СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ Российский патент 2002 года по МПК A61B8/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, в частности к ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для назначения дифференцированного консервативного лечения больных с постхолецистэктомическим синдромом.

В настоящее время ультразвуковая диагностическая аппаратура открывает широкие возможности в диагностике заболеваний - печени и желчных путей у больных с постхолецистэктомическим синдромом.

Известна методика исследования желчевыводящих протоков после холецистэктомии предложенная Simeone et аl. (Дергачев А.И. "Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов", справочное пособие, Москва, 1995 г., с. 209), при которой после приема желчегонного препарата "Холекс" наличие патологических изменений, препятствующих оттоку желчи (конкремент, стриктура и др.), выявляется увеличением размера внутреннего диаметра общего желчного протока более чем на 3 мм.

Недостаток этой методики в том, что не определено время повторного измерения внутреннего диаметра общего желчного протока. В результате нарушение оттока желчи может быть не выявлено, если повторное исследование проведено до начала или после окончания действия желчегонного препарата "Холекс". Также недостаток этого способа в том, что он не дает информацию о холеретических свойствах печени, функциональном состоянии желчных путей. Перечисленные недостатки не дают возможность начать дифференцированное консервативное лечение.

Наиболее близким техническим решением является методика холеретической пробы у больных после холецистэктомии, предложенная А.Л. Рословым с авторами в 1989 г. (Дергачев А.И. "Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов", справочное пособие, Москва, 1995 г., с. 209), в которой увеличение внутреннего диаметра общего желчного протока более чем 2-3 мм через 2,5-3,0 часа после перорального введения холеретических веществ (дегидрохолевой кислоты, оксафенамида, циквалона, соли "Барбара") свидетельствует о наличии органических причин нарушения желчеоттока.

Недостатком этой методики является то, что ее применение выявляет только признаки органического нарушения желчеоттока, без учета холеретических свойств печени, функционального состояния желчных путей, без выявления воспалительных процессов в желчных путях.

Задачей изобретения является повышение точности ультразвуковой диагностики заболеваний печени и желчных путей у больных с постхолецистэктомическим синдромом.

Поставленная задача достигается путем ультразвукового исследования печени, дополнительно измеряют внутренний диаметр, толщину стенок, отмечают характер контура стенок общего желчного протока, дают характеристику содержимого желчных путей, затем перорально принимают желчегонный препарат аллохол, после чего на 20 мин (начало желчегонного действия аллохола), на 60 мин (между начальным и максимальным желчегонным действием аллохола), на 150 мин (на максимальном желчегонном действии аллохола) измеряют внутренний диаметр общего желчного протока, оценивают эхогенность и эхоструктуру печени, отмечают характер содержимого желчных путей.

Изобретение поясняется следующими чертежами.

На фиг. 1 изображена графически динамика изменения размера внутреннего диаметра общего желчного протока в ответ на аллохол.

По оси абсцисс - время от момента приема аллохола в минутах, по оси ординат - размер внутреннего диаметра общего желчного протока в мм:
___∨___ органическая патология;
_______ нормокинетический нормотонический тип желчных путей;
___.___ гиперкинетическая дискинезия желчных путей;
°°°°°°° гипокинетическая дискинезия желчных путей;
- - - - гипертоническая дискинезия желчных путей;
___s___ гипертоническая гиперкинетическая дискинезия желчных путей;
__×_×__ гипертоническая гипокинетическая дискинезия желчных путей.

На фиг. 2 изображена в виде таблицы динамика изменения размера внутреннего диаметра общего желчного протока (ВД ОЖП) в ответ на аллохол.

В первой графе таблицы - название типа функции желчевыводящих путей. Во второй графе - размер внутреннего диаметра общего желчного протока на 20 мин, 60 мин, 150 мин: а - исходный размер, а₂₀ - размер на 20 мин, а₆₀ - размер на 60 мин, a₁₅₀ - размер на 150 мин.

