СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАСТВОРЕНИЯ РЕЗИДУАЛЬНЫХ КАМНЕЙ ХОЛЕДОХА И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО РЕАЛИЗАЦИИ Российский патент 2000 года по МПК G01N33/84 A61M1/00 

Изобретение относится к медицине, преимущественно к брюшной хирургии и может быть использовано для лечения больных осложненными формами желчекаменной болезни.

Резидуальные камни во внепеченочных желчных ходах встречаются у 4-18% больных, оперированных по поводу желчекаменной болезни /Гальперин Э.И., Волкова П.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. - М.: Медицина. - 1988. - С. 10-11/. В большинстве случае камни оставляют в общем желчном потоке. Это возможно в силу ряда причин: невыявление камней изменяющимися в распоряжении хирурга методами обследования внепеченочных желчных ходов, крайняя тяжесть состояния пациентов или критические моменты в их статусе во время операции, не позволяющие удалить камни из желчных протоков. Наиболее частой причиной оставления камней в желчных путях является не выполнение во время операции инструментальной ревизии внепеченочных желчных протоков, а также интраоперационных рентгеновских исследований, холедохоскопии или обследования с помощью зонда Фогарти /Милонов О.Б., Тимошин А.Д. Комплексное исследование во время операции на желчных путях. - М.: Медицина. - 1981. - С. 46-47/.

Для удаления резидуальных желчных камней применяют различные способы: повторное хирургическое вмешательство, механическое их извлечение через наружный желчный свищ или через дренажную трубку, в том числе путем вымывания после предварительного дробления механическим способом или ультразвуковым аппаратом. Возможно также удаление камней с помощью корзинки Дормиа, зонда Фогарти, гибких щипцов, введенных в общий желчный проток через большой дуоденальный сосочек после его эндоскопической папиллосфиктеротомии /Гальперин Э. И., Дедерер Ю.И. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. - М.: Медицина. - 1987. - С. 305 - 307/. Механические способы удаления камней из холедоха не всегда возможны из-за тяжести состояния больных, опасности развития ряда тяжелых осложнений: повреждения общего желчного протока, развития перитонита, панкреатита. Поэтому у тяжелых пациентов и в сложных случаях наиболее приемлем метод растворения конкрементов с помощью различных веществ.

Растворяющие свойства применяемых препаратов довольно различны. Проведенные исследования in vitro показали, что наиболее быстро растворяет камни хлороформ /Зулкарнеев Р.А., Половняк В.К., Чугинов А.Н. Растворение желчных камней in vitro. - Казанский медиц. журнал. - 1995. N 1. - С. 66 - 66/. Однако применение хлороформа вызывает очень сильный раздражающий эффект в желчных протоках, который практически не переносится больными и может вызвать тяжелые формы панкреатита, ожог внепеченочных желчных протоков, токсическое поражение печени. Менее раздражающим действием, но хорошим растворяющим эффектом обладает диэтиловый эфир, применяемый раньше для наркоза. Однако в чистом виде его также нежелательно использовать из-за раздражающего действия на желчные протоки. Поэтому его применяют в смеси с другими веществами.

Сроки растворения камней также очень разнообразны и зависят от давности их образования и состава. Чем больше давность образования конкрементов, тем медленнее они растворяются. В зависимости от состава наиболее быстро растворяются холестериновые камни, хуже кальцинированные, еще хуже пигментные. Вместе с тем, состав желчных камней, как правило, смешанный, что дает основание использовать растворяющие вещества более или менее длительный срок. В связи с этим весьма важно прогнозировать растворяемость желчных камней и длительность процесса растворения, особенно в случаях оставленных во время операции камней в желчных протоках.

Для прогнозирования растворения камней в желчных ходах используют следующие методы: холефистулографию, рентгентелевизионную холефистулоскопию, ультразвуковое исследование /Постолов П.М. и соавт. Растворение камней желчного пузыря у больных с холециститом с предельно высоким операционным риском. - Хирургия. - 1988. - N 10. С. 29 - 32/. По уменьшению тени конкрементов прогнозируют их растворение и приемлемую длительность лечения. Данные способы весьма неточны, требуют специального дорогостоящего оборудования, рентгеновскую пленку, а больные при этом получают облучение. Кроме того рентгеновские исследования проводят периодически, что не дает возможности постоянно наблюдать за процессом растворения камней и соответственно корригировать терапию.

