СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ Российский патент 2000 года по МПК A61B17/56 A61B17/66 A61N1/30 

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может найти применение при лечении больных с осложненными переломами нижней челюсти (нагноение костной раны, травматический остеомиелит), при переломах нижней челюсти с дефектом костной ткани, при полной вторичной адентии, т. е. при невозможности использования консервативно-ортопедических методов фиксации костных отломков и проведения очагового остеосинтеза.

Известен способ лечения осложненных переломов нижней челюсти, в частности, хронических травматических остеомиелитов с использованием лекарственного электрофореза. В качестве лекарственных препаратов используют антибиотики, препараты кальция, йода, лидазы и др. Применяют методику поперечного воздействия. Один электрод накладывают на слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти с вестибулярной стороны, второй - с язычной стороны (Ефанов О.И., Дзаганова Т.Ф. Физиотерапия стоматологических заболеваний. - М.: Медицина, 1980, 296 с.).

Недостатки данного метода следующие:
низкая эффективность за счет отсутствия проникновения лекарственного препарата непосредственно в костный патологический очаг (распределение препарата в мягких тканях);
необходимость в применении большого количества медикаментозных средств (используемых перорально, парентерально) в комплексе противовоспалительной терапии, что повышает риск развития побочных явлений;
невозможность прицельного интерфрагментарного введения терапевтической дозы лекарственного препарата электрофоретическим методов и отсутствие рационального распределения препарата в зоне поражения;
невозможность оптимизации интраоссального кровоснабжения и соответственно репаративных процессов;
отсутствие целенаправленной антибиотикотерапии (отсутствие данных бактериологического исследования из костной раны (интраоссальное исследование)), что существенно снижает эффективность лечения и увеличивает сроки лечебно-реабилитационных мероприятий.

Известен аппарат КГМ для внеочаговой фиксации костных отломков при патологических процессах в области нижней челюсти (патент N 2100978 C1 A 61 B 17/66). Устройство выполнено в виде двух полых чрескостных стержней с пропилами на верхнем конце. Чрескостные стержни имеют по два сообщающихся отверстия в верхней и нижней частях. В нижней части чрескостные стержни на конце конические с наружной винтовой нарезкой. На чрескостные стержни надевают насадки выполненные в виде цилиндра с внутренней резьбой с одной стороны и сквозным отверстием для чрескостного стержня - с другой. По бокам насадки имеется два отверстия с внутренней резьбой и двумя винтами для фиксации чрескостного стержня. К насадкам фиксируют соединительную втулку в виде цилиндра с разнонаправленной резьбой на концах и сквозным отверстием в центре. В отверстие вставляют рычаг в виде штанги с утолщенным концом на одной стороне и резьбой с гайкой на другой.

Недостатки его следующие:
технические трудности при введении чрескостных стержней, учитывая необходимость в их параллельности;
отсутствие предельно жесткой фиксации отломков за счет непреднамеренного изменения положения чрескостных стержней (положение больного во время сна и др.).

Целью изобретения является сокращение сроков лечебно-реабилитационных мероприятий при осложненных переломах нижней челюсти и повышение устойчивости фиксации костных фрагментов.

Поставленная цель достигается тем, что в предоперационном периоде проводят рентгенологическое исследование с фиксированной на коже лица в проекции перелома овальной перфорированной пластины, которую подбирают соответственно локализации и характеру перелома, далее, используя отверстия в пластине как направляющие, вводят через эти отверстия полые чрескостные стержни в кость, фиксируют чрескостные стержни дополнительной перфорированной пластиной, проводят исследование интраоссальной микрофлоры в области патологического очага с помощью мандрена, извлекаемого из чрескостного стержня, затем размещая в полости чрескостного стержня электрод, проводят интраоссальный интерфрагментарный лекарственный электрофорез (например, с раствором линкомицина гидрохлорида) после получения результатов исследования с проведением индивидуального подбора лекарственных средств в терапевтических дозировках, сила тока 3 мкА, ежедневно 1 раз в сутки в течение 10-14 дней. Устройство для осуществления способа дополнительно снабжено овальными перфорированными пластинами с отверстиями на концах по диаметру равными чрескостным стержням.

