрума соответствует релаксация луковицы двенадцатиперстной кишки, в которую через открытый пилорический сфинктер поступает содержимое желудка. Затем на фоне продолжающегося антрального сокращения пилорический сфинктер закрывается и наступает сокращение начального сегмента двенадцатиперстной кишки. Такой порядок двигательной деятельности считают признаком сохраненной гастродуоденальной координации [2]. Выявленное отсутствие гастродуоденальной координации является признаком выраженного нарушения состояния гастродуоденального комплекса, являющегося патогенетической основой нарушений транзита содержимого по верхним отделам желудочно-кишечного тракта и указывает место приложения усилий, направленных на устранение этих нарушений.

Нами предлагается способ диагностики состояния гастродуоденального комплекса путем определения одного из основных его показателей - гастродуоденальной координации.

Известно определение гастродуоденальной координации рентгеноскопически [1]. Пациенту дают внутрь порцию рентгенконтрастного вещества, обычно взвесь сульфата бария, и процесс продвижения контраста по пищеводу в желудок и из желудка в двенадцатиперстную кишку наблюдают в рентгеновских лучах. При этом оценивают частоту и глубину сокращений желудка, время начала продвижения контраста из желудка в кишку, скорость и порционность этого продвижения. По результатам этого исследования определяют отсутствие или наличие нарушений продвижения содержимого из желудка в кишку. При этом механизмы этих нарушений остаются неизвестными за исключением грубых изменений строения органов, что обусловлено недостатками способа. Во-первых, радиационная нагрузка ограничивает время исследования, которое обычно проводят в виде серии нескольких коротких наблюдений по несколько секунд, следующих с интервалом продолжительностью до десятков минут. Таким образом, если нарушение не является постоянным, например проявляется на определенном этапе желудочного пищеварения, оно может оказаться не замеченным. Во-вторых, для оценки быстрого процесса продвижения порции содержимого желудка в кишку необходима видеозапись процесса пассажа рентгенконтрастного вещества по желудочно-кишечному тракту, и даже при замедленном воспроизведении часто не удается определить характерный порядок сокращений сегментов гастродуоденального комплекса, что снижает информативность способа. В-третьих, рентгеновское изображение является проекцией на плоскость заполненных контрастом объемных образований, и эта проекция не всегда достоверно отражает объем контраста, что вносит погрешность в оценку скорости пассажа контраста из желудка в двенадцатиперстную кишку. Также существенный недостаток способа - неестественность содержимого, содержащего контраст.

Радиоизотопная эвакография - один из основных диагностических способов, рекомендуемый для изучения двигательной деятельности гастродуоденального комплекса, и принятый нами за прототип [1]. Пациент принимает внутрь пищу, меченную радиоактивным изотопом, обычно ^99mТc или ¹¹¹In. Над проекцией желудка располагают датчик радиоактивности и по скорости снижения радиоактивности определяют скорость продвижения содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Обычно для радиоизотопной эвакографии используют гамма-камеру. При этом определенное время тратится на получение изображений, интервал между которыми может достигать нескольких минут. Считается, что такая дискретность получаемой информации не ограничивает существенно возможности способа, поскольку основной оцениваемый с его помощью процесс - опорожнение желудка - занимает десятки минут. Способ в отличие от рентгенологического допускает длительные и повторные исследования. Регистрируемая радиационная активность достоверно отражает объем меченного изотопом содержимого под датчиком. В качестве субстрата используют пищу, то есть естественную для желудочно-кишечного тракта нагрузку. Для выявления кратковременного процесса, например перистальтической волны в желудке, период получения изображения с гамма-камеры сокращают до 10 с [3]. Таким образом, существуют технические возможности для длительного непрерывного определения параметров продвижения естественного содержимого по желудочно-кишечному тракту, однако не описана технология радиоизотопного исследования гастродуоденальной координации и не выработаны критерии оценки его результатов.

Удовлетворяющий требованиям современной функциональной диагностики способ определения состояния гастродуоденального комплекса должен позволять в условиях длительного мониторирования естественного пищеварения определять помимо общих параметров продвижения содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку наличие гастродуоденальной координации, которая является необходимым условием физиологической регуляции процессов пищеварения в гастродуоденальном комплексе. Для исследования гастродуоденальной координации необходимо регистрировать быстрые процессы перемещения содержимого из выходного отдела желудка в начальный сегмент двенадцатиперстной кишки.

