СПОСОБ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАПУЩЕННЫХ ФОРМ СОЛИДНЫХ И МЯГКОТКАНЫХ ОПУХОЛЕЙ Российский патент 2002 года по МПК A61N5/00 A61N5/10 

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лучевого лечения онкологических больных.

Известно, что лучевой терапии подлежит более радиочувствительная опухоль, а хирургическому лечению - более радиорезистентная. Радиочувствительность представляет собой свойство давать ответную реакцию на воздействие облучения. На уровне опухолевых и нормальных клеток также известна радиорезистентность альвеолярных клеток /легкие/, железистого эпителия/ пищевод, прямая кишка, мочевой пузырь/, мышечных клеток.

Прогностическая радиочувствительность основана на совокупности оценки всех данных, в сопоставлении с которыми намечается тактика дальнейшего лечения, а также определение прогноза - о полном выздоровлении. Основной показатель - это продолжительность жизни больного после лучевого /комбинированного, комплексного/ лечения, 5-летнее прослеживание без признаков рецидивирования и прогрессирования злокачественного процесса считают выздоровлением.

При облучении опухолей больших размеров и невысокой радиочувствительности, а также после ранее проводившихся специфических вариантов лечения, показано облучение через решетку /А. В. Козлова, 1976/.

Лучевая терапия открытыми полями при запущенных злокачественных новообразованиях не приводит к достижению лечебного эффекта из-за выраженных местных и общих осложнений.

Облучение - через решетку с диаметром отверстий 10 мм, отношение закрытых к открытым участкам решетки, равное 4:1, расстояние от тела больного до поверхности решетки = 5 см, толщина свинца = 100 мм, расстояние источник-поверхность = 55 см, - в сочетании с открытыми полями, внутриполостной гамма-терапией или при комбинации с хирургическим вмешательством /после радикальной радиотерапии через решетку в СОД=120 Гр/ считается наиболее целесообразным при лечении онкологических больных с запущенным опухолевым процессом.

Смертность от рака легкого в 1996 г. составляла 32% у мужчин, в 1995 г., летальность на 1-м году /с момента установления диагноза/ от рака пищевода составляла 61.7%, по данным ВОЗ смертность от рака прямой кишки занимает 3-е место в мире, при ШБ-IV стадиях и рецидивах рака мочевого пузыря свыше 5 лет живут не более 5% после лучевой терапии открытыми полями и комбинированном методе лечения /с радикальным оперативным вмешательством/. Ежегодно в России заболевают около 2400 человек саркомами мягких тканей, у детей эти формы занимают 5-е место из всех злокачественных заболеваний. По данным Н. И. Переводчиковой /2000 г./ наиболее злокачественными являются ангиосаркомы и синовиальные саркомы, которые дают до 70-90% летальности в первые 2 года после лечения, затем - неклассифицируемые саркомы, миогенные бластомы, хондросаркомы и остеосаркомы мягких тканей, дающие 60-65% летальных исходов; при неврогенных бластомах и низкодифференцированных фибросаркомах летальность около 55%. Смертность от сарком мягких тканей в США в 1975 г. составляла 2,0, в Венгрии -1,5-1,7 на 1000000 населения /Н.Н.Блохин, Ш.Экхардт. 1976/.

Лучевая терапия способствует уменьшению агрессивности злокачественных опухолей мягких тканей, обладающих быстрым ростом, и улучшает шансы на успех возможного хирургического вмешательства.

Радиорезистентной считают рабдомиосаркому, за исключением ее эмбриональной (формы, даже при неоперабельных формах фибросарком и липосарком необходима попытка проведения лучевой терапии через решетку /имеются сведения о стойком выздоровлении или о случаях, когда неоперабельные до облучения опухоли становятся операбельными/. Подобным образом реагируют на лучевую терапию через решетку лейомиосаркома и ангиосаркомы. При злокачественной синовиоме /форма с обилием клеточных элементов/ можно добиться результата применением суммарных очаговых доз /СОД/ равным 80-100 Гр. Индурация и рубцовые изменения при неравномерном облучении через решетку имели место лишь у 8-10% больных, по сравнению с применением эффективных доз при облучении с открытых полей - у 20-35% пациентов. Практически всем больным после облучения через решетку производилась операция /операционные разрезы проходили через поле облучения/, при этом у этих больных рана зажила первичным натяжением.

