СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ Российский патент 2002 года по МПК A61K31/167 A61M19/00 A61M25/00 A61P11/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к пульмонологии, и может быть использовано для лечения больных пневмонией с острой дыхательной недостаточностью.

Пневмония, по данным отечественной и иностранной литературы, остается одним из наиболее распространенных заболеваний, а ее лечение - одной и наиболее актуальных проблем современной медицины (Материалы круглого стола //Пульмонология, 1997, 1, с. 75-91).

В России среднестатистические показатели заболеваемости пневмонией составляют 10-15%, причем в последние годы в нашей стране отмечается устойчивая тенденция увеличения смертности от пневмонии. Этот показатель в середине 90-х годов прошлого столетия достиг отметки 18 на 100000 населения. Увеличилась и больничная летальность - до 2,2%. В США ежегодно диагностируется более 3000000 случаев заболевания пневмонией и регистрируется более 60000 летальных исходов от пневмонии и ее осложнений (Новиков Ю. К. Внебольничные пневмонии //Русский медицинский журнал, 1999, том 7, 17, с. 825-830). Смертность от пневмоний в Европе достигает 7-13%, в США смертность от пневмоний доходит до 19% (Клячкин Л. М. Проблемы современной пульмонологии (по материалам 6-го национального конгресса по болезням органов дыхания)//Пульмонология, 1996, 4, с. 92).

Ежегодно возрастает процент тяжелых пневмоний, требующих лечения в условиях отделения интенсивной терапии, чаще наблюдается переход пневмонии в хронические неспецифические заболевания легких (Ивашкин В. Г. , Яковлев В. Н. , Дуганов В. Н. , Щегольков А. М. Актуальные вопросы интенсивной терапии больных острой пневмонией//Военно-медицинский журнал, 1993, 12, с. 16-21). Каждое пятилетие острой пневмонией болеет около 10% взрослого населения страны (Никонов Е. В. , Чирков А. Л. , Чучалин А. Г. , Клинико-диагностические аспекты пневмоний//Пульмонология, 1997, 1, с. 60-63).

Одним из факторов, осложняющих лечение пневмонии, является развитие у больных пневмонией острой дыхательной недостаточности (ОДН), обусловленной большим объемом поражения легких (Дуков Л. Г. Лечение гипоксемии при острой пневмонии//Советская медицина, 1982, 1, с. 77-80; Дуков Л. Г. , Борисов А. И. Диагностика и лечение болезней органов дыхания - Смоленск: "Русич", 1996, с. 269) и развитием плеврита (Чернобровый Н. П. Критические состояния в пульмонологии - Киев: "Наукова думка", 1989, с. 29).

Наличие у больных пневмонией затрудненного дыхания приводит к целому ряду нежелательных последствий: происходит изменение параметров функции внешнего дыхания (ФВД), значительно нарушается механика кашля, отмечаются нарушение дренирования мокроты из дистальных отделов легких, возникновение обструктивных расстройств, развитие всевозможных побочных явлений, осложнений, переход процесса в хроническую стадию, что существенно увеличивает сроки лечения (Сильвестров В. П. , Петров П. И. Пневмония - М. : Медицина, 1987, с. 55).

Приведенные выше литературные данные свидетельствуют об актуальности проблем, связанных с лечением больных пневмонией.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы лечения пневмонии.

Применяемые в настоящее время способы лечения пневмонии основаны в первую очередь на применении антибактериальной терапии (Моисеев С. В. Клиническая эффективность имипенема/цистатина (тиенама) при серьезных бактериальных инфекциях. - Обзор рандомизированных контролируемых исследований//Клиническая фармакология и терапия, 2000, том 9, 5, с. 72-80). При возникновении ОДН применяют такие способы лечения, как методы вспомогательной и искусственной вентиляции легких с обогащением кислородом дыхательной смеси (Новиков Ю. К. Внебольничные пневмонии//Русский медицинский журнал, 1999, том 7, 17, с. 825-830), назначение нестероидных противовоспалительных препаратов и ненаркотических аналгетиков, а при отсутствии успеха от их применения, назначение наркотических аналгетиков (Сильвестров В. П. , Федотов П. И. Пневмония//М. : Медицина, 1987, с. 226). Имеются рекомендации по применению в подобной ситуации препаратов нейролептаналгезии (Дуков Л. Г. , Борисов А. И. Диагностика и лечение болезней органов дыхания - Смоленск: "Русич", 1996, с. 269).