Известен также визуальный способ оценки растворимости кристаллических структур желчи больного под влиянием различных растворителей с помощью поляризационной микроскопии. По наличию в желчи кристаллов моногидрата холестерина прогнозируют растворение камней препаратом октаглином. В случаях присутствия в желчи микросферолитов карбоната кальция или гранулят билирубината кальция, а также отсутствии кристаллических структур прогнозируют нерастворимость камней препаратом октаглином /Постолов П.М. и соавт. Исследование кристаллических структур желчи в диагностике состава желчных камней и прогнозировании возможности их растворения. - Хирургия. - 1991. - N 2. - С. 7 - 12/. Недостатком этого способа является то, что прогнозируется сам факт растворимости камней данным препаратом, без определения конкретных сроков. Кроме того, для проведения исследования необходимо специальное дорогостоящее оборудование /центрифуга, микроскоп/, а также специально обученный персонал.

В качестве прототипа заявляемого изобретения взят способ, описанный Постоловым П. М. и соавт. в статье "Исследование кристаллических структур желчи в диагностике состава желчных камней и прогнозировании возможности их растворения" /Хирургия. - 1991. - N 2. - С. 10/. Сущность способа, взятого в качествен прототипа состоит в том, что в стендовых опытах конкременты больного помещали в пробирки с октаглином при температуре 40^oC и проверяли растворимость их через 5, 10, 20, 30 дней. В указанные сроки осматривали камни и определяли факт растворимости их в данном препарате. Недостатками данного способа являются: 1 - создание иных условий для растворения камней, чем те, которые возникают во внепеченочных желчных ходах больного при проведении сеансов растворения конкрементов /нет желчи больного, движения ее вокруг камней, нет внутрипротокового давления, температура повышена до 40^oC, вместо 37,0^oC, какая имеется внутри человеческого тела/; 2 - не учитывается тот факт, что введение камнерастворяющего вещества в желчные протоки осуществляется фракционно инфузионно-капельным способом /Постолов П.М. и соавт. Контактное растворение камней желчного пузыря. - Хирургия. - 1991.- N 9.- С. 73/, а камни в стендовых опытах находятся круглосуточно в течение названных выше сроков.

Указанные недостатки устраняются в предлагаемом техническом решении. Целью настоящего изобретения является упрощение и повышение точности способа прогнозирования растворения резидуальных камней холедоха. Поставленная цель достигается тем, что вне организма больного удаленные у него во время операции камни из желчного пузыря или холедоха помещают в устройство, условия в котором приближены к тем, какие возникают в желчных путях больного при проведении сеансов по растворению камней: собранная желчь больного подогревается в термостате до 37,0^oC, а затем смешивается с растворяющимся веществом и под давлением 120 мм водяного столба омывает камни. С учетом того, что камни в устройстве омываются растворяющим веществом круглосуточно, а введение его больным в холедох проводится фракционно по 12 часов в сутки, то для определения точного срока растворения камней в холедохе больного производят перерасчет путем увеличения в 2 раза времени растворения камня в устройстве.

Подробное описание способа и примеры его практический реализации
При выявлении у больного резидуальных камней в холедохе будет у него удаленные во время операции желчные камни из желчного пузыря или холедоха, осматривают их и отбирают один или два наиболее типично схожих по виду, форме и цвету. Измеряют их диаметр или отдельные стороны. Собирают оттекающую по наружному дренажу желчь больного в количестве 500 мл ежедневно /вне времени введения в желчные пути камнерастворяющего вещества/ и ежедневно приготавливают 200 мл камнерастворяющей лекарственной смеси, например, раствор диэтилового эфира в стерильном оливковом масле. Затем отобранный желчный камень помещают в устройство /фиг. 1/. Устройство состоит из прозрачной камеры 2, к которой подсоединены: через капельницу 3 флакон 4 с желчью больного емкостью 500 мл, через капельницу 5 флакон 6 с камнерастворяющей лекарственной смесью емкостью 200 мл, а также трубка 7 для оттока желчи из камеры 2. Дистальный конец 8 трубки 7 для оттока желчи камеры 2 приподнят на 12,0 см выше уровня камеры 2 для создания гидростатического давления внутри камеры 2, равного внутрипротоковому давлению в холидохе /120 мм водяного столба/. Устройство помещают в суховоздушный термостат 9, например, типа ТС-8С, в котором постоянно удерживают температуру 37,0^oC.