В. настоящее время известен способ лечения первично запущенных (форм солидных /рак легкого, рак пищевода, рак прямой кишки, рак мочевого пузыря/ и мягкотканых опухолей. Способ заключается в том" что при солидных опухолях облучение проводят через решетку, а в случаях мягкотканых опухолей - сочетание с облучением через решетку и последующей радикальной операцией. Облучение через решетку выполняют в течение 6 недель по 20 Гр в неделю, при этом суммарные очаговые дозы составляют 120 Гр /Алиев Б.М. Лучевая терапия запущенных форм злокачественных новообразований. - М.: Медицина, 1978, с.80/.

Однако известный способ лечения при облучении через решетку непрерывным курсом при солидных опухолях не позволяет добиться длительной ремиссии, а в случае сочетания облучения через решетку с операциями в некоторых ситуациях радикальное лечение выполнить невозможно - при облучении через решетку солидных опухолей процент доживших до 2-х лет невелик и составляет 20%; в случае мягкотканых опухолей, расположенных в области конечностей, при сочетании облучения через решетку с последующими радикальными операциями 5 лет живут 43% больных, при этом качество жизни зависит от объема операции. При глубоко расположенных опухолях конечностей, когда опухоль мягких тканей распространилась на сосуды, нервные стволы и кости, и только расширенная операция с ампутацией конечности позволяет рассчитывать на стойкий эффект. При мягкотканых опухолях предплечья и голени операцией выбора является экзартикуляция плеча иди бедра, при опухолях пальцев кисти или стопы надо производить резекцию пястья или плюсны. Ампутация показана в тех случаях, когда опухоль представляет прямую угрозу для жизни больного или является причиной невыносимых болей, а также в случаях наличия отдаленных метастазов, которые возможно оперировать.

Задачей настоящего изобретения является разработка лучевого способа лечения рецидивных больных с запущенными формами солидных и мягкотканых опухолей, в случаях, когда исчерпаны все имеющиеся способы лечения.

Предложенный способ позволяет при лечении солидных опухолей добиться повышения длительности жизни, а при лечении мягкотканых рецидивных опухолей, расположенных в забрюшинной области и на периферии - добиться повышения длительности и улучшения качества жизни больных.

Поставленная задача достигается за счет того, что при лучевом лечении запущенных форм солидных и мягкотканых опухолей больным проводят облучение чарез решетку в течение первых четырех недель 5 раз в неделю с разовой очаговой дозой 4 Гр, после чего при мягкотканых опухолях после двухнедельного перерыва продолжают облучение через решетку в течение двух недель в прежнем режиме, а при лечении солидных опухолей перерыв составляет 3 недели, а затем облучение проводят открытыми полями с разовой очаговой дозой 2-2,1 Гр по 5 раз в неделю в течение 3,5 недель.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1
Больной С. И. С., 1910 года рождения, находился в отделении клинической лучевой терапии ВОНЦ по поводу периферического рака легкого в задне-нижних отделах, Т₃Н₂М_О. Гистологическое исследование 25817/82 - плоскоклеточный рак без ороговения, дифференцируется с аденокарциномой. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки от 19/У-82 г. - в задне-нижних отделах левого легкого имеется массивный опухолевый узел с бугристой поверхностью - около 6-7 см в диаметре. Нижняя доля цирротически изменена, в верхней доле левого легкого - посттуберкулезные изменения. С 23/VI-82 г. проводилась дистанционная гамма-терапия на аппарате "Агат-С" через решетку с диаметром отверстий 10 мм, облучение со спины с одного статического поля размером 12•18 см, разовой очаговой дозой /РОД/=4 Гр 5 раз в неделю в течение 4-х недель, затем после трехнедельного перерыва проводили дистанционную гамма-терапию с 3-х открытых статических полей 6•15 см РОД=2 Гр 5 раз в неделю в течение 3,5 недель. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки после облучения через решетку опухолевый узел значительно уменьшился в размерах - стал 3•3,5 см. Смерть наступила в возрасте 78 лет. Прожил 6 лет 5 месяцев от начала сочетанного лучевого лечения.

