СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИЗОЛИРОВАННОЙ РАДИКАЛЬНОЙ ДУОДЕНОПЛАСТИКИ Российский патент 2002 года по МПК A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургии в послеоперационном периоде после изолированной радикальной дуоденопластики (РДП).

Одной из основных задач клинической медицины является своевременная диагностика рецидивов заболевания, прогнозирование возможных вариантов клинического течения и выбор адекватной тактики лечения. Широкое внедрение математических методов для решения задач прогнозирования (Е.В. Гублер, 1978; А. Афифи, С. Эйзен, 1982) доказало свою состоятельность уже более чем в течение двух десятилетий. Школой профессора В.И. Оноприева разработана и с 1977 года применяется РДП, которая позволяет устранить осложненные язвы и рубцово-язвенные деформации, снизить летальность при таких осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) как стеноз, перфорация, кровотечение и пенетрация. После изолированной РДП в послеоперационном периоде необходим комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на предупреждение рецидива ДЯ.

В работе А.Ю. Барановского, Т.Л. Цветкова "Выбор тактики лечения гастродуоденальной язвы на основе прогнозирования вариантов клинического течения"// Труды конференции "Судьба больных после стационарного лечения и оперативных вмешательств". - Смоленск - Москва, 1996. - с.8-14:
1) у непрооперированных больных ЯБ ДПК определяли наличие клинических прогностических факторов;
2) клинические признаки ранжировали по их дифференциальной информативности, вычисленной по формуле С. Кульбака;
3) устанавливали пороговые значения для принятия решения;
4) прогноз устанавливали по достижению порогового значения.

Недостатком этого способа является то, что он применялся только у терапевтических гастроэтерологических больных (не подвергшихся оперативному лечению), включал сложные методы количественного расчета, требующие особых компьютерных программ, что ограничивает его использование в клинике.

В способе В.Г. Плешкова, Н.В. Запрудиной "Прогнозирование поздних осложнений ушитых перфоративных гастродуоденальных язв и показания к их хирургическому лечению"// Труды конференции "Судьба больных после стационарного лечения и оперативных вмешательств". - Смоленск - Москва, 1996. - с.172-176:
1) у больных ЯБ ДПК после ушивания перфоративных язв определяли наличие клинических прогностических факторов;
2) у каждого больного рассчитывали коэффициент К для каждого признака;
3) суммарный коэффициент выбора послеоперационной (п/о) реабилитации R определяли как сумму прогностических коэффициентов К;
4) если коэффициент выбора послеоперационной реабилитации R колебался от 1,2 до 3,7, пациенты нуждались в повторном оперативном вмешательстве.

Недостатком этого способа выбора тактики п/о реабилитации является отсутствие учета социальных факторов и параметров качества жизни (КЖ) пациентов, что снижает точность прогноза.

Прототип. В изобретении В.И. Оноприева, О.В. Кокуевой, Н.В. Корочанской "Способ прогнозирования рецидивов дуоденальной язвы (ДЯ) у больных, перенесших изолированную радикальную дуоденопластику" (патент 2143221 от 27.12.99):
1) проведен сопоставительный анализ клинических и социальных особенностей больных с ранними рецидивами ДЯ после РДП и без таковых;
2) проведено комплексное психометрическое тестирование больных с ранними рецидивами ДЯ после РДП и без таковых;
3) рассчитаны коэффициенты риска ранних рецидивов для ряда клинических, социальных и психологических параметров;
4) установлены пороговые значения усредненного коэффициента выбора тактики п/о реабилитации, на основании которых выделены три группы риска. При условии среднего значения коэффициента более 2,1 определяли высокую степень риска развития ранних рецидивов - данной группе больных был рекомендован хирургический способ реабилитации (выполнение СПВ), от 0 до 2 - малая и средняя вероятность развития рецидива дуоденальной язвы - данным группам больных проводилась консервативная послеоперационная реабилитация.

