Способ резекции толстой кишки Советский патент 1987 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении пороков развития и заболеваний толстой кишки. Цель изобретения - предупреждение нарушений эвакуации кишечного содержимого и гнойно-воспалительных осложнений, что достигается путем выполнения операции без вскрытия прямой кишки и ликвидации слепого кармана в области анастомоза.

На фиг.1 изображен слизистый футляр прямой кишки с наложенным на него турникетом и отверстие в отделенной слизистой оболочке по задней полуокружности прямой кишки; на фиг.2 - протянутый в виде петли через туннель и отверстие в отделенной слизистой оболочке слизистый футляр прямой кишки и низведенная на промежность мобилизованная толстая кишка; на фиг.З - сшитые слизистые оболочки задней г олуокружности низведенной мобилизованной толстой кишки и нижнего края отверстия задней полуокружности прямой кишки, образуюшие заднюю полуокружность ко- лоректального анастомоза, и дистальный конец слизистого футляра прямой кишки; на фиг.4 изображен раздавливаюш,ий зажим (например, окончатый), наложенный на переднюю стенку низведенной мобилизованной толстой кишки и соприкасающуюся с ней отделенную слизистую оболочку передней полуокружности прямой кишки, между браншами которого располагается избыток дистального конца слизистого футляра прямой кишки.

Способ выполняют следующим образом. Брюшную полость вскрывают одним из доступов для операций на толстой и прямой кишке. С учетом уровня резекции и необходимой длины для низведения на промежность мобилизуют толстую кишку 1. Циркулярно рассекают серозно-мышеч- ный слой прямой кишки 2 внадампулярном оТлТ,еле ее и производят де.мукозацию проксимального отдела прямой кишки 3, образуя слизистый футляр прямой кишки 4. По задней полуокружности прямой кишки 3 отделяют слизистую оболочку 5 от мышечного слоя 6 до уровня внутреннего сфинктера прямой кишки 7, образуя туннель 8. Со стороны промежности производят пальцевое расширение анального канала 9. Рассекают отделенную слизистую оболочку прямой кишки 5 выше уровня внутреннего сфинктера прямой кишки 7, образуя отверстие в отделенной слизистой оболочке прямой кишки 10 по задней полуокружности прямой кишки 3. На слизистый футляр прямой, кишки 4 накладывают турникет 11, концы которого выводят на промежность через туннель 8 и анальный канал 9. Потягиванием за турникет 11 протягивают в виде петли через туннель 8 и отверстие в отделенной слизистой оболочке прямой кишки 10 слизистый футляр прямой кишки 4 и низводят

5

мобилизованную толстую кишку 1 на промежность. Низведенную на нромежность мобилизованную толстую кишку 1 и частично слизистый футляр прямой кишки 4, резецируют. Сшивают слизистую оболочку низведенной мобилизованной толстой кишки 12 по задней полуокружности ее с нижним краем отверстия слизистой оболочки задней полуокружности прямой кишки 13, формируя заднюю полуокружность колоректального анастомоза 14. Производят тракцию дистального конца слизистого футляра прямой кишки 4, максимально заворачивая отдельную слизистую оболочку передней полуокружности прямой кищки 15 до соприкосновения

g ее ампулярного отдела с задней стенкой низведенной мобилизованной толстой кищки 1, и накладывают на них раздавливающий зажим 16 (например, окончатый) таким образом, что отделенная слизистая оболочка задней полуокружности прямой кишки 5

0 и избыток дистального конца слизистого футляра прямой кишки 4 оказывается между браншами раздавливающего зажима 16. Со стороны брюшной полости подщи- вают верхний край серозно-мышечного слоя прямой кищки 2 по окружности к мобилизованной толстой кишке 1. Поверх швов подшивают листок париетальной брюшины 17.

Пример. Ребенок К. 5 лет 2 мес. Из анамнеза известно, что мальчик с рожде„ ния страдает упорными запорами, вздутием живота, изредка бывает рвота. Опорожнение кищечника достигалось только с помощью клизм. При поступлении жалобы на отсутствие самостоятельного стула, увеличение в объеме живота, плохой аппетит, вялость.