Однако применяемые способы лечения не позволяют достаточно оперативно и быстро нормализовать ФВД, снизить количество побочных явлений, осложнений и сократить сроки лечения больных пневмонией с ОДН. Они недостаточно эффективны, не вполне безопасны и не всегда дают ожидаемые результаты. Так, при применении антибактериальной терапии эффект нормализации дыхания наступает через несколько дней, методы вспомогательной и искусственной вентиляции не всегда эффективны, назначение нестероидных противовоспалительных препаратов не дает должного эффекта восстановления нормального дыхания, а применение наркотических препаратов ведет за собой угнетение центральной регуляции дыхания и кашля. Кроме того, нестероидные противовоспалительные препараты вызывают угнетение иммунитета, что крайне нежелательно для данной категории больных.

В авторском свидетельстве СССР 929065, опубликованном в Б. И. 19, 1982 г. , описан "Способ лечения деструктивных пневмоний" введения лекарственных препаратов в краевую зону легкого с помощью электрофореза и через катетер непосредственно в плевральную область над очагом.

Авторским свидетельством СССР 1202584, опубликованном в Б. И. 1, 1986 г. , защищен "Способ лечения острых пневмоний с затяжным течением" путем введения левамизола.

В авторском свидетельстве СССР 1309982, опубликованном в Б. И. 18, 1987 г. , описан "Способ лечения затяжных пневмоний у детей", предусматривающий, наряду с общепринятым лечением, дополнительное парерентальное введение микродоз гепарина.

Авторским свидетельством СССР 1491518, опубликованном в Б. И. 25, 1989 г. , защищен "Способ лечения пневмонии", предусматривающий, наряду с общепринятым лечением, дополнительное внутривенное в сочетании с ингаляционным введением больному эссенциале-форте.

В авторском свидетельстве СССР 1588395, опубликованном в Б. И. 32, 1990 г. , описан "Способ лечения пневмоний", включающий введение лекарственных средств в виде аэрозоля в бронхи при проведении бронхоскопии.

Патентом РФ 2063224, опубликованном в Б. И. 19, 1996 г. , защищен "Способ лечения острой пневмонии" путем применения гомеопатических препаратов.

В патенте РФ 2063770, опубликованном в Б. И. 20, 1996 г. , описан "Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний легких" путем ингаляционного введения антибиотиков.

Патентом РФ 2070043, опубликованном в Б. И. 34, 1996 г. , защищен "Способ лечения пневмонии", включающий энтеросорбцию полипефана прерывистым курсом.

В патенте РФ 2073516, опубликованном в Б. И. 5, 1997 г. , описан "Способ лечения больных бронхолегочной патологией" путем введения в трахеобронхиальное дерево раствора лечебной соли с помощью бронхоскопа.

Патентом РФ 2157691, опубликованном в Б. И. 29, 2000 г. , защищен "Способ лечения бронхолегочных воспалительных заболеваний" путем аэрозольтерапии, включающей ингаляцию гипертонического раствора хлорида натрия.

Недостатком указанных выше способов лечения является то, что они не позволяют достаточно быстро нормализовать ФВД, снизить количество разного рода побочных явлений, осложнений и сократить сроки лечения больных пневмонией с ОДН. Они также недостаточно эффективны, не все вполне безопасны и не всегда дают ожидаемые результаты.

Наиболее близким по технической сущности и выбранным в качестве прототипа является защищенный патентом РФ 2054937 (МПК А 61 К 31/505, опубл. в Б. И. 6, 1996 г. , стр. 140) "Способ лечения острых пневмоний", предусматривающий улучшение ФВД и уменьшение срока лечения применением препарата пиримидинового ряда - ксимедона в дозе 1,5-2 г/сутки в течение 18-21 дней.

Однако этот способ не позволяет достаточно быстро нормализовать ФВД, снизить количество осложнений и сократить сроки лечения больных пневмонией с ОДН. К тому же длительное применение ксимидона может вызвать агранулоцитоз и гранулоцитопению.

Целью настоящего изобретения является сокращение времени нормализации функции внешнего дыхания, снижение побочных явлений, осложнений и сроков лечения больных пневмонией с ОДН.