Недостатком этого исследования является то, что тактика п/о реабилитации строилась на основании объективных критериев послеоперационного течения заболевания и не учитывались клинические, социальные и психологические предикторы активного участия больных после РДП в реабилитационных мероприятиях.

Разработка же Complaince - стратегии - стратегии сотрудничества врача и пациента предусматривает подбор оптимальных реабилитационных мероприятий с учетом как объективных (наличие или отсутствие рецидива дуоденальной язвы у больных, перенесших РДП), так и субъективных (степень участия больных в реабилитационных мероприятиях) критериев послеоперационного течения заболевания. До последнего времени при выборе тактики послеоперационной реабилитации уровень compliance врача и пациента не учитывался, что ухудшало послеоперационное течение заболевания.

Цель - повысить эффективность послеоперационной реабилитации на основе выделения клинических, социальных и психологических предикторов участия больных в реабилитационных мероприятиях после органосохраняющих операций и на их основе определить способ реабилитации больных в послеоперационном периоде.

Задачи изобретения
1. Провести сопоставительный анализ клинических, социальных факторов и параметров КЖ пациентов, участвующих в медикаментозной реабилитации и не принимающих лекарственные препараты (следовательно, подлежащих хирургическому лечению), и на основе проведенного анализа, рассчитать коэффициенты вероятности выполнения пациентом врачебных рекомендаций.

2. Рассчитать суммарные коэффициенты выбора тактики п/о реабилитации с учетом коэффициентов риска рецидива ДЯ и коэффициентов вероятности выполнения пациентом врачебных рекомендаций.

3. Установить пороговые значения для усредненного коэффициента выбора тактики п/о реабилитации и на их основе индивидуализировать схемы реабилитации после РДП.

4. Выделить 3 группы диспансерного наблюдения пациентов с различной тактикой реабилитационных мероприятий: консервативное лечение с кратностью врачебного контроля за состоянием больного 1 раз в квартал и 1 раз в месяц, хирургический способ реабилитации и на их основе уменьшить частоту рецидивов ДЯ, снизить расходы на медикаментозную терапию, снизить частоту выполнения СПВ, сократить сроки временной нетрудоспособности и обеспечить более высокое качество жизни больного.

Сущность изобретения
Дополнительно к объективным критериям послеоперационного течения заболевания (способ прогнозирования рецидивов ДЯ у больных, перенесших изолированную радикальную дуоденопластику. Патент 2143221 от 27.12.99) проводят комплексную оценку клинических, социальных и психологических предикторов участия больных в реабилитационных мероприятиях, рассчитывают коэффициенты вероятности выполнения пациентами врачебных рекомендаций и на основе суммирования рассчитывают коэффициенты выбора тактики п/о реабилитации и при условии суммарного коэффициента менее 20,7 - реабилитационные мероприятия проводят в рамках консервативного лечения с периодичностью врачебного контроля за состоянием больного 1 раз в квартал, от 20,8 до 41,4 - консервативное лечение с ежемесячным врачебным контролем, а при значении суммарного коэффициента более 41,5 - больным показан хирургический способ реабилитации - выполнение антацидной операции - селективной проксимальной ваготомии.

Способ осуществляют следующим образом: заполняют стандартную карту учета клинических и социальных показателей у больных ЯБ ДПК. Проводят комплексное психометрическое тестирование, предъявляя больным стандартные бланки психометрического тестирования, разработанные Л.Н. Собчик (1990), включающие модифицированные тесты цветового выбора Люшера, межличностных отношений Лири и стандартный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ) и на их основе оценивают индивидуально-личностный тип и тип отношения к болезни. Для выбора тактики послеоперационной реабилитации применяют последовательный анализ Вальда, в основе которого лежат вероятностные методы сравнения частоты каждого из анализируемых показателей (симптомов) в сравниваемых состояниях - участие в медикаментозной реабилитации или отказ от приема лекарственных препаратов.

