СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОГЕННОЙ ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Российский патент 2002 года по МПК A61K31/496 A61P13/10 

Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря является актуальной проблемой у детей и взрослых. Недержание мочи у детей является следствием не только дисфункции мочевого пузыря, но и тяжелых врожденных пороков развития спинного мозга. Механизмы развития нейрогенной дисфункции у взрослых в результате простатэктомии, "старения мочевого пузыря" и других процессов изучено достаточно, а следовательно адекватное лечение подобрать сложно. Опыт прежних исследователей показал, что воздействие ноотропов и холинолитиков на нейрогенный мочевой пузырь оказывает кратковременное воздействие и не решает проблемы подбора адекватного лечения.

Результатами исследований в разных областях медицины доказано, что состояние кровотока любого органа и нарушение его функции взаимосвязано. Так, многочисленными авторами убедительно показано, что главной причиной ишемической болезни сердца является спазм коронарной артерии. По результатам последних исследований большую роль в развитии атеросклероза и ишемической болезни отводят образованию окисленных липопротеидов, которые увеличивают способность сосудов к сокращению и снижают энергообмен клеток сосудистой стенки. Купирование сосудистого спазма, активный доступ кислорода к тканям позволяют улучшить кровообращение, и тем самым восстановить нарушенную функцию сердечной мышцы (Курашвили В.А., 1999).

В одной и той же клинической ситуации различные органы и ткани неодинаково снабжаются кислородом и страдают от его недостатка, поэтому речь может идти не о гипоксии организма, а о гипоксии органа. В том числе мочевого пузыря (Рябов Г.А., 1988).

Вопрос о характере снабжения отдельных органов и тканей кислородом и адекватных методах его оценки является крайне сложным, поскольку данный процесс зависит от многих факторов - газообмена в легких, состояния сердечно-сосудистой системы, суммарной площади открытых капилляров, объемного кровотока, кислородутилизирующих ферментов. На сегодняшний день универсальных методов исследования уровня гипоксии в клинике нет. Поэтому крайне мало работ по изучению снабжения детрузора кислородом при урологических заболеваниях, только единичные наблюдения в лабораторном эксперименте.

Сеймивский Д.А. (1985) установил в эксперименте на кроликах, что гипоксия может приводить как к гипер-, так и к гипорефлексии детрузора. Причем, полярным вариантам экспериментальных моделей дисфункции мочевого пузыря соответствует аналогичная направленность снижения гликогена, АТФ, увеличения окисленных и восстановленных ферментов.

Позже Chen et al (1996) при создании ишемии мочевого пузыря в эксперименте наблюдали развитие изменений в детрузоре, которые наблюдаются при инфравезикальной обструкции и острой задержке мочеиспускания.

По данным Soypak В. (1996) при создании ишемии мочевого пузыря в эксперименте наблюдали развитие изменений в детрузоре, которые наблюдаются при инфравезикальной обструкции и острой задержке мочеиспускания.

Ранее (Гусева Н.Б. 2000) методом реоцистоцервикографии (РЦЦГ) нами было выявлено, что у детей с миелодисплазией (МД) имеет место выраженное нарушение кровообращения мочевого пузыря. Эти наблюдения являются основной для применения вазоактивных средств: низкоинтенсивной лазеротерапии, гипербарической оксигенации и др. Существенное улучшение функции НМП (нейрогенного мочевого пузыря) у этих больных происходит при включении в курс лечения препарата ПИКАМИЛОН. Этот ноотропный препарат существенно повышает резервуарную функцию мочевого пузыря. Видимо он оказывает дополнительное воздействие на кровообращение, путем накопления АТФ снижает уровень гипоксии. Но, мы предполагаем, что самое быстродействующее средство - альфа-адреноблокаторы, так как альфа-адренорецепторы расположены не только в сфинктерном аппарате мочевого пузыря и уретре, но и в сосудистой стенке. Состояние рецепторной активности данной синоптической связи, взаимодействие с норадреналином сопровождается повышением тонуса указанных анатомических структур (Аwad S.A.Downie J.W., 1977).

Целью разработки метода лечения является восстановление функции нейрогенного мочевого пузыря у детей с миелодисплазией путем воздействия на кровообращение мочевого пузыря.