Пример 2
Больной К. В. Н., 1937 года рождения, находился в отделении клинической лучевой терапии ВОНЦ по поводу рака грудного отдела пищевода, Т₂Н_XМ_O. Гистологическое исследование 62633-плоскоклеточный рак. Болен с января 1984 г. , когда появилось затрудненное прохождение пищи по пищеводу. В поликлинике БОНД при эзофагоскопии - на уровне 24 см от резцов проксимальная граница изъязвленной опухоли протяженностью 4-5 см, занимает заднюю полуокружность, просвет пищевода несколько сужен. Заключение: рак средне-грудного отдела пищевода с изъязвлением, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический атрофический гастрит. Рентгенологическое исследование пищевода - в верхне- и средне-грудном отделе пищевода на уровне аорты имеется опухоль с изъязвлением" занимающая правый полуцилиндр пищевода, протяженностью около 4,5 см. Заключение: рак пищевода по типу "блюдцеобразного". С 28/1-85 г. проводили дистанционную гамма-терапию через решетку с диаметром отверстий 10 мм, РОД=4 Гр 5 раз в неделю в течение 4-х недель. При рентгенологическом исследовании пищевода после облучения через решетку осталось сужение просвета пищевода, контуры ровные на протяжении 4 см, без изъязвления. После трехнедельного перерыва продолжили дистанционную гамма-терапию с открытых полей РОД=2 Гр 5 раз в неделю в течение 3,5 недель. Рентгенологическое исследование пищевода через 1 месяц после окончания лечения - сужение просвета пищевода до 0,5-0,7 см ригидность стенки около 3,5-4 см без изъязвления. При эзофагогастроскопии от 24/У1-85 г. - на расстоянии 22 см от резцов на правой боковой стенке пищевода отмечается выпрямленность стенки протяженностью до 3,5 см. В этом месте слизистая оболочка истончена, гладкая, блестящая, резко выражен сосудистый рисунок. Биопсия - гистологическое исследование 32425 - без признаков опухоли. Заключение: состояние после лучевой терапии по поводу рака пищевода - с выраженным положительным эффектом /визуально опухоль не определяется/. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический гастрит. Рентгенологическое исследование пищевода от: 9/Х-85 г. 11/IV-86 г. 12/VШ-86 г., 16/П-87 г. , 5/Х-87 г., 18/IХ-88 г., 19/Х-89 г., 20/IV-90 г.,17/VII-91 г., 20/IV-92 г., 17/V-93 г. - без признаков рецидива. Выбыл из-под наблюдения через 8 лет 4 мес со времени начала лечения в возрасте 56 лет.

Пример 3
Больная С. Л. Л.,1938 года рождения, находилась в отделении клинической лучевой терапии ВОНЦ по поводу рецидива рака прямой кишки. Цитологическое исследование 6777/75 - группа раковых клеток. Состояние после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака. В поликлинике ВОНЦ при обследовании - на задней стенке влагалища имеется язва с бугристыми краями и инфильтрацией подлежащих тканей, инфильтрат заполняет крестцовую впадину, распространяясь на левую подвздошную область. С 16/XП-75 г. проводилась дистанционная гамма терапия через решетку с диаметром отверстий 10 мм, поле 12•18 см РОД= 4 Гр, 5 раз в неделю в течение 4-х недель. При обследовании уменьшилась опухолевая инфильтрация, исчезли болевые ощущения, прекратились патологические выделения из влагалища. После трехнедельного перерыва проводили дистанционную гамма терапию с открытых полей РОД=2 Гр, 5 раз в неделю в течение 3,5 недель. Наблюдалась у районного онколога-гинеколога по месту жительства. Смерть наступила в возрасте 45 лет. Прожила 7 лет 7 мес от начала лечения.

Пример 4
Больная Н. Х. , 1907 года рождения, находилась в отделении клинической проктоурологии ВОНЦ по поводу рака мочевого пузыря ШБ стадии. В марте 1971 г. выявлена опухоль мочевого пузыря. При осмотре гинеколога в поликлинике ВОНЦ - спереди и слева от матки определяется округлой формы плотное бугристое образование до 5 см в диаметре. Заключение: опухоль мочевого пузыря. С 2/IV-71 г. проводилась дистанционная гамма-терапия через решетку, в зону облучения входил мочевой пузырь и частично регионарные лимфатические узлы, РОД= 4 Гр, 5 раз в неделю в течение 4-х недель. В результате лечения явления цистита исчезли, боли в пояснице стали менее выраженными, отмечено субъективное улучшение. После трехнедельного перерыва проводили дистанционную гамма-терапию с открытых полей РОД=2 Гр, 5 раз в неделю в течение 3,5 недель. Цистоскопия через 1 месяц после окончания лечения - емкость мочевого пузыря 300 мл, слизистая в области задней стенки треугольника гиперемирована к инфильтрирована рубцово измененной тканью. Левое устье не визуализируется, правое в грубых складках - постлучевые изменения. Цистоскопия от 22/Х-71 г., 24/ХII-71 г., 15/III-72 г. - на задней стенке мочевого пузыря остается отек вокруг некротизированного опухолевого узла, цистоскопия затруднена. Рекомендована обработка мочевого пузыря по месту жительства. Больная прожила 13 лет со времени начала лечения, умерла в возрасте 77 лет.