Подавляющее большинство больных, перенесших изолированную РДП, нуждаются в длительной поддерживающей антисекреторной терапии. Однако не все пациенты строго выполняют врачебные рекомендации, что существенно снижает эффективность оперативного вмешательства и повышает вероятность раннего послеоперационного рецидива дуоденальной язвы. Это обосновывает важность изучения факторов, влияющих на участие больных в реабилитационных мероприятиях, готовность их выполнять врачебные рекомендации. Вместе с тем причины отказа больных от антисекреторной противорецидивной терапии в условиях хирургической клиники до сих пор не изучены.

В прогностическую модель включали 11 клинических показателей (табл. 1), 3 социальных (табл.2), 8 индивидуально-личностных типа и 3 блока типов отношения к болезни (табл.3).

Для каждого показателя вычисляли коэффициент риска (К), чувствительность, специфичность и эффективность прогностически значимых параметров.

Как и следовало ожидать, лица, не выполняющие врачебные рекомендации, как правило, являлись "злостными" курильщиками и нерегулярно питались. Для них был характерен VI индивидуально-личностный тип (сенситивно-пессимистический). Основными чертами личности являлись пессимистичность, интровертированность, тревожность, послушно-зависимый стиль межличностного поведения. В этой группе чаще встречались II и III блоки типов отношения к болезни.

Второй блок объединяет тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический типы отношения к болезни, характеризующиеся наличием дезадаптации с интрапсихической направленностью. В третий блок вошли сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический типы отношения к болезни, отражающие сенсибилизированное отношение к болезни, имеющее экстрапсихическую направленность дезадаптации в связи с заболеванием.

При изучении прогностического значения показателей выявлено, что благоприятно сказываются на выполнении врачебных рекомендаций проживание с родственниками 1 степени родства и 1 блок типов отношения к болезни (без нарушения социальной адаптации в связи с заболеванием).

Общепринято, что тактику послеоперационной реабилитации определяет вариант клинического течения заболевания в послеоперационном периоде, с одной стороны, и готовность пациента выполнять врачебные рекомендации, с другой. Ранее нами был предложен способ прогнозирования рецидивов дуоденальной язвы у больных, перенесших дуоденопластику (патент 2143221). Суммарный коэффициент выбора тактики послеоперационной реабилитации рассчитывается путем суммирования коэффициентов риска рецидива ДЯ и коэффициентов вероятности выполнения пациентом врачебных рекомендаций (табл. 6).

Предпринятая нами формализация прогностической процедуры может найти применение при использовании машинных методов диагностики и прогноза, что становится особенно актуальным в связи с выдвинутой в Республиканском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии задачей диспансерного наблюдения всех больных, перенесших радикальную дуоденопластику.

Разработанные математические суммарные коэффициенты выбора тактики п/о реабилитации позволяют индивидуализировать способы п/о ведения пациентов, перенесших радикальную дуоденопластику: консервативное медикаментозное лечение (эрадикационная терапия, поддерживающая антисекреторная терапия, антисекреторная терапия по требованию); хирургический способ - дополнение дуоденопластики антацидной операцией - селективной проксимальной ваготомией.

Приводим примеры расчета усредненного коэффициента выбора тактики п/о реабилитации больных после изолированной радикальной дуоденопластики.

Пример 1.