На фиг. 3 изображено косое сканирование больной Р. Исходный размер внутреннего - диаметра общего желчного протока 16,3 мм (а = 16,3 мм).

На фиг. 4 изображено косое сканирование больной Р через 20 мин после приема 2 табл. (2,0 г) аллохола. Внутренний диаметр общего желчного протока а₂₀ = 16,3 мм (не отклонился от исходного) -1,9 < а-а₂₀ < 1,9.

На фиг. 5 изображено косое сканирование больной Р через 60 мин после приема аллохола а₆₀ = 16,7 мм (не отклонился от исходного более чем на 1,9 мм) -1,9 < а-а₆₀ < 1,9.

На фиг. 6 изображено косое сканирование больной Р через 150 мин после приема аллохола a₁₅₀ = 15,5 мм (не отклонился от исходного более чем на 1,9 мм) - 1,9 < а-a₁₅₀ < 1,9.

На фиг. 7 изображена графически динамика изменения размера внутреннего диаметра общего желчного протока больной Р в ответ на аллохол (по данным фиг. 3-6), иллюстрирующая гипокинетическую дискинезию желчевыводящих путей.

По оси абсцисс - время от момента приема аллохола в минутах.

По оси ординат - размер внутреннего диаметра общего желчного протока в мм.

Для определения типа сократительной способности желчных путей, холеретической функции печени, выявления воспалительных заболеваний желчных путей, выделения группы риска повторного камнеобразования проведено ультразвуковое исследование желчевыводящих путей у 117 больных в возрасте от 24 до 73 лет, перенесших холецистэктомию. Использовался аппарат Sono Асе 480 ОНД, с конвексным датчиком, рабочая частота 3,5 мГц. Система высокоинформативна, проста в эксплуатации, предназначена для работы в условиях стационара, поликлиники, санатория.

Способ осуществляется следующим образом: всем пациентам в начале по стандартной методике проводят ультразвуковое исследование органов живота. Затем измеряют внутренний диаметр общего желчного протока, толщину его стенки, оценивают ее, дают характеристику содержимого желчных путей.

После этого больной встает с кушетки и принимает желчегонный препарат аллохол (0,02 г на 1 кг массы). Таблетки запиваются 100 мл кипяченой воды и далее больной не получает лечения и не ест пищу, в остальном поведение больного обычное. Повторные исследования общего желчного протока в описанном ранее объеме проводят через 20 мин, 60 мин, 150 мин после приема аллохола. Известно, что аллохол относится к истинным холеретикам, однако, как и все препараты этой группы, он обладает и некоторыми холекинетическими свойствами. Повышение секреции желчи осуществляется рефлекторно со слизистой тонкой кишки и непосредственно за счет стимуляции секреторной функции гепатитоцитов. При введении аллохола внутрь желчегонное действие его начинает проявляться на 10-20 мин и продолжается в течение 150-240 мин. Максимум повышение секреции желчи печенью в ответ на аллахол отмечается на втором часу действия последнего (Н.П. Скакун, 1971 г.). Этим объясняется время повторных исследований.