При объективном исследовании установлено отставание в физическом развитии, дефицит массы тела 3,2 кг, бледен, адинамичен. Живот увеличен в объеме за счет вздутия кишечника, пальпировались расширенные петли толстой кишки, в сигмовидной кишке

0 определялись плотные каловые массы. При ректальном исследовании тонус сфинктера прямой кишки повышен, ампула пуста, спавшаяся, при извлечении пальца на перчатке слизь. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определяли высокое стояние куполов диафрагмы, расширенные петли ободочной кишки, уровни жидкости в нисходящей и сигмовидной кишке. На ирригограм- ме определяли суженную зону в ректосиг- моидном Отделе толстой кищки с воронкооб0 разным переходом в супрастенотическое расширение; ободочная кишка расщирена, гаустрация отсутствует вплоть до правой половины ободочной кишки.

Общеклинические и биохимические исследования показали умеренную гипопротеине5 мню, анемию, токсические изменения в миокарде. Диагноз: болезнь Гиршпрунга, ректо- сигмоидная форма, I степень субкомпенси- рованной стадии.

5

В течение 10 дней проводили предоперационную подготовку, направленная на санацию кишечника, коррекцию обменных нарушений, детоксикацию.

Срединная лапаротомия. При ревиз,ии органов брюшной полости обнаружено: аганг- лионарная зона длиной до 15 см захватывает надампулярный отдел прямой кишки и частично сигмовидную кишку диаметром до 3 см; проксимальный конец сигмовидной кишки, воронкообразно расширяясь, постепенно переходит в расширеную до 10-12 см агаустрированную с гипертрофированной и склерозированной стенкой нисходяшую и поперечную ободочную кишку; правая половина ободочной кишки диаметром до 4-6 см, стенка ее гаустрирована без выраженных видимых патологических изменений.

Намечены границы резекции и произведена мобилизация ободочной кишки до печеночного угла. С отступом вверх 3 см от уровня переходной складки брюшины цирку- лярно рассечен серозно-мышечный слой прямой кишки и произведена демукозация над- ампулярного и частично ампулярного отделов прямой кишки по ее окружности и образован слизистый футляр прямой кишки. По задней полуокружности прямой кишки произведено отделение слизистой оболочки от мышечного слоя до уровня внутреннего сфинктера прямой кишки и сформирован туннель.

Со стороны промежности произведено пальцевое расширение наружного сфинктера прямой кишки и расширен анальный канал. Отделенная слизистая оболочка прямой кишки по задней полуокружности над внутре- ним сфинктером рассечена в поперечном направлении на половину диаметра прямой кишки. Через туннель и образованное отверстие в отделенной слизистой оболочке выведены на промежность концы турникета, наложенного на слизистый футляр прямой кишки. Потягиванием за турникет на промежность протянута петля слизистого футляра прямой кишки и низведена мобилизованная толстая кишка до уровня намеченной резекции. Низведенная на промежность мобилизованная толстая кишка и частично слизистый футляр прямой кишки резецированы. Край слизистой оболочки задней полуокружности низведенной толстой кишки подшит отдельными кетгутовыми швами к нижнему краю слизистой оболочки задней полуокружности прямой кишки выше уровня внутреннего сфинктера и таким образом сформирована задняя полуокружность колоректаль- ного анастомоза. Потягиванием уза дисталь- ный конец слизистого футляра прямой кишки максимально низведена мобилизованная слизистая оболочка -передней полуокружности прямой кишки до соприкосновения ее ампулярного отдела с передней полуокружностью низведенной толстой кишки и на них наложен раздавливающий окончатый зажим таким образом, что между браншами зажима оказались отделенная слизистая оболочка задней полуокружности прямой кишки и из- 5 быток дистального конца слизистого футляра прямой кишки, последние отсечены. В просвет толстой кишки вставлена газоотводная трубка.

Со стороны брюшной полости верхний

0 край серозно-мышечного слоя прямой кишки подшит по окружности к мобилизованной толстой кишке отдельными серозно-мышеч- ными швами. Поверх линии швов дополнительно подшит листок париетальной брюшиJ ны к серозной оболочке толстой кишки. Окно в брыжейке толстой кишки ушито. Туалет брюшной полости. Рана передней брюшной стенки послойно ушита наглухо.

Послеоперационное течение гладкое. На 2-е сутки появился самостоятельный стул,

0 начали отходить газы. На 5-е сутки отпал окончатый раздавливающий зажим вместе с некротизированной передней стенкой толстой кишки и слизистой оболочкой прямой кишки. Рана передней брюшной стенки зажила первичным натяжением.