ДОКСАЗОЗИН(КАРДУРА) - альфа 1-адреноблокатор. Хинозолиновое производное, 1-4-пиперазин монометансульфонат. Обладает гипотензивным, сосудорасширяющим, антисклеротическим действием. Селективно блокирует постсинаптические альфа 1-адренорецепторы, подавляет синтез коллагена в сосудистой стенке, снижает тонус гладкомышечных клеток капсулы предстательной железы, шейки мочевого пузыря и уретры.

Под нашим наблюдением находилось 20 дней с миелодисплазией и недержанием мочи, 5-15 лет. У 13 детей врожденная спинно-мозговая грыжа пояснично-крестцового отдела спинного мозга была оперирована в периоде новорожденности. В 1 больного атрезия ануса, оперированная также в периоде новорожденности и 6 больных со скрытой (тканевой) формой миелодисплазии, спастическим тазовым дном. У 4 детей позыв на мочеиспускание был сохранен. У 5 - снижен и заменен эквивалентом. У 11 детей позыв на мочеиспускание отсутствовал. Полностью самостоятельно опорожняли мочевой пузырь 3-е больных. 7 больных опорожняли мочевой пузырь самостоятельно и выводили остаточную мочу после каждой порции. 10 больных находились на индивидуальном режиме периодической катетеризации. По данным уродинамического обследования только у 3-х больных нейрогенная дисфункция была обусловлена нарушением функции детрузора, у остальных 17 детей недержание мочи было комбинированным в результате поражения детрузора и сфинктерного аппарата.

Методом реоцистоцервикографии (РЦЦГ) выявлено, что у 10 больных систолическая амплитуда кровенаполнения в бассейне сосудов шейки мочевого пузыря составляла 0,01 Ом при опорожненном пузыре и 0,03 Ом при заполнении пузыря до среднего объема (при средних нормативных показателях 0,115 Ом и 0,09 Ом соответственно). Таким образом у этих детей амплитуда кровенаполнения была значительно снижена, что свидетельствовало о нарушениях сосудистого русла по типу ангиодилятации. Так же аналогичные нарушения микроциркуляторного русла были выявлены у этих детей методом биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза ангиодилятации 2-3 степени. Этих детей мы выделили в 1 группу.

У остальных десяти детей систолическая амплитуда при опорожненном пузыре составляла 0,3 Ом, а при наполнении до среднего объема значительно увеличивалась до 0,6 Ом. Эти данные свидетельствовали о нарушении органного кровотока по спастическому типу. Методом биомикроскопии сосудов выявлены спастические нарушения микроциркуляции 2-3 степени.

Выполнение метода: детям назначался препарат кардура с письменного согласия родителей. Детям до 10 лет по 0,0005, а старше 10 лет по 0,001 утром, лежа, под контролем артериального давления, однократно.

Контроль ритма мочеиспусканий или катетеризаций мочевого пузыря, уродинамических исследований, РЦЦГ, биомикроскопия сосудов конъюнктивы осуществлялись после 7 дней приема препаратов. У 7 детей с ангиоспазмом и 5 детей с ангиодилятацией отмечалось улучшение показателей уродинамики и кровотока, у остальных показатели остались без изменений. Учитывая то, что побочных явлений не отмечено, всем детям было продолжено лечение кардурой в прежних дозировках до 30 дней.

Проведенные обследования на фоне 1 месячного курса кардуры показали, что клинически функция мочевого пузыря улучшилась у всех детей. Эффективный объем мочевого пузыря увеличился на 40%, объем остаточной мочи сократился на 30%. У 6 детей появился 1-2 раза в день эквивалент позыва на мочеиспускание и эпизоды самостоятельного мочеиспускания. По данным РЦЦГ у больных с ангиодилятацией амплитуда кровенаполнения при опорожненном и наполненном мочевом пузыре повысилась до 0,05 Ом. Адаптация детрузора по данным уродинамики улучшилась от 30% до 45-50%. Сфинктерная активность повысилась в 2 раза. Методом биомикроскопии конъюнктивы выявлено улучшение микроциркуляции на 1 степень: от 2-3 ст. до 1-2 ст. У больных с ангиоспастическими нарушениями произошли аналогичные позитивные изменения. По данным РЦЦГ амплитуда кровенаполнения при опорожненном и наполненном мочевом пузыре снизилась до 0,2 - 0,25 Ом. Адаптация детрузора улучшилась от 15% до 35-40%. Сфинктерная активность улучшилась в 2-3 раза. Методом биомикроскопии коньюнктивы улучшение микроциркуляции произошло до 1-2 ст.