Больной С. В. , 46 лет. 20.10.98 была выполнена в плановом порядке операция РДП по поводу декомпенсированного дуоденального стеноза. Был выписан из стационара на 9-ые сутки неосложненного послеоперационного течения, по выписке из стационара на больного была заведена карта диспансерного наблюдения, заполнена стандартная карта учета клинических и социальных показателей, на основании которых рассчитан коэффициент риска рецидива ДЯ, который составил 1,41. Консультирован клиническим психологом, проведено комплексное психометрическое тестирование с оценкой индивидуально-личностного типа и типа отношения к болезни, на основании которых оценен прогноз вероятности участия больного в реабилитационных мероприятиях К=1,2. Суммарный коэффициент выбора тактики послеоперационной реабилитации составил 2,6. Находился на диспансерном наблюдении в течение двух лет с периодичностью наблюдения 1 раз в квартал. В послеоперационном периоде получал поддерживающую антисекреторную терапию Н-2 блокаторами (фамотидин 1 т на ночь). При динамическом диспансерном наблюдении: жалоб нет, при ФГДС-контроле - состояние после РДП. Катаральный антрум-гастрит. Ввиду клинической и эндоскопической ремиссии рекомендовано продолжить антисекреторную терапию Н-2 блокаторами "по требованию". Двухгодичное диспансерное наблюдение за больным с кратностью 1 раз в квартал, при соблюдении больным врачебных рекомендаций, определило высокий реабилитационный прогноз - отсутствие рецидива ДЯ за период наблюдения.

Пример 2.

Больной К. О. , 31 год. 17.10.99. выполнена в экстренном порядке РДП по поводу кровоточащей дуоденальной язвы. Выписан из стационара на 10-е сутки, п/о период протекал без особенностей. Взят на диспансерный учет. На основании заполненных стандартных карт учета клинических и социальных показателей определена высокая степень риска рецидива ДЯ-К=18,63. На основании стандартного психометрического тестирования, включающего модифицированные тесты цветового выбора Люшера, межличностных отношений Лири и стандартный многофакторный метод исследования личности, определен коэффициент вероятности участия больного в реабилитационных мероприятиях, который составил 14,8. Суммарный коэффициент выбора тактики послеоперационной реабилитации составил 33,43. В послеоперационном периоде больной находился на санаторно-курортной реабилитации с рекомендациями по проведению антисекреторной терапии и последующим диспансерным контролем через 1 мес. Повторно обследован 18.11.99. Клинически жалобы на эпизодическую изжогу. При ФГДС-контроле - состояние после РДП. Недостаточность кардии. Эрозивный дуоденит. Нр (+++). Больному рекомендовано провести курс эрадикационной терапии по схеме (омепразол 20 mg•2р+амоксициллин 0,25 mg•4р+трихопол 0,25 mg•3р, далее омепразол по 1 т н/ночь 3 недели) с последующей явкой на контроль эрадикации через 4 недели после окончания курса лечения. 28.12.99 вызван на диспансерный контроль активно. Эрадикационный курс проведен в полном объеме. Клинически сохраняется эпизодическая изжога. При ФГДС-контроле - состояние после РДП, недостаточность кардии. Катаральный антрум-гастрит. Дуоденит. Нр(0). Рекомендована поддерживающая антисекреторная терапия. Активное участие больного в реабилитационных мероприятиях при высокой степени риска рецидива позволяет проводить послеоперационную реабилитацию в рамках консервативного лечения с периодичностью врачебного контроля 1 раз в месяц.

Пример 3.

Больной P.O., 52 года. 06.08.99 в плановом порядке выполнена РДП по поводу субкомпенсированного дуоденального стеноза. Взят на диспансерный учет. Суммарный коэффициент выбора тактики послеоперационной реабилитации составил К= 43,61 (высокая степень риска развития раннего рецидива - К=21,41, высокая вероятность невыполнения врачебных мероприятий с К=24,2). Ввиду выраженной Нр контаминации больному было рекомендовано амбулаторно в послеоперационном периоде провести курс эрадикационной терапии по схеме: (омепразол 20 mg•2р+ флемоксин солютаб по 0,5 г 2р+ клацид по 0,25 г 2р, далее омепразол 20 ing н/ночь в течение 3 недель) с последующей явкой на контроль эрадикации через 4 недели после окончания курса лечения. 10.09.99 на "Д" - контроль не явился. Активный вызов 12.09.99, 14.10.99. 27.12.99 явка на диспансерный контроль с жалобами на изжогу, боли в подложечной области, тошноту. Назначенного лечения не проводил ввиду экономической недоступности препаратов. При ФГДС-контроле - состояние после РДП, недостаточность кардии. Эрозивный антрум-гастрит. Рецидив дуоденальной язвы. Больной госпитализирован в стационар, где проведен курс противоязвенной терапии, по завершении которого больному выполнена антацидная операция - СПВ. Высокая степень риска рецидива ДЯ при отказе больного выполнять врачебные рекомендации позволяет рекомендовать данной группе пациентов хирургический способ реабилитации без затрат на консервативное лечение.