К желчному камню 1, помещенному в камеру 2 устройства настраивают поступление желчи больного из флакона 4 со скоростью 14 капель в минуту, а также камнерастворяющей лекарственной смеси из флакона 6 со скоростью 6 капель в минуту. При этом подогретая до 37,0^oC желчь больного заполняет камеру 2, а растворяющая камень лекарственная смесь подводится непосредственно к камню. Одновременно начинают вводить такую же камнерастворяющую лекарственную смесь в общий желчный проток больного через дополнительно проведенный через наружный дренаж холедоха катетер непосредственно к камню. Такие инфузии проводят по 12 часов ежедневно со скоростью 6 капель в минуту до полного растворения камня в холедохе.

В устройстве омывание камня растворяющей его лекарственной смесью и желчью осуществляют круглосуточно, ежедневно пополняя флакон 4 желчью больного, собранной за ночь, а также флакон 6 - камнерастворяющей лекарственной смесью. Каждые 2-3 дня осматривают желчный камень в камере 2, измеряют его размеры или отмечают изменение формы и консистенции. Начало растворения камня определяют по уменьшению его размеров или фрагментации на отдельные части, или по превращению в кашеобразную массу. По этим признакам прогнозируют растворяемость желчного камня в холедохе данной лекарственной смесью. Для прогнозирования точного срока растворения камня в желчных путях больного время /в сутках/ от начала подведения камнерастворяющей лекарственной смеси до полного растворения его в устройстве умножают на 2, поскольку в устройстве воздействие на камень растворяющей его лекарственной смеси было круглосуточным, а в холедохе больного - по 12 часов в сутки. При слабой растворимости желчного камня данной лекарстваенной смесью, выявленной при очередных его осмотрах в камере 2 устройства, производят коррекцию лечения больного путем применения более высокой концентрации растворяющего камень вещества /диэтилового эфира/ в лекарственной смеси, например больше первоначальной на 20%.

Пример 1. Б-ная К-и, 67 лет /и.б. 22213/236/ поступила в хирургическое отделение больницы N 10 г. Ростова-на-Дону с диагнозом острый деструктивный холецистит, местный перитонит. Из анамнеза выяснено, что болеет желчекаменной болезнью 24 года. В связи с нарастанием признаков перитонита была оперирована. При операции обнаружен гангренозный калькулезный холецистит, местный перитонит. Отмечалась выраженная воспалительная инфильтрация тканей в области гепатодуоденальной связи и в подпеченочном пространстве. При инструментальной ревизии камней в нем не обнаружено. Зонд диаметром 3 мм свободно проходил в двенадцатиперстную кишку через большой дуоденальный сосочек. Было выполнено удаление желчного пузыря с камнем и поставлена дренажная трубка в холедох через культю пузырьного протока по Холстеду-Пиковскому. Дополнительно подведены две дренажные трубки в подпеченочное пространство. Все дренажные трубки выведены наружу через отдельные проколы передней брюшной стенки. Послеоперационное течение тяжелое. С четвертых суток после операции состояние пациентки стало улучшаться. Однако стали замечать, что по дренажной трубке из холедоха отделяются довольно большое количество желчи /до 800 мл в сутки/. Заподозрено наличие камня в общем желчном протоке. На 9-е сутки после операции выполнена холефистулография/контрастное вещество введено в ходедох через дренажную трубку/. Обнаружено, что холедох расширен до 1,4 см, в просвете его супрадуоденнальной части располагается камень диаметром 1,2 см. Контрастное вещество в небольшом количестве омывает камень и проходит в двенадцатиперстную кишку. Для лечения больной избран способ растворения камня холедоха смесью диэтилового эфира с оливковым маслом. Для прогнозирования растворимости камня и сроков лечения больной был отобран камень размером 1,2 х 1,1 см из удаленного желчного пузыря. Камень помещен в камеру устройства и начата подача растворяющей камень лекарственной смеси и желчи больного по описанному способу. Больной был проведен катетер диаметром 2 мм по дренажной трубке холедоха к камню, расположенному в нем, и начато лечение. В устройстве осматривали камень каждые 2 - 3 дня. К 6-му дню после начала омывания его лекарственной смесью замечено уменьшение размеров. Он стал 1,0 х 0,9 см. К 10 суткам камень фрагментировался на 6 кусочков, а к 12 суткам превратился в кашицеобразную массу. Совсем растворился к 15 дню от начала опыта по его растворению.