Клинические примеры
1. Девочка, 7 лет, была оперирована по поводу врожденной спинно-мозговой грыжи в периоде новорожденности. Самостоятельное мочеиспускание отсутствует, позыва нет, находится на периодической катетеризации мочевого пузыря через 2 часа. Порции мочи 150-200 мл.

По данным обследования соматическая иннервация тазового дна нарушена. Давление в мочевом пузыре 6-10 см Н₂О, адаптация детрузора 63%, арефлексия детрузора. По данным профилометрии уретры длина анатомических структур 2,2 см сфинктерное сопротивление 12223 ед. По результатам РЦЦГ амплитуда кровенаполнения при пустом и наполненном пузыре была 0,03 Ом. Методом биомикроскопии конъюнктивы выявлено нарушение микроциркуляции 2-3 степени по типу ангиодилятации. После 7 дней приема кардуры акт мочеиспускания не изменился, но по данным РЦЦГ амплитуда кровенаполнения увеличилась до 0,05 Ом. После приема препарата в течение 1 месяца девочка стала самостоятельно мочиться мелкими струйками утром после ночной порции по 30-40 мл остаточная моча 100-120 мл. По данным РЦЦГ амплитуда кровенаполнения при наполненном мочевом пузыре увеличилась до 0,07 Ом, а при опорожненном до 0,08 Ом. Адаптация детрузора увеличилась до 75%, а сфинктерное сопротивление уменьшилось до 8343 ед. Состояние микроциркуляции улучшилось до состояния ангиодилятации 1-2 степени.

2. Мальчик 8 лет, оперирован в периоде новорожденности по поводу врожденной спинно-мозговой грыжи. Самостоятельного мочеиспускания нет, моча в вертикальном положении постоянно подтекает по каплям, лежа накапливает 30-50 мл. Позыва нет.

Иннервация тазового дна нарушена. По данным обследования давление в мочевом пузыре 53 см Н₂О, адаптация детрузора 10%. Сфинктерное сопротивление при длине функциональной части 3,9 см 456 ед. Амплитуда кровенаполнения при пустом и наполненном мочевом пузыре 0,25 Ом. Нарушение микроциркуляции соответствовало 2-3 степени по спастическому типу. Через 7 дней приема препарата у мальчика появились сухие промежутки по 5-10 мин, порции по 10 мл. Адаптация детрузора улучшилась до 34%, внутрипузырное давление снизилось до 32 см Н₂О. Амплитуда кровенаполнения при наполнении и опорожнении пузыря снизилась до 0,20 Ом. Сфинктерное сопротивление увеличилось до 1253 ед. В конце месячного курса препарата ребенок самостоятельно мочился по 20-30 мл раз в сутки, 10-20 мл после каждой порции остаточной мочи выводилось катетером, стал сухой в вертикальном положении до 30 мин. Адаптация мочевого пузыря улучшилась до 50%, сфинктерное сопротивление увеличилось до 2174 ед. По данным биомикроскопии сосудов конъюнктивы состояние микроциркуляции улучшилось до нарушений 1-2 степени по типу ангиоспазма. Амплитуда кровенаполнения снизилась при наполненном мочевом пузыре до 0,17 Ом, а при опорожненном: до 0,18 Ом.

Таким образом, можно предположить, что у доксазозина имеется какое-то дополнительное действие на кровообращение мочевого пузыря, в результате которого произошло существенное улучшение функции мочевого пузыря.

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано для лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей и взрослых. Для этого предлагают вводить альфа-1-адреноблокатор, например доксазозин. Способ обеспечивает эффективное лечение, в том числе, недержания мочи у детей с миелодисплазией. 3 з.п. ф-лы.

1. Способ лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, отличающийся тем, что терапию проводят альфа-адреноблокаторами. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что проводят нерапию доксазозином (кардура). 3. Способ по пп. 1 и 2, отличающийся тем, что терапию проводят у детей с миелодисплазией. 4. Способ по пп. 1-3, отличающийся тем, что дозировка доксазозина у детей составляет младше 10 лет 0,0005 в день однократно, а у детей старше 10 лет 0,001 в день однократно.