Сущность устройства поясняется чертежом, где на фиг. 1 представлен общий вид устройства, на фиг. 2 - чрескостный стержень с насадкой и винтами, на фиг. 3 - овальная перфорированная пластина.

Устройство для внеочаговой фиксации костных отломков при патологических процессах в области нижней челюсти содержит полые чрескостные стержни 1. Чрескостные стержни 1 на одном конце в верхней части конические с наружной нарезкой 2 и отверстием 3 сбоку в нижней части, на другом конце в верхней части - отверстие 4. Отверстия сообщаются пазом 5. На чрескостные стержни 1 надевают насадки 6, выполненные в виде полого цилиндра с одной стороны с внутренней резьбой 7 и сквозным отверстием 8 для чрескостного стержня с другой. По бокам от отверстия 8 имеются два отверстия 9 с внутренней резьбой с глухой стороны и двумя винтами 10. К насадкам 6 фиксируют соединительную втулку 11 в виде цилиндра с разнонаправленной наружной резьбой 12 на концах, сквозным отверстием 13 в центре. В отверстие 13 вставляют рычаг 14 в виде штанги с утолщением на одном конце 15 и наружной резьбой на другом конце 16. На резьбу 16 фиксируют гайку 17. В отверстие 3 чрескостного стержня 1 вставляют металлический мандрен 18, по диаметру равный внутреннему пазу 5. На верхних концах чрескостных стержней 1 имеются крестообразные пропилы 19. Для дополнительной фиксации и удобства введения чрескостных стержней 1 устройство снабжено овальной перфорированной пластиной 20 (несколько типоразмеров) с двух концов которой имеются отверстия 21 (например, по два), равные по диаметру чрескостным стержням 1.

Способ осуществляют следующим образом.

В предоперационном периоде при переломах нижней челюсти (боковой отдел тела нижней челюсти, угол) проводят стандартное рентгенологическое обследование (фас, профиль нижней челюсти) с предварительной фиксацией (лейкопластырной повязкой) на коже в проекции перелома овальной перфорированной пластины 20 (место фиксации и проекцию выбранных отверстий 21 на коже лица отмечают красителем), которую подбирают соответственно характеру (наличие диастаза между фрагментами) и локализации перелома (имеется несколько типоразмеров, по бокам овальной перфорированной пластины 20, например по два). В бормашину вставляют и фиксируют чрескостные стержни 1 с мандреном 18. После обработки операционного поля и соответствующего обезболивания устанавливают подобранную овальную перфорированную пластину 20 на кожу лица в отмеченном раннее месте, в проекции предполагаемого введения чрескостных стержней 1. На малых оборотах вводят чрескостный стержень 1 чрескожно через отверстие 21 в овальной перфорированной пластине 20 в костный отломок (традиционно на 1-1,5 см от линии перелома или патологически измененной костной ткани). При этом на конце коническая часть с наружной нарезкой 2 и отверстием 3 находится между наружной и внутренней компактными пластинками тела нижней челюсти. Аналогично на другом костном отломке вводят чрескостный стержень 1, используя отверстие 21 в перфорированной пластине 20, добиваясь параллельности. Затем на чрескостный стержень 1 надевают насадку 6 и неподвижно фиксируют с помощью винтов 10. В часть насадки 6 с внутренней резьбой 7 вставляют соединительную втулку 11. При этом наружная резьба 12 втулки 11 совпадает с внутренней резьбой 7 насадки 6. В отверстие 13 втулки 11 вставляют рычаг 14, на конце которого накручивают гайку 17 на резьбу 16. Поворачивают рычаг 14 по или против часовой стрелки, что соответственно раздвигает или сближает костные отломки. Добиваются необходимого положения костных фрагментов. Затем снимают гайку 17 и вынимают рычаг 14. При необходимости для дополнительной фиксации на верхнюю часть чрескостных стержней надевают вторую овальную перфорированную пластину 20. Кожу вокруг чрескостных стержней 1 обрабатывают традиционными методами. Вынимают мандрен 18. Проводят посев микрофлоры (интраоссальное содержимое) на чувствительность к лекарственным препаратам (например, антибиотикам). Полученные результаты используют для коррекции медикаментозной терапии и выбора лекарственного препарата для электрофореза. В отверстие 4 чрескостного стержня 1 вставляют инъекционную иглу и нагнетают внутрикостно лекарственное средство (например, раствор 1%-ного линкомицина, 2 мл). Затем проводят лекарственный интерфрагментарный электрофорез. В полую часть чрескостного стержня 1 помещают электрод (активный) для электрофореза, представляющий собой изолированный медный провод с оголенным булавовидным концом, при этом последний располагается на уровне бокового отверстия 3 в помещенного в полую часть чрескостного стержня 1 электрода выбирают соответственно расположению концевого отдела электрода на уровне бокового отверстия (используют известную длину мандрена и чрескостного стержня). Предварительно на конец электрода помещают тампон, смоченный лекарственным средством. Герметизируют отверстие в чрескостном стержне 1 стерильным разогретым зуботехническим воском. Аналогично вводят второй электрод (пассивный) во второй чрескостный стержень 1 (например, с дистиллированной водой, физраствором). В качестве лекарственного средства используют растворы антибиотиков для электрофоретического воздействия, антисептиков, биостимуляторов, ферментов и др. зависимости от характера и течения патологического процесса (Курортология и физиотерапия (руководство) под ред. В. М.Боголюбова: в 2-x томах. Т. 1. - М.: Медицина, 1985, 560 с.; Гальванизация и электрофорез лекарственных веществ. В.С.Улащик, с. 322-331; Ясногородский В.Г. Справочник по физиотерапии. М.: Медицина, 1992. - 438 с. ). Электроды подключают к аппарату для лекарственного электрофореза (например, ГР-2) с учетом полярности водимого лекарственного средства (например, 1%-ный раствор линкомицина с "+"). Параметры: сила тока 3 мкА, время воздействия 10 мин, ежедневно, с первых суток после установки аппарата. После проведения электрофореза извлекают электроды, проводят антисептическую обработку. Затем обрабатывают антисептиками мандрен 18 и вставляют обратно в чрескостный стержень 1 (для предупреждения инфицирования).