Поставленная цель достигается тем, что больным пневмонией с ОДН на фоне проведения медикаментозной терапии в курс лечения дополнительно включают 1%-ный раствор лидокаина, 20 мл которого больному через установленный в субплевральное пространство катетер вводят в течение первых суток каждые 2,5 часа, в последующие сутки - каждые 4 часа, при продолжительности лечения 3-4 суток.

Способ осуществляют следующим образом.

После предварительного обследования больного пневмонией с ОДН, включающего клинические и лабораторные исследования, по результатам которых больному назначают медикаментозную терапию, включающую этиотропную, противовоспалительную, респираторную, отхаркивающую и бронхолитическую терапию, приступают к лечению.

Катетеризацию субплеврального пространства осуществляют следующим образом. Больной сидит или лежит на здоровом боку (при двусторонней пневмонии катетеризацию проводят на стороне наиболее выраженного поражения). Начиная от VII шейного позвонка сверху, отсчитывают остистые отростки и далее по ребру в латеральном направлении пальпируют соответствующее ребро до его угла. В точке реберного угла плотно фиксируют указательный палец и по его верхнему краю прокалывают кожу и вводят 0,5 мл раствора местного анестетика. Далее шприц с иглой Туохи продвигают до соприкосновения с ребром, предпосылают вперед раствор местного анестетика, ощупывают ребро сверху вниз и, соскальзывая с ребра, получают ощущение легкого провала. Если пальпаторное определение угла ребра затруднено (верхнегрудной отдел), шприц и иглу продвигают вперед, постоянно создавая сильное давление на поршень, пока не получают ощущение "утраты сопротивления" во время введения раствора местного анестетика. После этого через иглу Туохи устанавливают катетер, причем его продвигают по направлению к позвоночнику на 2 см.

В катетер вводят шприц с 20 мл 1%-ного раствора лидокаина. Если при подтягивании поршня в шприц не поступают ни кровь, ни воздух, то лидокаин вводят в субплевральное пространство. В первые сутки процедуру проводят каждые 2,5 часа, в последующие сутки каждые 4 часа при продолжительности курса лечения 3-4 суток. Продолжительность курса лечения определяют в каждом конкретном случае в зависимости от состояния и самочувствия больного.

Теоретической предпосылкой заявляемого изобретения явилась оценка исключительности роли улучшения и нормализации функции внешнего дыхания в эффективности лечения пневмонии с ОДН. Положительный результат в лечении достигается тем, что периодическое введение в субплевральное пространство раствора лидокаина вызывает снижение бронхоспазма, улучшение показателей ФВД и способствует улучшению дренажа мокроты из трахеобронхиального дерева больного (Вагнер Е. А. , Заугольников B. C. , Матвеев А. Т. , Гаврилов В. В. Длительная субплевральная блокада после торакальных операций//Анестезиология и реаниматология, 1987, 1, с. 70-73).

С целью исследования эффективности лечения больных пневмонией с ОДН согласно заявляемому способу в отделении интенсивной терапии Окружного военного госпиталя МВД РФ в г. Новочеркасске было проведено сравнение результатов лечения в двух группах больных.

В первую группу вошли 35 больных мужчин в возрасте от 18 до 22 лет, объем поражения легких у которых составлял более одной доли, с одно-и двусторонним поражением легочной ткани. Все больные при поступлении предъявляли жалобы на затрудненное дыхание и невозможность кашля. Больные получали одинаковую респираторную, отхаркивающую и бронхолитическую терапию. Этиотропная терапия подбиралась и корректировалась по результатам посевов мокроты и смывов с трахеобронхиального дерева. Больные первой группы получали противовоспалительную терапию, которая включала в себя нестероидные противовоспалительные препараты в терапевтических дозах, антипротеазные препараты (контрикал до 60000 единиц в сутки). Всем больным первой группы при поступлении проводилась катетеризация субплеврального пространства на стороне поражения плевры (при двухстороннем поражении катетеризация проводилась на стороне наиболее выраженного поражения) и назначался 1%-ный раствор лидокаина, 20 мл которого больным через катетер вводили в течение первых суток каждые 2,5 часа, в последующие сутки - каждые 4 часа, при продолжительности лечения 3-4 суток, в зависимости от состояния и самочувствия больного.