Во время повторных исследований измеряют внутренний диаметр общего желчного протока, оценивают эхогенность и эхоструктуру паренхимы печени, отмечают характер содержимого желчных путей. В зависимости от изменения внутреннего диаметра общего желчного протока нами выделены следующие группы:
1 группа - нормокинетический нормотонический вариант функции желчевыводящих путей - через 20 мин после приема аллохола внутренний диаметр общего желчного протока уменьшается на 2-3 мм от исходного, через 60 мин и 150 мин внутренний диаметр общего желчного протока постепенно возвращается к исходному, не отклоняясь от исходного более чем на 1,9 мм;
2 группа - гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей - после приема аллохола на любом отрезке времени с 20 мин до 150 мин внутренний диаметр общего желчного протока был меньше исходного более чем на 3 мм;
3 группа - гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей - после приема аллохола на протяжении всего исследования с 20 мин до 150 мин внутренний диаметр общего желчного протока остается практически неизменным, не отклоняясь от исходного более чем на 1,9 мм;
4 группа - гипертоническая дискинезия желчевыводящих путей - после приема аллохола через 20 мин внутренний диаметр общего желчного протока увеличивается от исходного, через 60 мин и 150 мин внутренний диаметр общего желчного протока постепенно возвращается к исходному, не отклоняясь от исходного более чем на 1,9 мм;
5 группа - гипертоническая гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей - через 20 мин после приема аллохола внутренний диаметр общего желчного протока увеличивается от исходного, на отрезке времени с 60 мин до 150 мин внутренний диаметр общего желчного протока был меньше исходного более чем на 3 мм;
6 группа - гипертоническая гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей - через 20 мин после приема аллохола внутренний диаметр общего желчного протока увеличивается от исходного, на отрезке времени с 60 мин до 150 мин. Внутренний диаметр общего желчного протока остается практически неизменным, не отклоняясь от размера общего желчного протока на 20 мин более чем на 1,9 мм;
7 группа - органическая патология, механически препятствующая оттоку желчи - после приема аллохола внутренний диаметр общего желчного протока постепенно увеличивается, максимальное увеличение более чем на 3 мм от исходного приходится на 150 мин.

По сократительной способности желчных путей косвенно судят о количестве желчи, поступившей в желудочно-кишечный тракт, и о времени поступления желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК). При нормокинетическом нормотоническом варианте функции желчевыводящих путей желчь беспрепятственно и своевременно поступает в ДПК. При гиперкинетической дискинезии желчевыводящих путей желчь поступает в ДПК в меньшем количестве в результате спазма общего желчного протока. При гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей желчь поступает в ДПК в меньшем количестве в результате снижения мышечного тонуса общего желчного протока.

При гипертонической дискинезии желчевыводящих путей желчь в ДПК поступает с опозданием, несвоевременно, из-за спазма большого сосочка ДПК. При гипертонической гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей желчь в ДПК поступает с опозданием из-за спазма большого сосочка ДПК и в меньшем количестве из-за снижения тонуса мышц общего желчного протока. При гипертонической гиперкинетической дискинезии желчевыводящих путей желчь в ДПК попадает несвоевременно, с опозданием, и в меньшем количестве в результате спазма большого сосочка ДПК и спазма общего желчного протока. Отсюда следует вывод, что при любом типе дискинезии происходит задержка желчи в ДПК. Застой желчи ведет к нарушению состава желчи: увеличивается уровень холестерина, уменьшается уровень фосфолипидов и желчных кислот. Застой желчи и как следствие этого нарушение состава желчи снижает холеретическую и холекинетическую функции печени. Создают предпосылки для образования камней в желчевыводящих путях.

Выделение группы риска повторного камнеобразования среди больных с удаленным желчным пузырем очень важно для назначения им консервативного лечения с целью профилактики постхолецистэктомического синдрома.

Клинико-ультразвуковые критерии группы риска повторного камнеобразования у больных после холецистэктомии.

1. Диффузные изменения паренхимы печени.

2. Дискинезия желчевыводящих путей. Снижение холеретической и хрлекинетической функций печени.

3. Воспалительные заболевания желчных путей.

4. Изменения состава желчи.

УЗ признаки воспалительных заболеваний желчных путей у больных с постхолецистэктомическим синдромом.

1. Утолщение стенки общего желчного протока более 2 мм.

2. Контуры стенок желчных протоков нечеткие, неровные.

3. Структура стенки неоднородная.

УЗ признаки изменения состава желчи.

1. Содержимое желчных путей неоднородно.

2. Содержимое желчных путей эхогенно.

Примеры конкретного использования.

Пример 1
Пример проиллюстрирован фиг. 3-7.