К моменту выписки состояние ребенка удовлетворительное. Жалоб нет. Ошушает позывы на низ. Стул самостоятельный 3-4 раза в сутки, кал кашицеообразный. Рек- тально: сфинктер тоничен, в ампуле остатки кала, анастомоз широкий, располагается косо, верхняя губа его на 3-4 см выше нижней, по верхней полуокружности анастомоза имеется умеренная инфильтрация в виде валика. Выписан с выздоровлением. Повторно осмотрен через 1 год 9 мес. J Состояние хорошее, жалоб нет, прибавил в весе 7 кг, хорошо ошушает позывы на низ, стул самостоятельный 1-2 раза в сутки, кал оформлен. Живот правильной формы, симметричен, мягкий, безболезненный, слева в подвздошной области пальпируется в виде 0 мягкоэластического тяжа шириной до 3 см подвижная толстая кишка. Ректально: сфинктер тоничен, ощущается его волевое напряжение. При ректороманоскопии анастомоз широкий без Рубцовых и воспалительных изменений. Практически здоров. Продолжает наблюдаться.

Так как все манипуляции на прямой кишке производятся вне ее сфинктерного аппарата, исключается возможность повреждения сфинктеров прямой кишки, а следовательно, предотвращается нарушение функции держания кала и сохраняется физиологический акт дефекации. Благодаря формированию кишечного соустья конец в конец сохраняется анатомическая форма кишки,

5 исключаются такие послеоперационные осложнения, как образование «слепого мешка и «шпоры и, таким образом, создают благоприятные условия для естественного пассажа кишечного содержимого и акта дефекации. В результате косого расположения кишечного соустья (передняя полуокружность анастомоза выше задней на 3-4 см) исключается такие послеоперационные осложнения, как рубцовый стеноз и деформация анастомоза и обеспечивается возможность анастомозировать кишки разных диаметров. Так как резекция толстой кишки и вскрытие просвета прямой кишки производятся вне брюшной полости, исключается инфицирование брюшной полости и предотвращается возможность развития перитонита, а следовательно, снижаются послеоперационные осложнения. Подшивание сероз- но-мышечного слоя прямой кишки к стенке мобилизованной толстой кишки выше уровня анастомоза с .последуюш,ей периотонизацией линии швов листком париетальной брюшины повышает надежность анастомоза и предотвращает возможность воСходяшего перитонита, что также снижает число послеоперационных осложнений.

Формула изобретения

Способ резекции толстой кишки, включающий мобилизацию толстой кишки, рассечение серозно-мышечного слоя пря.мой кишки, образование туннеля между слизистой оболочкой и мышечным слоем на задней полуокружности пря.мой кишки с образованием отверстия в слизистой и низведением через него мобилизованной толстой кишки и ее резекцией с формированием колоректального анастомоза с помощью раздавливающих зажимов, отличающийся тем, что, с целью улучшения эвакуации содержимого толстой кишки и предупреждения

развития гнойно-воспалительных осложнений, мобилизованную слизистую оболочку в виде петли низводят вместе с толстой кишкой в росвет прямой кишки, а раздавливающие зажимы накладывают с захватом передней С1енки низведенной кишки и слизистой оболочки передней стенки прямой кишки.

Изобретение относится к хирургии. С целью предупреждения нарушений эвакуации кишечного содержимого и гнойно-воспалительных осложнений мобилизуют толстую кишку, рассекают серозно-мышечный слой, прямой кишки. По задней полукруж- ности прямой кишки отделяют слизистую оболочку от мышечного слоя до уровня внутреннего сфинктера прямой кишки, образуя туннель, через отверстие которого низводят мобилизованную толстую кишку, резецируют ее и формируют колоректальный анастомоз. Мобилизованную слизистую оболочку низводят в виде петли вместе с толстой кишкой в просвет прямой кишки. Накладывают раздавливающие зажимы с захватом передней стенки низведенной кишки и слизистой оболочки передней стенки прямой кишки со стороны брюшной полости подшивают верхний край серозно-мышечного слоя прямой кишки по окружности к мобилизованной толстой кишке. Поверх швов подшивают листок париетальной брюшины. ш со ю Х) Oi

77

;/

фиг.

ери г. 2

фигЛ

Составитель Г. Царьков

Редактор Л. ПчолинскаяТехред И. ВересКорректор М. Пожо

Заказ 7643/3Тираж 617Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий

113035, Москва, Ж-35, Раушская наб., д. 4/5 Производственно-полиграфическое предприятие, г. Ужгород, ул. Проектная, 4