Основой способа, реализующего указанные требования, является непрерывная регистрация радиоактивности принятой внутрь меченной радиоизотопом пищи одновременно над выходным отделом желудка и начальным сегментом двенадцатиперстной кишки с постоянной времени не более 3 с.

Поставленная задача решается путем сопоставления фазических колебаний кривых на полученных графиках радиоактивности над желудком и над двенадцатиперстной кишкой. Повышение радиоактивности над двенадцатиперстной кишкой одновременно со снижением радиоактивности над желудком при несовпадении их временных параметров указывает на координированную передачу порции содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку и наличие регулирующей эту передачу деятельности гастродуоденального перехода. Отсутствие различий во временных параметрах изменений радиоактивности над желудком и двенадцатиперстной кишкой свидетельствует об отсутствии регулирующей деятельности гастродуоденального перехода и соответственно о нарушении гастродуоденальной координации. Повышение радиоактивности над двенадцатиперстной кишкой, не совпадающее со снижением радиоактивности над желудком, указывает на отсутствие гастродуоденальной координации.

Способ осуществляют следующим образом. Исследование проводят натощак. Перед исследованием осуществляют рентгеноскопию в положении пациента лежа на спине с введением через назогастральный зонд в желудок 10-30 мл раствора жидкого рентгенконтрастного вещества, например урографина, и отмечают на передней брюшной стенке пациента положение антрального отдела желудка. После приема внутрь меченной ^99мТс пищи проводят регистрацию динамики радиоактивности в зоне желудка. Устанавливают приемник излучения над передней брюшной стенкой в проекции отмеченного заранее антрума, включая в зону чувствительности датчика желудок без кардии и дна. Окончательно располагают приемник излучения по максимуму радиоактивности. Второй аналогичный приемник располагают правее и ниже первого над проекцией начального сегмента двенадцатиперстной кишки. В течение 1,5 часов регистрируют радиоактивность в выбранных зонах, сохраняя ориентацию датчиков относительно пациента неизменной.

Полученные кривые рассматривают в растянутом масштабе времени, где видны периоды повышения радиоактивности над двенадцатиперстной кишкой и периоды понижения радиоактивности над желудком (фиг.1, 2). Перепады радиоактивности связаны с прохождением перистальтических волн, вызывающих колебания объемов органов под датчиками излучения. Снижение уровня радиоактивности в желудке и рост ее в двенадцатиперстной кишке после периода колебаний указывают на транспортную продуктивность перистальтики. Совпадение по времени появления фаз подъема уровня радиоактивности над двенадцатиперстной кишкой и его снижения над желудком происходит в случае прохождения порции содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку во время сокращения желудка, которому соответствует релаксация двенадцатиперстной кишки, что соответствует представлениям о гастродуоденальной координации. Несовпадение времени появления указанных фазических изменений графиков радиоактивности указывает на нарушение гастродуоденальной координации. Различие длительности фаз снижения радиоактивности над желудком и повышения радиоактивности над двенадцатиперстной кишкой появляется в результате асинхронности изменения количества содержимого в них, что связано с ограничивающими пассаж пищи сокращениями пилорического сфинктера и начального сегмента двенадцатиперстной кишки и свидетельствует о состоятельности их двигательной активности (фиг.1). Совпадение длительности фазы снижения радиоактивности над желудком с продолжительностью фазы повышения радиоактивности над двенадцатиперстной кишкой указывает на перемещение порции содержимого желудка в кишку в течение всего времени сокращения антрума, то есть прямое сообщение желудка с кишкой и отсутствие ограничительной деятельности гастродуоденального перехода, соответственно невозможность осуществления им регуляторной деятельности и нарушение гастродуоденальной координации (фиг.2).

Способ осуществляют при помощи стандартного оборудования для радиоизотопного исследования, например фотоэлектронных умножителей и электронного блока NK350/A "Gamma" (Венгрия), объединенного в программно-аппаратный комплекс, с регистрацией графиков при помощи программы, позволяющей изменять масштаб изображения, выделять фазические компоненты кривых и сопоставлять их временные параметры при анализе результатов.