Больная Р., 53 лет, путевка 00054, поступила в санаторий 29.02.2000 г. с диагнозом: ЖКБ, лапаротомическая холецистоэктомия по поводу острого гангренозного калькулезного холецистита. Жалобы при поступлении на горечь во рту, боли в области послеоперационного рубца, возникающие при движении.

Операция выполнена 14.02.2000 г. УЗИ внутренних органов с аллохоловой пробой проведено 10.03.2000 г. Печень увеличена. Левая доля 85 мм. Эхогенность и эхоструктура печени не изменены.

Поджелудочная железа не увеличена. Контуры ее нечеткие, неровные. Эхогенность поджелудочной железы диффузно неоднородно повышена. Внутренний диаметр общего желчного протока - 16,3 мм - значительно расширен, стенки его неровные, утолщены до 6,4 мм.

После приема 2 таблеток аллохола: через 20 минут внутренний диаметр общего желчного протока 16,3 мм, эхогенность и эхоструктура печени не изменены, в просвете общего желчного протока анэхогенное содержимое. Через 60 мин внутренний диаметр общего желчного протока 16,7 мм, эхогенность и эхоструктура печени не изменены, в просвете общего желчного протока анэхогенное содержимое. Через 150 мин внутренний диаметр общего желчного протока 15,5 мм, эхогенность и эхоструктура печени не изменены, в просвете общего желчного протока анэхогенное содержимое.

Заключение: гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей, холеретическая и холекинетическая функции печени снижены. Холангит. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. У больной имеются клинико-ультразвуковые признаки риска повторного камнеобразования. Больной было назначено целенаправленное консервативное лечение. При выписке жалоб нет. Результат лечения: улучшение.

Пример 2
Больная Косякова Л. А. , 41 года, путевка 005421 поступила в санаторий 25.08.99г. с диагнозом: ЖКБ, лапаротомическая холецистэктомия по поводу острого калькулезного холецистита. Жалобы при поступлении на боли и тяжесть в правом подреберье, возникающие после еды.

Операция выполнена 13.08.99 г.

УЗИ внутренних органов с аллохоловой пробой проведено 1.09.99 г. Печень не увеличена. Эхогенность и эхоструктура печени не изменены. Поджелудочная железа не увеличена; эхогенность и эхоструктура поджелудочной железы не изменены. Внутренний диаметр общего желчного протока - 5,8 мм, не расширен, стенки его утолщены до 2,5 мм, в просвете его эхогенное содержимое. После приема 2 таблеток аллахола: через 20 мин внутренний диаметр общего желчного протока 7,0 мм, эхогенность и эхоструктура печени не изменены, в просвете общего желчного протока эхогенное содержимое; через 60 мин внутренний диаметр общего желчного протока - 6,2 мм, эхогенность и эхоструктура печени не изменены, в просвете общего желчного протока эхогенное содержимое; через 150 мин внутренний диаметр общего желчного протока 6,7 мм, эхогенность и эхоструктура печени не изменены, в просвете общего желчного протока эхогенное содержимое.

Заключение: гипертоническая дискинезия желчных путей, холеретическая и холекинетическая функции печени снижены.

Холангит. УЗ признаки изменения состава желчи.

У больной имеются клинико-ультразвуковые признаки риска повторного камнеобразования. Больной было назначено целенаправленное консервативное лечение. При выписке жалоб нет.

Результат лечения: улучшение.

Из 130 обследованных нами пациентов выявлено:
- холангит у 23 (18%),
- изменение состава желчи у 40 (30%),
- диффузные изменения паренхимы печени у 40 (30%),
- дискинезии желчевыводящих путей у 113 (86%): гипертоническая у 35 (27%), гипокинетическая у 54 (41,5%), гиперкинетическая у 15 (11,5%), гипертоническая-гипокинетическая у 3 (2,3%), гипертоническая-гипокинетическая у 2 (1,5%), органическая патология, препятствующая оттоку желчи у 4 (3,1%), нормотонический-нормокинетический вариант у 17 (13,1%), причем в последней группе у 3 (2,3%) изменения состава желчи, у 5 (3,8%) холангит, у 6 (4,6%) диффузные изменения паренхимы печени.