Во вторую группу вошли 42 больных мужчины в возрасте от 18 до 22 лет. Все больные предъявляли жалобы на затрудненное дыхание и невозможность эффективного кашля. Больные получали одинаковую респираторную, отхаркивающую и бронхолитическую терапию. Этиотропная терапия подбиралась и корректировалась по результатам посевов мокроты и смывов с трахеобронхиального дерева. Больные второй группы получали противовоспалительную терапию, которая включала в себя нестероидные противовоспалительные препараты в терапевтических дозах, антипротеазные препараты (контрикал до 60000 единиц в сутки).

Всем больным в обеих группах измерялись параметры функции внешнего дыхания (ФВД): дыхательный объем (ДО), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), частота дыхательных движений (ЧДД) в одну минуту. Характеризующее вентиляционно-перфузионные отношения в легких процентное содержание оксигемоглобина (S_pO₂) при дыхании атмосферным воздухом определялось для оценки степени шунтирования крови в легких при помощи пульсоксиметра типа Criticar - 503 SpO₂T производства США.

Сравнительная оценка результатов исследования (см. таблицу) показывает, что больные обеих групп при поступлении в отделение имели схожие значения исследуемых показателей ФВД. После введения лидокаина в субплевральное пространство согласно заявляемому способу все больные первой группы отмечали улучшение дыхания уже через 15-20 мин после проведения первой процедуры. На этом фоне происходило существенное улучшение общего состояния больных, становился возможным эффективный кашель с активным отхождением мокроты. В таблице также приведены значения конкретных объективных показателей, отражающих некоторые параметры ФВД. Длительность лечения в первой группе составила 3±1 сутки, после чего необходимость введения лидокаина исчезла. Необходимости в проведении санационной бронхоскопии у больных первой группы не было. Случаев развития эксудативного плеврита и эмпиемы плевры среди больных первой группы не наблюдалось.

Проведение описанных выше общепринятых терапевтических мероприятий существенного улучшения состояния больных второй группы не принесло. Исследуемые параметры через одни сутки практически не отличались от исходных. Значения объективных показателей параметров ФВД больных второй группы также приведены в таблице. К концу первых суток у больных этой группы практически никаких изменений в сторону улучшения дыхания и его параметров не произошло, эффективный кашель также был невозможен. Невозможность кашлевой санации трахебронхиального дерева привела к необходимости проведения многократных санационных бронхоскопий.

Среди больных второй группы отмечено 5 случаев развития эксудативного плеврита, который у одного больного осложнился эмпиемой плевры. Развитие указанных осложнений потребовало многократных пункций плевральной полости с эвакуацией эксудата. У больных первой группы осложнений не наблюдалось.

Длительность лечения во второй группе составила 10±2 суток, что существенно превысило аналогичный показатель в первой группе.

Таким образом, сравнительный анализ результатов лечения пневмонии по общепринятой методике и согласно заявляемому способу показал его высокую эффективность в нормализации функции внешнего дыхания, в снижении побочных явлений, осложнений и в сокращении сроков лечения больных пневмонией с ОДН.

Практическое применение заявляемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.

Пример 1.

Больной Я. , 20 лет, поступил в отделение интенсивной терапии Окружного военного госпиталя МВД РФ в г. Новочеркасске по поводу тяжелой левосторонней пневмонии с локализацией в средней и нижней долях. ОДН 3 ст. При поступлении предъявлял жалобы на затруднение дыхания и кашля, плохое отхождение мокроты, ЧДД составила 35 в 1 мин, ЖЕЛ - 1,2 л, ДО - 0,3 л, SpO₂ - 84%. На рентгенограмме грудной клетки левосторонняя нижнедолевая и среднедолевая крупозная пневмония. Больному была назначена комплексная терапия, которая включала в себя: респираторную (ингаляции 0,9%-ным раствором NaCl, дыхание с положительным давлением в конце выдоха - 5 см вод. ст. , кашель в дренирующем положении); отхаркивающую (бромгексин по 1 таблетке 3 раза в день) и бронхолитическую терапию (эуфиллин по 1 таблетке 3 раза в день). Этиотропная терапия включала в себя пенициллин по 1 млн. ед. 6 раз в сутки внутримышечно. Противовоспалительная терапия включала в себя нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин 0,5 г • 3 раза в сутки), антипротеазные препараты (контрикал до 60000 единиц в сутки). Одновременно больному дополнительно включали в курс лечения 1%-ный раствор лидокаина, 20 мл которого больному через установленный в субплевральное пространство катетер вводили в течение первых суток каждые 2,5 часа и каждые 4 часа в последующие сутки. Уже после первого введения лидокаина общее состояние больного значительно улучшилось, практически восстановилась ФВД (ЧДД - 22 в 1 мин, ЖЕЛ - 2,4 л, ДО - 0,5 л, SpO₂ - 97%), появился влажный кашель с обильным отхождением мокроты. К третьим суткам состояние больного полностью стабилизировалось. На фоне улучшения ФВД остался только редкий влажный кашель со свободным отделением слизистой мокроты. Субплевральный катетер был удален. Больной был переведен в терапевтическое отделение для окончания курса лечения в удовлетворительном состоянии.

