СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗАПУЩЕННЫМ И РЕЦИДИВНЫМ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ Российский патент 2002 года по МПК A61N5/00 A61N5/10 

Изобретение относятся к медицине, а именно к способу сочетанного лучевого лечения онкологических больных.

По данным исследователей y 70-80% впервые выявленных больных раком прямой кишки заболевание диагностируется в III-IV стадиях. Наличие у больных с первичной опухолью прямой кишки метастазов в регионарных лимфатических узлах определяет в последующем возникновение рецидивов: после чисто хирургического лечения - в 35,7%, после проведения предоперационного облучения открытыми полями - в 13,6%. Частота рецидивов в ближайшие 2 г при использовании предоперационного интенсивного облучения через решетку понизилась в 3 раза /разовая очаговая доза /РОД/=10 Гр, суммарная очаговая доза /СОД/=50 Гр за 5 дней в неделю, через 72 ч операция/. Общая 5-летняя выживаемость после радикальных операций на прямой кишке в среднем в Европе составляет около 50%, наличие регионарных метастазов снижает этот показатель до 25-40%. При лучевой терапии открытыми полями /с паллиативной целью, РОД=2 Гр, СОД=60 Гр/ - в случае достижения непосредственного объективного эффекта средняя продолжительность жизни составляет 28,7 мес, а при отсутствии эффекта - 12,9 мес. Средняя продолжительность жизни при введении только химиопрепаратов - в случае чувствительных опухолей составляет 19,7 мес, а при нечувствительных к химиотерапии - около 10 мес /в сравнении со средней продолжительностью жизни после наложения противоестественного заднего прохода, составляющей 11,8 мес/. При распространенном опухолевом процессе возникает необходимость подведения к опухоли доз, достаточных для получения стойкого терапевтического эффекта, без повреждения окружающих нормальных тканей. В исследованиях ряда авторов облучение проводят через решетку: под отверстиями решетки СОД=120 Гр, под экранированными участками решетки СОД=40 Гр. При генерализованном опухолевом процессе или рецидивах рака прямой кишки /когда другие специфические методы лечения полностью исчерпаны/ проводят облучение через решетку в сочетании с облучением открытыми полями, при этом под открытыми участками решетки СОД= 120 Гр, а под экранированными участками решетки СОД в опухоли повышается до 65 Гр. У женщин, которым после радикальной операции /экстирпации прямой кишки/ устанавливали рецидив в ректовагинальной зоне, проводят сочетанное лучевое лечение: облучение через решетку /СОД=90 Гр/, внутриполостную гамма-терапию на шланговом аппарате АГАТ-В /облучение через полость влагалища в СОД= 32 Гр/, а также облучение открытым полем методом ротации /СОД= 44 Гр/ - при этом методе суммируя на опухоль СОД=160 Гр - под открытыми участками решетки СОД=120 Гр, под экранированными участками СОД= 80-90 Гр /Б. М. Алиев, Н.Т. Харитонова/.

В настоящее время известен способ лечения запущенных и рецидивных форм рака прямой кишки путем облучения через решетку с диаметром отверстий 10 мм, отношение закрытых к открытым участкам решетки =4:1, расстояние источник-поверхность= 65 см, расстояние от поверхности решетки до кожи больного=5 см, РОД=8 Гр, облучение по 5 дней в неделю, за 3 недели СОД=120 Гр /Б. М Алиев - "Лучевая терапия запущенных форм злокачественных новообразований". М., Медицина, 1978, с.80-81/.

Однако известный способ лечения не позволяет добиться длительной ремиссии у больных неоперабельным и рецидивньм /инкурабельным/ раком прямой кишки - продолжительность их жизни составила: более 1 года жили 75%, более 2-х лет - 31,8%, более 5 лет жили 2 пациента /4,8%/ - этим двум больным после подведения СОД= 120 Гр через решетку удалось выполнить радикальную операцию. Облучение проводили в 1, 2, 3 недели. Реакции в процессе и к концу лечения были нерезко выраженными и обычно проходили через несколько дней после окончания радиотерапии.