Пример 5
Больная А. К. К., 1924 года рождения, находилась в отделении клинической лучевой терапии ВОНЦ по поводу полиморфноклеточной саркомы забрюшинного пространства /в области малого таза/- Ш-IV стадия по местному распространению. Заболевание выявлено при операции 5/У1-78 г. /матка и придатки ранее оперативно удалены/. При рассечении переднего листка широкой связки видна вколоченная опухоль 8х12 см, расположенная в забрюшинном пространстве и глубоко в тазу. Опухоль красновато-синюшного цвета, на ее поверхности видны крупные сосуды. Биопсия - гистологическое исследование 9009 - среди поперечно-полосатой мускулатуры имеются разрастания злокачественной опухоли типа полиморфноклеточной саркомы. При ректальном исследовании в поликлинике ВОНЦ - на 7 см от ануса у правой стенки пальпируется нижний край опухолевого образования, возможно прорастающего в кишку. С 24/VII-78 г. проводилась дистанционная гамма-терапия через решетку с диаметром отверстий 10 мм с одного ягодичного статического поля 12•20 см РОД=4 Гр - облучение 5 раз в неделю в течение 4-х недель. При контрольном обследовании опухолевое образование значительно уменьшилось в размерах /примерно в 2 раза/, область правого параметрия свободна, высоко в своде определяется незначительное уплотнение безболезненное при пальпации. После двухнедельного перерыва больной продолжена дистанционная гамма-терапия через решетку с того же поля размером 8•14 см РОД= 4 Гр 5 раз в неделю в течение 2-х недель. По данным проведенных обследований в поликлинике ВОНЦ - 5/IV-79 г., 10/IХ-79 г., 10/IX-80 г., 29/ХI-80 г., 29/IV-81 г., 21/IV-82 г., 24/III-86 г. - без рецидива и метастазов. Больная прожила 12 лет со времени начала лечения.

Пример 6
Больная С.Э.Б., 1920 года рождения, находилась в отделении общей онкология ВОНЦ по поводу рецидива миксоидной липосаркомы мягких тканей правого предплечья. В июне 1974 г. и в марте 1975 г. по месту жительства произведены оперативные вмешательства. При настоящем поступлении - рецидив. Гистологическое исследование 8224/76 - миксоидная липосаркома. При осмотре: на тыльной поверхности средней трети правого предплечья имеется линейный послеоперационный рубец, в центре которого имеется опухоль 1,5•1,5 см. Периферические лимфоузлы не увеличены. С 17/VI-76 г. проводилась дистанционная гамма-терапия через решетку полем 8•12 см РОД=4 Гр 5 раз в неделю в течение 4-х недель. После двухнедельного перерыва облучение через решетку продолжалось РОД= 4 Гр 5 раз в неделю в течение 2-х недель. Больная наблюдалась в поликлинике по месту жительства. Продолжала работать патолого-анатомом. Прожила 15 лет 10 месяцев после начала дистанционной гамма-терапии через решетку.

Технический результат
Использование предложенного способа позволит увеличить продолжительность жизни больных с запущенными злокачественными опухолями солидных и мягкотканых форм сроком свыше 5 и 10 лет и значительно повысить процент длительно живущих больных. Результаты предложенного способа в сравнении с известными представлены в табл. 1 и 2.

Сравнительная оценка известного и предлагаемого способов позволяет рекомендовать его применение практически у 80-85% больных, имеющих запущенные злокачественные солидные и мягкотканые опухоли.

Способ может быть использован в медицине, а именно в онкологии. Больным проводят облучение через решетку в течение первых четырех недель 5 раз в неделю с разовой очаговой дозой 4 Гр. После чего при мягкотканых опухолях после двухнедельного перерыва продолжают облучение через решетку в течение двух недель в прежнем режиме. При облучении солидных опухолей перерыв составляет три недели, а затем облучение проводят открытыми полями с разовой очаговой дозой 2-2,1 Гр по 5 раз в неделю в течении 3,5 недель. Способ позволит увеличить продолжительность жизни больных. 2 табл.

Способ лучевого лечения запущенных форм солидных и мягкотканых опухолей, заключающийся в том, что больным проводят облучение через решетку в течение первых четырех недель 5 раз в неделю с разовой очаговой дозой 4 Гр, после чего при мягкотканых опухолях после двухнедельного перерыва продолжают облучение через решетку в течение двух недель в прежнем режиме, а при лечении солидных опухолей перерыв составляет три недели, а затем облучение проводят открытыми полями с разовой очаговой дозой 2-2,1 Гр по 5 раз в неделю в течение 3,5 недель.