Диагностические возможности предлагаемого способа определены путем исследования здоровых добровольцев, а также больных язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки. Заключение о нарушении гастродуоденальной координации учитывалось как признак декомпенсации патологии гастродуоденального комплекса при планировании лечения, в частности при определении показаний к операции и ее объема у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Клинический пример. Больной Г., 62 года. Поступил для планового лечения язвы ДПК, осложненной компенсированным стенозом. Длительность язвенного анамнеза более 20 лет. На ФГДС: желудок увеличен, содержит большое количество слизи с примесью желчи, стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки. На рентгеноскопии виден увеличенный желудок, перистальтика определяется, эвакуация умеренно замедленная, порционная. Манометрически регистрируются фазы покоя и неритмической активности средней амплитуды в соотношении 3:1, их общая продолжительность увеличена до 145 мин. Полученные результаты указывают на трансформацию гастродуоденального комплекса, соответствующую компенсированному язвенному стенозу. Исходя из результатов проведенной диагностики представляется возможным медикаментозное противоязвенное и противовоспалительное лечение с последующей эндоскопической дилятацией стенозирующего сегмента. При радиоизотопной эвакографии определяется наличие антродуоденальной координации, что соответствует данным манометрического и рентгенологического исследований. Однако на графиках не наблюдается различия временных параметров фазических компонентов эвакограмм, что указывает на зияние пилорического сфинктера и, в частности, объясняет причину наличия желчи в желудке. Зияние пилорического сфинктера при язвенном стенозе связано с его антрализацией, когда находящиеся выше места стеноза выходной отдел желудка с пилорическим сфинктером растягиваются и пилорический сфинктер становится как бы частью антрального отдела желудка. Это является признаком грубой патологии антродуоденального перехода, требующей оперативной коррекции. Решено прибегнуть к оперативному лечению. На операции выявлен стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки, зияние и антрализация привратника, который пальпаторно практически не определялся. Очевидно, что консервативное лечение в данном случае было бы малоэффективным.

Предлагаемым способом у больных достоверно определялось нарушение гастродуоденальной координации и впоследствии несостоятельность пилорического сфинктера у них подтверждалась во время операции. При этом на основании рентгенологического исследования больных язвенным стенозом делалось заключение о сохранной активности пилорического сфинктера. По-видимому, рентгенологически наблюдаемая порционность эвакуации, считающаяся важным признаком сохранности гастродуоденальной координации, может происходить как при действительно сохраненной функции гастродуоденального комплекса, так и при разрушенном привратнике и атоничной двенадцатиперстной кишке только в силу периодических сокращений желудка.

Представленные результаты доказывают диагностическую информативность предлагаемого способа при нарушениях двигательной деятельности гастродуоденального комплекса.

Источники информации
1. Camilleri M., Hasler W.L., Parkman H.P., Quigley E.M., Softer E. Measurement of gastrointestinal motility in the GI laboratory. // Gastroenterology. - 1998. - 3. - p. 747-762.

2. Ehrlein H. J. , Schemann M. Influense of food constituents. // In: Gastro-pyloro-duodenal coordination. (Ed. Van Nueten J.M., Schuurkes J.A.J., Akkermans L.M.A.). - Wrighston Biomed. Publ. Ltd., 1990. - p. 139-151.

3. Horowitz M., Akkermans L.M.A. Scintigraphic measurements of gastric emtying // In: Gastrointestinal motility: witch test? (Ed. Read N.W.) - Wrighston Biomed. Publ. Ltd., 1990. - p. 73-89.

Способ может быть использован в медицине, а именно в гастроэнтерологии. Проводят радиоизотопное определение процесса опорожнения желудка. Одновременно с радиоактивностью над выходным отделом желудка регистрируют радиоактивность над начальным сегментом двенадцатиперстной кишки с постоянной времени 3 с. При одновременном появлении на кривых радиоактивности над желудком и над двенадцатиперстной кишкой фазических колебаний, имеющих различную продолжительность, определяют наличие сохранной гастродуоденальной координации. При неодновременном появлении указанных фазических колебаний или/и одинаковой их продолжительности определяют нарушение гастродуоденальной координации. Способ позволяет повысить точность диагностики. 2 ил.

Способ диагностики состояния гастродуоденального комплекса, включающий радиоизотопное определение процесса опорожнения желудка, отличающийся тем, что одновременно с радиоактивностью над выходным отделом желудка регистрируют радиоактивность над начальным сегментом двенадцатиперстной кишки с постоянной времени 3 с и при одновременном появлении на кривых радиоактивности над желудком и над двенадцатиперстной кишкой фазических колебаний, имеющих различную продолжительность, определяют наличие сохранной гастродуоденальной координации, а при неодновременном появлении указанных фазических колебаний или/и одинаковой их продолжительности определяют нарушение гастродуоденальной координации.