Задачей настоящего изобретения является создание способа лечения больных запущенным и рецидивным раком прямой кишки, позволяющего предупредить возникновение рецидивов путем подведения к опухоли и регионарным зонам достаточно эффективных доз излучения, снижать местные и общие реакции в процессе облучения за счет перераспределения поглощенных доз излучения при облучении через решетку в сочетании с другими методами лучевого лечения, увеличить продолжительность жизни больных раком прямой кишки с III-IV стадиями заболевания и рецидивами рака прямой кишки - эта категория больных фактически не подлежит операции и вообще считается инкурабельной.

Поставленная задача достигается тем, что в заявляемом способе лучевого лечения неоперабельных и инкурабельных больных им проводят облучение через решетку и с открытых полей по предложенной схеме, а в случае инкурабельных больных дополнительно проводят внутриполостную гамма-терапию.

Способ осуществляется следующим образом: больным проводят облучение через решетку в течение первых 4-х недель с разовой очаговой дозой 4 Гр по 5 дней в неделю и после 3-недельного перерыва - облучение открытыми полями в последующие 3 недели с разовой очаговой дозой 2 Гр по 5 дней в неделю и 6 Гр - за 11-ю неделю; в случае инкурабельности проводят сочетанное лучевое лечение в течение 12 недель с перерывом в 3 недели: за первые 3 недели проводят облучение через решетку с разовой очаговой дозой 6 Гр по 5 дней в неделю, после 3-недельного перерыва - внутриполостную гамма-терапию в течение последующих 4-х недель с разовой очаговой дозой 4 Гр, при этом облучение проводят во второй и четвертый дни каждой недели и одновременно - облучение открытыми полями в течение последующих 6-ти недель с разовой очаговой дозой 2 Гр, причем в первые 4 недели облучение проводят в 1-й, 3-й и 5-й дни каждой недели, а в последние 2 недели облучение проводят по 5 дней в неделю.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1.

Больная В. , 1908 года рождения, находилась в отделении клинической лучевой терапии ОНЦ с 15/У1-76 г. по поводу рака нижнеампуллярного отдела прямой кишки, Т₂Н_хМ_о. Гистологическое исследование 6502 - аденокарцинома. Жалобы на боли в области промежности, частые запоры, примесь слизи и крови в кале. При ректороманоскопии - нижнеампуллярный отдел в области передней стенки занят экзофитно растущей опухолью, занимающей половину просвета кишки. При ирригоскопии - контуры краевого дефекта неровные, подрытые, протяженность поражения 6-7 см. С 23/VI-76г. проводилось сочетанное лучевое лечение: дистанционная гамма-терапия через решетку с диаметром отверстий 10 мм, РОД=6 Гр, СОД=104 Гр; внутриполостная гамма-терапия на шланговом аппарате АГАТ-В3, на глубину 1 и 2 см от поверхности проктостата РОД=2,5-5,0 Гр, СОД= 40 Гр; дистанционная гамма-терапия методом ротации с одного ягодичного поля РОД= 2 Гр. СОД=32 Гр. По поводу кишечной непроходимости - через 1 год после начала сочетанного лучевого лечения операция: наложение противоестественного заднего прохода. Смерть - 31/V-89 г. в возрасте 81 года. Прожила 156 мес со времени начала сочетанного лучевого лечения.

Пример 2.

Больная С.Л.Л., 1938 года рождения, поступила в абдоминальное отделение ВОНЦ по поводу рецидива рака прямой кишки с прорастанием задней стенки влагалища. Из анамнеза: 21/XII-72г. выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по поводу рака, 28/ХI-74г. - иссечение келоида в области ануса размером 6х8 см. Поступила в отделение в декабре 1975 г. с жалобами на боли в области промежности, внизу живота, на кровянистые выделения из влагалища. При обследовании - на задней стенке влагалища имеется язва с бугристыми краями и инфильтрацией подлежащих тканей, инфильтрат выполняет крестцовую впадину, распространяясь на левую подвздошную зону. Цитологическое исследование с поверхности язвы 6777 - группы раковых клеток. С 16/ХII-75г. проводилась сочетанная лучевая терапия: дистанционная гамма-терапия через решетку с диаметром отверстий 10 мм. РОД=6 Гр, СОД=80 Гр и после перерыва в 24 дня - дистанционная гамма-терапия методом ротации с ягодичного поля РОД=2 Гр, СОД=36 Гр. В результате облучения боли прекратились, значительно уменьшилась опухолевая инфильтрация в малом тазу. Наблюдалась у районного онколога по месту жительства. Смерть - 10/VI-83г. Прожила 90 мес со времени начала сочетанного лучевого лечения с использованием решетки и облучения открытия полем по поводу верифицированного обширного рецидива рака прямой кишки, возникшего через 3 года после радикально выполненной операции.

