СПОСОБ РАДИКАЛЬНОЙ ДУОДЕНОПЛАСТИКИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПЕНЕТРАЦИЕЙ В ПОДЖЕЛУДОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ОЧАГА В ПРЕДЕЛАХ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ТЕЛА ЛУКОВИЦЫ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургии осложненной дуоденальной язвы.

Хирургические вмешательства при пенетрирующих дуоденальных язвах составляют один из самых трудных разделов абдоминальной хирургии, что обусловлено анатомической сложностью этой зоны.

В качестве аналога известен способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путем иссечения язвы с последующим сшиванием краев дефекта (В. И. Оноприев. Сегментарная дуоденопластика с СПВ. Авторское свидетельство 971286, 1980). Способ предусматривает поперечное рассечение передней стенки ДПК, мобилизацию задней стенки, иссечение патологически измененных тканей, освобождение надбульбарного и привратникового отделов по задней стенке, расправление стенки псевдодивертикулов со стороны слизистой, восстановление ампулы ДПК, с последующим сшивания иссеченных краев дефекта.

К недостатку этого способа относится полное поперечное пересечение двенадцатиперстной кишки и прерывание интрадуоденальных сосудистых и нервных связей, с последующим нарушением моторно-эвакуаторных функций двенадцатиперстной кишки.

В качестве прототипа описана методика органосохраняющей операции при осложненной язве двенадцатиперстной кишки (Зайцев В.Т., Велигоцкий Н.Н. Органосохраняющие операции при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки. //Клиническая хирургия, 1982. 4. - С. 9-13.

При локализации язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки и пенетрации ее в поджелудочную железу, В.Т. Зайцев и Н.Н. Велигодский разработали метод "циркулярного иссечения зоны язвенного поражения". С этой целью производится ограниченная мобилизация луковицы двенадцатиперстной кишки по малой кривизне с пересечением правой желудочной артерии и по большой кривизне с сохранением правой желудочной артерии. При этом двенадцатиперстная кишка пересекается по нижнему краю язвы. Производится обработка дуоденальной культи "открытым способом" с наложением первого ряда швов узелками внутрь, а затем - второго ряда П-образными швами, туго тампонирующих кратер язвы. Тем самым выводится за просвет пищеварительного аппарата и плотно закрывается язва. В дальнейшем производится циркулярное иссечение луковицы двенадцатиперстной кишки в зоне язвенного поражения, часто с вовлечением в рубцово-язвенный процесс пилорическим жомом. Линия пересечения в большинстве случаев проходит по верхнему краю жома. Накладывается терминолатеральный пилородуоденальный анастомоз по типу Бильрот-1.

Оценивая операцию Зайцева-Велигодского, следует заметить, что выполняется лишь ограниченная мобилизация луковицы двенадцатиперстной кишки. Из-за обширного удаления луковицы, часто вместе с привратником, нарушаются не только экстрапилорические нервные взаимосвязи, но и прямые пилорические нервные пути, что нарушает координационную функцию пилорического жома. Таким образом можно выделить недостатки операции: полная ликвидация луковицы, создание слепой культи двенадцатиперстной кишки с тампонадой кратера язвы последней, денервация привратника с нарушением прямой пилородуоденальной непрерывности. Кроме того, тампонирование кратера язвы задней стенкой проксимального конца пересеченной двенадцатиперстной кишки ведет к послеоперационному рубцеванию зоны дуоденального анастомоза.

Задачи:
1 - повышение эффективности хирургического лечения осложненной пенетрацией язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

2 - радикальное удаление осложненной пенетрацией язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки с сохранением непрерывности передней и боковых стенок.

Сущность изобретения заключается в том, что сохраняют непрерывность передней и боковых стенок двенадцатиперстной кишки, доступ к задней стенке обеспечивают со стороны большого сальника, через пилоро-панкреатическую связку, разъединяют дуодено-панкреатический инфильтрат и после иссечения краев язвы и рубцовых тканей формируют анастомоз по задней полуокружности двенадцатиперстной кишки.