При необходимости коррекции в положении чрескостных стержней 1 А) (глубины их введения в кость) проводят коррекцию за счет дозированного ввинчивания стержней отверткой (крестообразные пропилы 19 на конце чрескостного стержня 1); Б) при коррекции расстояния между чрескостными стержнями 1 (компрессионно-дистракционные мероприятия) снимают овальные перфорированные пластины 20, раздвигают или сдвигают чрескостные стержни 1 на заданную величину (дистракция или компрессия костных фрагментов) и надевают овальную перфорированную пластину 20 (пластины) другого типоразмера.

Пример. Больной А., 38 лет, история болезни N 1234, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии 12.10.1998 г. с диагнозом: хронический травматический остеомиелит в области угла нижней челюсти справа. Травма 5.09.1998 г.

Жалобы при поступлении: умеренная болезненность в области угла нижней челюсти справа, припухлость мягких тканей в нижних отделах околоушно-жевательной области, ограниченное открывание рта до 3,5 см, болезненное, невозможность жевания, припухлость в области полости рта (в проекции восьмого нижнего зуба справа).

Объективное исследование: умеренная асимметрия лица за счет припухлости и инфильтрации мягких тканей в области угла нижней челюсти справа, кожа незначительно гиперемирована, пальпация болезненна, функционирующий свищ в поднижнечелюстной области со скудным отделяемым, открывание рта до 3,5 см, болезненно, слизистая в области нижнего восьмого зуба справа незначительно гиперемирована, зуб подвижен, скудное гнойное отделяемое из зубодесневого кармана, отмечается подвижность костных фрагментов (отсутствие консолидации), смещение короткого фрагмента (ветвь нижней челюсти кнутри).

Рентгенологическое исследование (от 5.10.98 г.) (профиль, фас нижней челюсти): отмечается смещение костных фрагментов, наличие секвестра (1 х 1,5 см), перифокальной демаркационной зоны, "изъеденность" концевых отделов костных фрагментов.

Результаты бакпосева из свищевого хода (от 2.10.98 г.) - золотистый стафилококк - максимальная чувствительность к линкомицину гидрохлориду.