Пример 3.

Больная Б.Е.И., 1911 года рождения, поступила в абдоминальное отделение ВОНЦ в январе 1976г. Из анамнеза: 30/V-73г. по поводу рака ректосигмоидного отдела прямой кишки была произведена операция Гартмана. С IХ-75г. - периодические боли в области промежности. С 15/II-76г. проводился курс химиотерапии: фторафур /суммарно 9,6 г/, натулан /суммарно 0,6 г/, циклофосфаи /суммарно 1,2 г/ - лечение с некоторым положительным эффектом. Ректороманоскопия от 21/II-77г. - гистологическое исследование 2240 - изменения из слизистой оболочки толстой кишки крайне подозрительны в отношении рака. Кроме этого, при обследовании подозрение на метастазы в печень, в лимфатические узлы пахово-подвздошных коллекторов. С 11/III-77г. в плане сочетанного лучевого лечения проводилась дистанционная гамма-терапия через решетку с диаметром отверстий 10 мм, РОД=6 Гр, СОД=90 Гр, через 15 дней перерыва проводилась внутриполостная гамма-терапия на шланговом аппарате АГАТ-В3 - облучение 2 дня в неделю через полость влагалища на глубину 2 см от внешней поверхности проктостата, длина 5 источников =7,2 см, непораженные участки экранировались свинцовыми фильтрами, расположенными внутри проктостата, РОД=5 Гр, СОД= 40 Гр. С 8/VI-77г. проводилась дистанционная гамма-терапия методом ротации с одного крестцового поля, РОД=2 Гр, СОД=24 Гр. С 8/VI-78г. проводилось вновь облучение области рецидива в культе прямой кишки локально полем 5•12 см ротационным методом 180^o, РОД=2 Гр, СОД=30 Гр. В результате - боли в области ануса прекратились, пальпаторно и при обследовании отмечено уменьшение опухоли в культе. К концу лечения лучевая реакция в виде ректита, которая через несколько дней прошла. Консультация гинеколога-онколога от 27/VI-79г. - рецидив рака прямой кишки с прорастанием задней стенки влагалища. Последнее посещение поликлиники ВОНЦ - 9/VI-83 г. - без динамики. С этого времени выбыла из-под наблюдения. Со времени проведения полихимиотерапии прошло 85 мес и со времени начала сочетанного лучевого лечения - 74 мес.

Пример 4.

Больной С.С.Х.,1903 года рождения, поступил в проктоурологическое отделение ВОЦ АМН СССР в августе 1976г. с диагнозом: рак прямой кишки с прорастанием предстательной железы, IV стадия. Гистологическое исследование 7424 от 8/VIII-76г. - аденокарцинома; в пунктате из предстательной железы выявлены клетки, подозрительные по принадлежности к опухолевым. С 10/VIII-76г. проводилась дистанционная гамма-терапия с крестцового поля методом ротации РОД= 2 Гр, СОД= 36 Гр. Переведен в отделение клинической лучевой терапии 22/IХ-76г. При ректороманоскопии - на уровне 4 см от ануса определяется язва около 3 см в диаметре, с плотными возвышенными краями, процесс возможно связан с увеличенной предстательной железой. С 4/ХI-76г. в плане сочетанного лучевого лечения проводилось облучение через решетку с диаметром отверстий 10 мм, РОД=6 Гр, СОД=54 Гр, по окончании - внутриполостная гамма-терапия на шланговом аппарате АГАТ-В3, облучение 2 раза в неделю, РОД=4 Гр, СОД=20 Гр. В связи с выраженными местными лучевыми реакциями /мокнущий эпидермит в области ягодичной складки/, ректитом, циститом, решено сделать перерыв на 3 недели. При ирригоскопии от 7/ХII-76г. - динамики опухолевого процесса в прямой кишке по сравнению с 1/ХI-76г. не определяется /в супраанальном отделе прямой кишки, на ее передней стенке определяется плоско-экзофитное образование около 2,5-3 см, контуры этого образования неровные, имеется некоторое уплощение опухоли по сравнению с 9/VIII-76г./. При ректороманоскопии от 6/I-77 г. - четких данных за рак прямой кишки не выявлено. При пальцевом исследовании прямой кишки от 28/I-77 г. - ниже предстательной железы определяются две продольные складки слизистой, плотной консистенции, при биопсии - гистологическое исследование 1238 от 3/II-77г. - комплекс раковых клеток. С 7/II-77г. проводилась внутриполостная гамма-терапия на шланговом аппарате АГАТ-В3, облучение 2 раза в неделю, РОД=4 Гр, СОД=16 Гр - лечение с эффектом. Наблюдался у районного онколога по месту жительства. Смерть - 26/IV-82г. Со времени начала сочетанного лучевого лечения прожил 69 месяцев.