На момент выписки из терапевтического отделения: жалоб не предъявлял, данные рентгенографии - органы грудной клетки без патологии.

Пример 2.

Больной Т. , 20 лет. Поступил в отделение интенсивной терапии Окружного военного госпиталя МВД РФ в г. Новочеркасске. Диагноз: Правосторонняя крупозная нижнедолевая пневмония. ОДН 3 ст. При рентгенологическом исследовании диагноз подтвержден. При поступлении в отделение интенсивной терапии предъявлял жалобы на затруднение дыхания и кашля, плохое отхождение мокроты, ЧДД составила 36 в 1 мин, ЖЕЛ - 1,1 л, ДО - 0,35 л, SpO₂ - 82%. Больному была назначена комплексная терапия, которая включала в себя: респираторную (ингаляции 0,9%-ным раствором NaCl, дыхание с положительным давлением в конце выдоха - 5 см вод. ст. , кашель в дренирующем положении), отхаркивающую (бромгексин по 1 таблетке 3 раза в день) и бронхолитическую терапию (эуфиллин по 1 таблетке 3 раза в день). Этиотропная терапия включала в себя пенициллин по 1 млн. ед. 6 раз в сутки внутримышечно. Противовоспалительная терапия включала в себя нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин 0,5 г • 3 раза в сутки), антипротеазные препараты (контрикал до 60000 единиц в сутки). Одновременно больному дополнительно включали в курс лечения 1%-ный раствор лидокаина, 20 мл которого больному через установленный в субплевральное пространство катетер вводили в течение первых суток каждые 2,5 часа и каждые 4 часа в последующие сутки. Уже после первого введения лидокаина общее состояние больного значительно улучшилось, практически восстановилась ФВД (ЧДД - 22 в 1 мин, ЖЕЛ - 2,4 л, ДО - 0,5 л, SpO₂ - 97%), появился влажный кашель с обильным отхождением мокроты. К третьим суткам состояние больного полностью стабилизировалось. На фоне улучшения ФВД остался только редкий влажный кашель со свободным отделением слизистой мокроты. Субплевральный катетер был удален. Больной был переведен в терапевтическое отделение для окончания курса лечения в удовлетворительном состоянии.

На момент выписки из терапевтического отделения: жалоб не предъявлял, данные рентгенографии - органы грудной клетки без патологии.

Таким образом, по сравнению с прототипом предлагаемый способ лечения пневмонии позволяет достаточно быстро нормализовать функцию внешнего дыхания, снизить количество побочных явлений, осложнений и сократить сроки лечения больных пневмонией с ОДН.

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, к способам лечения пневмонии, осложненной затрудненностью дыхания с нарушением кашлевого рефлекса при отсутствии боли в грудной клетке. Вводят через катетер, установленный в субплевральное пространство, 20 мл 1%-ного раствора лидокаина в течение первых суток каждые 2,5 ч, в последующие сутки - каждые 4 ч, при продолжительности лечения 3-4 суток. Данный способ снижает бронхоспазм, улучшает функцию внешнего дыхания больного, способствует улучшению дренажа мокроты из трахеобронхиального дерева, способствует скорейшему выздоровлению. 1 табл.

Способ лечения пневмонии, предусматривающий медикаментозную терапию, отличающийся тем, что больным пневмонией с острой дыхательной недостаточностью в курс лечения дополнительно включают 1%-ный раствор лидокаина, 20 мл которого больному через установленный в субплевральное пространство катетер вводят в течение первых суток каждые 2,5 ч, в последующие сутки - каждые 4 ч, при продолжительности лечения 3-4 суток.