Обоснованием к использованию аппарата для внеочаговой фиксации костных отломков является: наличие воспалительных явлений в зоне перелома (противопоказание к использованию очагового остеосинтеза), локализация патологического очага за пределами зубного ряда и наличие смещения костных фрагментов (невозможность использования консервативно-ортопедических методов для иммобилизации костных отломков).

12.10.1998 г. Предоперационное рентгенологическое исследование. Профиль нижней челюсти справа. Предварительно на кожу лица наложена и фиксирована лейкопластырной повязкой овальная перфорированная пластина (ориентировочный расчет по имеющейся рентгенограмме), положение пластины отмечено на коже бриллиантовым зеленым. По рентгеновскому снимку отмечают целесообразность введения чрескостных стержней в крайние отверстия перфорированных пластин. Операция: под местной анестезией и нейролептанальгезией интра- и экстраоральным доступом проведено удаление восьмого нижнего зуба из щели перелома, некрсеквестрэктомия (удаление секвестра, нежизнеспособных тканей), иссечение свища, операционные раны послойно ушиты. Интраоперационно - полное отсутствие консолидации фрагментов. Проведена репозиция костных отломков. Перфорированная пластина установлена в заданном положении. Через выбранные отверстия введены в костные отломки чрескостные стержни. Установлен аппарат для внеочаговой фиксации костных фрагментов. Костные фрагменты фиксированы в анатомическом положении. Сделан посев с помощью извлеченного мандрена на чувствительность микрофлоры (результаты направлены в баклабораторию). В костные отломки через полые чрескостные стержни введен раствор линкомицина. После антисептической обработки мандрены помещены в чрескостные стержни (для предупреждения инфицирования). Фрагменты фиксированы в анатомическом положении. Дополнительная фиксация прикуса осуществлена двучелюстными шинами.

13.10.1998 г. Первый день после операции. Состояние удовлетворительное. Постоперационная отечность не выражена. Боли умеренные. Швы фиксированы, отделяемого нет. Извлечены мандрены, соответственно расстоянию до бокового отверстия в губчатом веществе костных отломков (замеряется по длине части мандрена находящейся в полости чрескостного стержня) указанной длинны в полость чрескостного стержня введен электрод с учетом выхода в губчатое вещество кости. Предварительно в полость чрескостного стержня нагнетают 1%-ный раствор линкомицина. Электрод (изолированный медный провод с зачищенным булавовидным концом) вводят в полую часть чрескостного стержня, добиваясь того, чтобы рабочая часть электрода располагалась в боковом отверстии чрескостного стержня. Рабочая часть электрода оборачивают микротампоном, смоченным лекарственным веществом (один электрод с 1%-ным раствором линкомицина (активный), второй - с бидистилированной водой (пассивный)). Электроды присоединяют к аппарату для электрофореза (например, ГР-2) в соответствии с полярностью (линкомицин с плюса). Провели сеанс электрофореза. Параметры: сила тока 3 мкА, время воздействия 10 мин. Всего проведено 10 сеансов, ежедневно. 17. 10.1998 г. Результаты бакпосева от 13.10.1998 г.: золотистый стафилококк, максимальная чувствительность к линкомицину. Проведен контрольный анализ на чувствительность микрофлоры с помощью мандрена.

19.10.1998 г. Состояние удовлетворительное. Болей нет. Воспалительные явления отсутствуют. Сняты швы. Отделяемого в полости рта и снаружи нет. Прикус фиксирован удовлетворительно, на контрольной рентгенограмме (от 18.10.1998 г.) стояние фрагментов в анатомическом положении.

22.10.1998 г. - результаты бакпосева - микрофлора не выделена.

Аппарат и двучелюстные шины сняты через 3,5 недели. Объективно: прикус не нарушен, отмечается консолидация костных фрагментов (незначительная тугоподвижность), боли нет, воспалительные явления отсутствуют.

Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения осложненных переломов и сократить сроки лечебно-реабилитационных мероприятий за счет:
предварительного планирования оптимального места введения чрескостных стержней с учетом изометрических рентгенологических нарушений;
динамичного исследования интраоссальной микрофлоры костных фрагментов и контроля, коррекции проводимой терапии;
параллельности во введении чрескостных стержней, что исключает излишнюю травматизацию костных и мягких тканей, сокращает временные затраты при установке аппарата;
устойчивой фиксации костных отломков за счет рационального введения чрескостных стержней и дополнительной фиксации аппарата овальной перфорированной пластиной (пластинами) с возможностью коррекции положения чрескостных стержней;
целенаправленного прицельного воздействия на микрофлору и оптимизации остеорепаративных процессов за счет интраоссального интерфрагментарного электрофореза с индивидуально подобранными лекарственными средствами;
снижения количества используемых противовоспалительных препаратов (применяемых перорально, парентерально) и соответственно количества побочных эффектов;
сокращения сроков лечебно-реабилитационных мероприятий за счет более быстрого купирования воспалительных явлений и оптимизации репаративных процессов.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может найти применение при лечении больных с осложненными переломами нижней челюсти (нагноение костной раны, травматический остеомиелит), при переломах нижней челюсти с дефектом костной ткани, при полной вторичной адентии, т. е. при невозможности использования консервативно-ортопедических методов фиксации костных отломков и проведения очагового остеосинтеза. Технический результат изобретения заключается в сокращении сроков лечебно-реабилизационных мероприятий при осложненных переломах нижней челюсти и повышении устойчивости фиксации костных фрагментов. В предоперационном периоде проводят рентгенологическое исследование с фиксированной на коже лица в проекции перелома овальной перфорированной пластины с отверстиями, которую подбирают соответственно локализации и характеру перелома, далее, используя отверстия в пластине как направляющие, вводят через эти отверстия полые чрескостные стержни в кость, фиксируют чрескостные стержни дополнительной овальной перфорированной пластиной, проводят исследование интраоссальной микрофлоры в области паталогического очага с помощью мандрена, извлекаемого из чрескостного стержня, затем, размещая в полости чрескостного стержня электрод, проводят интраоссальный интерафрагментарный лекарственный электрофорез (например, с раствором линкомицина гидрохлорида) после получения результатов исследования с проведением индивидуального подбора лекарственных средств в терапевтических дозировках, сила тока 3 мкА, ежедневно 1 раз в сутки в течениe 10-14 дней. 2 c.п. ф-лы, 3 ил.

1. Способ лечения осложненных переломов нижней челюсти путем проведения внеочаговой фиксации костных фрагментов и лекарственного электрофореза, отличающийся тем, что в предоперационном периоде проводят рентгенологическое исследование с фиксированной на коже лица в проекции перелома овальной перфорированной пластины, которую подбирают соответственно локализации и характеру перелома, далее используя отверстия в пластине как направляющие, вводят через эти отверстия полые чрескостные стержни в кость, фиксируют чрескостные стержни дополнительной овальной перфорированной пластиной, проводят исследование интраоссальной микрофлоры в области патологического очага с помощью мандрена, извлекаемого из чрескостного стержня, затем, размещая в полости чрескостного стержня электрод, проводят интраоссальный интерфрагментарный лекарственный электрофорез (например, с раствором линкомицина гидрохлорида) после получения результатов исследования с проведением индивидуального подбора лекарственных средств в терапевтических дозировках, сила тока 3 мкА, ежедневно 1 раз в сутки, в течении 10 - 14 дней. 2. Устройство для осуществления способа лечения осложненных переломов нижней челюсти, включающее два полых чрескостных стержня с пропилами на верхнем конце, с двумя сообщающимися отверстиями в верхней и нижней частях, имеющие нижнюю часть конической формы с наружной винтовой нарезкой, надетые на чрескостные стержни насадки, выполненные в виде цилиндра с внутренней резьбой с одной стороны и сквозным отверстием для чрескостного стержня - с другой, по бокам насадки имеется два отверстия с внутренней резьбой и двумя винтами для фиксации чрескостного стержня, к насадкам фиксируют соединительную втулку в виде цилиндра с разнонаправленной резьбой на концах и сквозным отверстием в центре, в отверстие вставляют рычаг в виде штанги с утолщенным концом, а другим концом - с резьбой и гайкой, и мандрены, вставляемые в чрескостные стержни при введении последних в кость, отличающиеся тем, что оно снабжено овальными пластинами с отверстиями на концах, по диаметру равными чрескостным стержням.