По растворимости камня в устройстве в течение первых 6 дней было прогнозировано успешное лечение больной избранным методом. Растворение полностью к 15 суткам омывания его лекарственной смесью дало возможность прогнозировать растворение камня в холедохе к 30 суткам лечения больной. Клинические наблюдения показали, что камень в холедохе растворился к 30 суткам от начала терапии. У больной прекратилось истечение желчи по дренажу Холстеда-Пиковского. При введении по дренажной трубке в холедох стерильного, теплого /37,0^oC/ 0,25%-ного раствора новокаина боли не возникали. На контрольной холефистулограмме конкремента в общем желчном протоке не обнаружено, контрастное вещество свободно поступало в двенадцатиперстную кишку.

Пример 2. Б-ной П-й, 60 лет /и.б. 11321/102/ поступил в хирургическое отделение больницы N 10 г. Ростова-на-Дону с диагнозом острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха. Страдает желчекаменной болезнью 22 года. При ультразвуковом исследовании печени и внепеченочных протоков обнаружены камни в желчном пузыре и один камень в общем желчном протоке. После недлительной предоперационной подготовки больной был оперирован. Выполнена холецистэктомия, холедохотомия с удалением камня. При инструментальной ревизии холедоха других камней, кроме удаленного, не обнаружено. Операция закончена постановкой дренажной трубки в холедох по Вишневскому и подведением еще двух дренажных трубок в подпеченочное пространство. В послеоперационном периоде желтуха у больного начала снижаться, состояние его улучшилось. При контрольной холефистулографии в терминальном отделе холедоха обнаружен камень диаметром 1,1 см. В связи с резидуальным камнем в холедохе решено провести камнерастворяющую терапию. Для прогнозирования растворимости был взят камень, удаленный во время операции из холедоха и помещен в камеру устройства. Начато омывание его лекарственной смесью /диэтиловый эфир с оливковым маслом/ и желчью больного. Самому же больному через дренажную трубку в холедохе к резидуальному камню подведена тонкая трубка-катетер, по которой начато введение такой же лекарственной смеси по описанному способу. Каждые 2-3 дня контролировали растворяемость камня в камере устройства. К 6-му дню отмечено лишь незначительное изменение его формы. Поэтому решено на 20% увеличить содержание диэтилового эфира в лекарственной смеси, растворяющей камень. Что и было сделало. Через 2 дня отмечена фрагментация камня на 4 части, затем превращение в кашицеобразную массу /к 12 дню от начала омывания в устройстве/. На 14 день камень в устройстве полностью растворился. Получив данные о начале растворения камня лекарственной смесью с увеличенной концентрацией диэтилового эфира, такая же лекарственная смесь была применена у больного. Клинически это вызвало у больного появление жидкого стула в течение 32 суток и более сильный привкус диэтилового эфира во рту. С учетом того, что желчный камень в устройстве растворился в течение 14 дней, прогнозировано растворение его в холедохе за 28 суток лечения. Однако оно наступило на 29 день камнерастворяющей терапии. Это подтверждено контрольным введением теплого /37,0^oC/ раствора новокаина, который поступал в холедох беспрепятственно и не вызывал болей. Отсутствием болевого синдрома при полном перекрытии дренажной трубки холедоха, а также контрольной холефистулографией: тень конкремента в холедохе отсутствовала, контрастное вещество свободно поступало в двенадцатиперстную кишку.