Технический результат.

Заявляемый способ позволяет увеличить продолжительность жизни у практически инкурабельных больных неоперабельным раком прямой кишки, после предложенного сочетанного лучевого лечения 5 лет жили 30% больных, которым проводилось облучение через решетку в сочетании с облучением открытыми полями и 27,7% - в случае сочетанного лучевого лечения с использованием облучения через решетку, внутриполостной гамма-терапии и облучения с открытого поля; свыше 10 лет жили 10% и 3,3% пациентов соответственно, - предупредить возникновение рецидивов в ближайшие 2-3 года после окончания радиотерапии, снизить местные и общие реакции в процессе облучения за счет перераспределения поглощенных доз излучения через решетку в сочетании с другими вариантами лучевого лечения.

Схема лечения и данные, подтверждающие технический результат заявленного решения в сравнении с известным способом, представлены на табл. 1 и 2.

Способ может быть использован в медицине, а именно в онкологии. Больным проводят облучение через решетку в течение первых 4-х недель с разовой очаговой дозой 4 Гр по 5 дней в неделю. После 3-недельного перерыва облучение проводят открытыми полями в последующие 3 недели с разовой очаговой дозой 2 Гр по 5 дней в неделю и 6 Гр - за 11-ю неделю. В случае инкурабельности проводят сочетанное лучевое лечение в течение 12 недель с перерывом в 3 недели. За первые 3 недели проводят облучение через решетку с разовой очаговой дозой 6 Гр за 5 дней в неделю. После 3-недельного перерыва - внутриполостную гамма-терапию на шланговом аппарате в течение последующих 4-х недель с разовой очаговой дозой 4 Гр. При этом облучение проводят во 2- и 4-й дни каждой недели и одновременно облучение открытыми полями в течение последующих 6-ти недель с разовой очаговой дозой 2 Гр. Причем в первые 4 недели облучение проводят в 1-, 3- и 5-й дни каждой недели, а в последующие 2 недели - 5 дней в неделю. Способ позволяет увеличить продолжительность жизни у инкурабельных больных. 2 табл.

Способ лучевого лечения больных запущенным и рецидивным раком прямой кишки, заключающийся в том, что больным проводят облучение через решетку в течение первых 4-х недель с разовой очаговой дозой 4 Гр по 4 дней в неделю и после 3-недельного перерыва - облучение открытыми полями в последующие 3 недели с разовой очаговой дозой 2 Гр по 4 дней в неделю и 6 Гр за 11-ю неделю; в случае инкурабельности проводят сочетанное лучевое лечение в течение 12 недель с перерывом в 3 недели: за первые 3 недели проводят облучение через решетку с разовой очаговой дозой 6 Гр по 5 дней в неделю, после 3-недельного перерыва - внутриполостную гамматерапию в течение последующих 4-х недель с разовой очаговой дозой 4 Гр, при этом облучение проводят во второй и четвертый дни каждой недели и одновременно - облучение открытыми полями в течение последующих 6-и недель с разовой очаговой дозой 2 Гр, причем в первые 4 недели облучение проводят в 1, 3 и 5-й дни каждой недели, а в последние 2 недели облучение проводят по 5 дней в неделю.