По полученным ультразвуковым данным группу риска повторного камнеобразования составила 122 (93,8%) пациента.

Таким образом, проведение математической оценки сократительной способности общего желчного протока на основе измерения его внутреннего диаметра, измерения толщины стенки общего желчного протока, определения характера желчи позволяет повысить точность ультразвуковой диагностики заболеваний печени и желчных путей у больных с постхолецистэктомическим синдромом. На основе полученных данных определяют тип дискинезии желчных путей, холеретическую и холекинетическую функции печени, косвенно судят о количестве и времени попадания желчи в ДПК, выявляют воспалительные заболевания желчных путей и выделяют группу риска повторного камнеобразования. Достоверное определение ряда причин развития постхолецистэктомического синдрома позволяет назначить дифференцированное консервативное лечение больных и проводить адекватную профилактику данного состояния.

Способ может быть использован в медицине, а именно в гастроэнтерологии. Осуществляют ультразвуковое исследование печени. Дополнительно измеряют внутренний диаметр, толщину стенок, отмечают характер контура стенок общего желчного протока, дают характеристику содержимого желчных путей, затем перорально принимают желчегонный препарат аллахол, после чего через 20 мин, 60 мин, 150 мин измеряют внутренний диаметр общего желчного протока, оценивают эхогенность и эхоструктуру печени, отмечают характер содержимого желчных путей. На основе полученных данных проводят диагностику. Способ позволяет повысить точность ультразвуковой диагностики. 7 ил.

Способ диагностики заболеваний желчных путей у больных с постхолецистэктомическим синдромом путем ультразвуковой диагностики, отличающийся тем, что дополнительно измеряют внутренний диаметр, толщину стенок, отмечают характер контура стенок общего желчного протока, дают характеристику содержимого желчных путей, а затем перорально принимают желчегонный препарат аллахол, и далее на 20 мин, на 60 мин, на 150 мин измеряют внутренний диаметр общего желчного протока, оценивают эхогенность и эхоструктуру печени, отмечают характер содержимого желчных путей, при нормальной функции желчных путей на 20 мин после приема аллохола внутренний диаметр общего желчного протока уменьшается на 2-3 мм от исходного, на 60 мин и/или 150 мин возвращается к исходному, при гиперкинетической дискинезии желчных путей внутренний диаметр общего желчного протока уменьшается более чем на 3 мм от исходного на любом отрезке времени наблюдения, при гипокинетической дискинезии желчных путей внутренний диаметр общего желчного протока не отклоняется от исходного на 1,9 мм, при гипертонической дискинезии желчных путей внутренний диаметр общего желчного протока на 20 мин увеличивается от исходного, на 60 мин и/или 150 мин возвращается к исходному, при гипертонической-гиперкинетической дискинезии желчных путей внутренний диаметр общего желчного протока на 20 мин увеличивается от исходного, на 60 мин и/или 150 мин уменьшается более чем на 3 мм от исходного, при гипертонической-гипокинетической дискинезии желчных путей внутренний диаметр общего желчного протока на 20 мин увеличивается от исходного, на 60 мин не отклоняется от размера внутреннего диаметра общего желчного протока на 20 мин, на 150 мин уменьшается не более чем на 1,9 мм от размера внутреннего диаметра общего желчного протока на 20 мин, при патологии, механически препятствующей оттоку желчи, наблюдают постепенное увеличение размера общего желчного протока и максимальное увеличение его приходится на 150 мин, причем воспалительные заболевания диагностируют при толщине стенки общего желчного протока более 2 мм и нечеткости ее контуров, а о составе желчи судят по эхогенности и неоднородности содержимого желчных путей.