Медико-социальная эффективность.

Способ при использовании позволит индивидуализировать тактику послеоперационного ведения пациентов. Дифференцированный подход повысит эффективность реабилитации, уменьшит частоту рецидивов дуоденальной язвы, снизит расходы на медикаментозную терапию, снизит частоту выполнения СПВ как второго этапа оперативного лечения, предотвратит инвалидизацию пациентов и уменьшит сроки временной нетрудоспособности, будет способствовать достижению более высокого качества жизни больного.

Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии, может быть использовано в послеоперационном периоде после радикальной дуоденопластики. Определяют показатели прогноза вероятности рецидива дуоденальной язвы. Определяют показатели прогноза вероятности выполнения пациентами врачебных рекомендаций. В зависимости от суммарного значения вычисленных коэффициентов на основе значений показателей определяют показания либо к консервативному лечению, либо к выполнению селективной проксимальной ваготомии. Способ позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий с учетом клинических, социальных и психологических факторов. 6 табл.

Способ реабилитации больных после изолированной радикальной дуоденопластики, включающий определение показателей прогноза вероятности рецидива дуоденальной язвы после радикальной дуоденопластики: 1 - интенсивность кислотообразования понижена, 2 - I блок типов отношения к болезни, 3 - выполнена мостовидная радикальная дуоденопластика, 4 - проживает с родственниками 1 степени родства, 5 - операция выполнена в фазу ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, 6 - не получает противорецидивного лечения, 7 - выполнена радикальная дуоденопластика, 8 - операция выполнена в фазу рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, 9 - максимальная контаминация пилорическим хеликобактером, 10 - II блок типов отношения к болезни, 11 - больной выкуривает более 20 сигарет в сутки, 12 - пациент одинок; которые имеют соответствующие значения коэффициентов: 1 - 0,25; 2 - 0,30; 3 - 0,44; 5 - 0,47; 6 - 1,83; 7 - 2,15; 8 - 2,78; 9 - 3,24; 10 - 3,48; 11 - 4,09; 12 - 7,50, определение показателей прогноза вероятности выполнения пациентами врачебных рекомендаций: 1 - I блок типов отношения к болезни; 2 - больной питается 4 раза в сутки, 3 - больной проживает с родственниками 1 степени родства, 4 - питается 3 раза в сутки и менее; 5 - больной выкуривает более 20 сигарет в сутки, 6 - III блок типов отношения к болезни, 7 - II блок типов отношения к болезни, 8 - VI индивидуально личностный тип, которые имеют соответствующие значения коэффициентов: 1 - 0,1; 2 - 0,5; 3 - 0,6; 4 - 1,9; 5 - 5,0; 6 - 5,0; 7 - 9,8; 8 - 12,3, суммируют значения всех коэффициентов и при условии суммарного значения этих коэффициентов менее 20,7 реабилитацию больного проводят путем консервативного лечения с периодичностью врачебного контроля за состоянием больного 1 раз в квартал, при условии суммы этих коэффициентов 20,8-41,4 назначают консервативное лечение с ежемесячным врачебным контролем результатов лечения, а при значении суммы коэффициентов более 41,5 выполняют селективную проксимальную ваготомию.