Заявляемый способ прогнозирования растворения резидуальных камней холедоха и устройство для его реализации применены у 16 больных. Длительность прогнозирования лечения была от 8 до 30 суток. У 13 пациентов сроки прогнозирования лечения полностью совпали. В наблюдениях продолжительность лечения была на 1 день больше, в 1 случае - на 1 день меньше. Таким образом, точность прогнозирования сроков растворения камней в холедохе совпадала с колебаниями в 1 день.

По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: 1 - моделирование в устройстве наиболее близких условий к тем, которые возникают в холедохе в процессе проведения терапии по растворению камня повышает точность прогнозирования; 2 - перерасчет времени полного растворения желчного камня в устройстве в соответствии с продолжительностью ежедневного воздействия лекарственной смеси на камень в холедохе позволяет наиболее точно прогнозировать конкретные сроки лечения больного; 3 - довольно точно прогнозировать растворение камней с большой давностью их образования /22 - 24 года/, хотя по сведениям литературы /Р.Х. Васильев. Бескровные методы удаления желчных камней. - М.: Высшая школа. - 1989. - С. 227/ ряд авторов считают, что если камень не растворился в течение 15 дней лечения, то перспективы получить положительный эффект отсутствует; 4 - растворение желчных камней в устройстве по срокам в 2 раза опережает идентичный процесс в желчных путях больного, что позволяет целенаправленно коррегировать проводимую терапию у пациента и прогнозировать ее исход.

Изобретение может быть использовано в медицине, а именно в брюшной хирургии. При выявлении резидуального камня в холедохе у больного берут идентичный камень, удаленный во время операции из желчного пузыря или холедоха, помещают в камеру устройства, куда подают желчь больного из флакона со скоростью 14 капель в 1 минуту и камнерастворяющую лекарственную смесь со скоростью 6 капель в минуту при температуре 37,0^oС и гидростатическом давлении 120 мм вод. ст., контролируют растворение камня в камере каждые 2-3 дня и по уменьшению его размеров, изменению формы или фрагментации на отдельные части прогнозируют возможность его растворения, определяют период времени от начала подачи лекарственной смеси до полного растворения камня в камере и, увеличив в 2 раза данный отрезок времени, прогнозируют точные сроки лечения больного в сутках. Устройство для реализации способа состоит из прозрачной камеры, соединенной через капельницу с флаконом емкостью 500 мл с желчью больного и через капельницу с флаконом емкостью 300 мл с камнерастворяющей лекарственной смесью, а также с трубкой для оттока отработанной жидкости, конец которой поднят на 12 см выше уровня прозрачной камеры для создания в ней гидростатического давления. Способ более прост, более точен в прогнозировании растворения камней холедоха. 2 с.п. ф-лы, 1 ил.

1. Способ прогнозирования растворения резидуальных камней холедоха, предусматривающий погружение камня, извлеченного из желчного пузыря, в камнерастворяющую жидкость, отличающийся тем, что камень помещают в прозрачную камеру, в которую подают желчь больного из флакона со скоростью 14 капель в 1 мин и камнерастворяющую лекарственную смесь со скоростью 6 капель в 1 мин при температуре 37,0^oС и гидростатическом давлении 120 мм вод. ст., контролируют растворение камня в прозрачной камере каждые 2 - 3 дня и по уменьшению его размеров, изменению формы или фрагментации на отдельные части прогнозируют возможность его растворения, определяют период времени от начала подачи лекарственной смеси до полного растворения камня в прозрачной камере и, увеличив в 2 раза данный отрезок времени, прогнозируют точные сроки лечения больного в сутках. 2. Устройство для реализации способа по п.1, состоящее из прозрачной камеры, соединенной через капельницу с флаконом емкостью 500 мл с желчью больного и через капельницу с флаконом емкостью 300 мл с камнерастворяющей лекарственной смесью и трубкой для оттока отработанной жидкости, конец которой поднят на 12 см выше уровня прозрачной камеры для создания в ней гидростатического давления.