Способ осуществляют следующим образом. После выполнения верхнесрединной лапаротомии проводят интраоперационное исследование зоны гастродуоденального перехода. Выявляют распространенность рубцово-язвенных наслоений по серозной оболочке ДПК и их фиксацию к окружающим органам и тканям. После снятия рубцово-воспалительной мантии с серозной оболочки определяют характер рубцово-язвенной деформации ДПК.

Как правило, изолированное язвенное повреждение задней стенки луковицы сопровождается реактивным спастическим сужением двенадцатиперстной кишки и на уровне язвы - со стороны передней и боковых стенок луковицы - формируется вторичная шпора, путем удвоения спазмированных стенок двенадцатиперстной кишки. Инфильтративно-язвенный циркулярный стеноз вызывает обратимую деформацию передней стенки луковицы в виде псевдодивертикулов. При удалении мантии со спазмированного уровня луковицы определяют структурную сохранность передней стенки и луковичных сосудов. В желудочно-толстокишечной связке у края поперечно-ободочной кишки на уровне антрального отдела желудка вскрывают сальниковую сумку (размер "окна" не менее 10 см). При необходимости пересекают патологические желудочно-панкреатические сращения. Под визуальным контролем выделяют пилоропанкреатическую связку и пересекают ее в бессосудистом участке ближе к задней стенке привратника. После этого становится возможным исследование задней стенки луковицы ДПК. Определяют границы и выраженность рубцово-спаечных наслоений в зоне язвы, глубину пенетрации.

Рисунок 1 (фиг.1). Этап радикальной дуоденопластики при язвенной болезни, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу.

1 - желудок; 2 - большой сальник отведен в сторону желудка ("окно" в большом сальнике); 3 - привратник; 4 - поперечно-ободочная кишка; 5 - поджелудочная железа; 6 - язва задней стенки тела луковицы двенадцатиперстной кишки.

В ретродуоденальном клетчаточном пространстве вне зоны патологического очага методом тоннелизации отделяют заднюю стенку луковицы от поджелудочной железы. Края пенетрации язвы отсекают от поджелудочной железы. Кратер пенетрации язвы остается на поджелудочной железе. Всю луковицу мобилизуют до уровня бульбодуоденального сфинктера, т.е. до уровня интимного сосудистого сращения с головкой поджелудочной железы. При этом обнажается гастродуоденальная артерия. Крупные сосудистые веточки, идущие к задней стенке луковицы над бульбодуоденальным сфинктером, сохраняют. Иссекают края язвы задней стенки луковицы и создается широкая дуоденотомия, через которую исследуется привратник и большой дуоденальный сосчек. После дуоденотомии расправляется вторичная шпора передней и боковых стенок. Кратер язвы на поджелудочной железе может локализоваться выше уровня гастродуоденальной артерии, на ее уровне или ниже его.

Если дуоденальная рана ограничена только задней стенкой, дуоденопластику выполняют из заднего доступа (через "окно" в большом сальнике).

Переход периульцерозной инфильтрации на боковые стенки двенадцатиперстной кишки (большую или малую кривизну) требует комбинированного доступа. Под бидактильным контролем через инфильтрированную брыжейку луковицы, не повреждая луковичные сосуды проводят резиновую держалку. Выполняют радикальное иссечение краев язвы и рубцово-трансформированной периульцерозной зоны.

Язвенный кратер очищают от слоя некроза с помощью ложечки Фолькмана, обрабатывают спиртом, при необходимости выполняют гемостаз. С целью отграничения дуоденальной стенки от язвенного кратера выполняют его оментизацию лоскутом большого сальника на "сосудистой ножке", который вовлекают в линию швов задней стенки луковицы. Края дуоденальной раны предварительно адаптируют серозно-подслизистыми швами. Все швы накладывают по всей линии и после чего поэтапно завязывают. При этом околопилорический подвижный край опускается и подтягивается швами к нижнему краю, фиксированному на поджелудочной железе.

Рисунок 2 (фиг.2). Этап радикальной дуоденопластики при язвенной болезни, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу.

7 - желудок; 8 - дистальный отдел двенадцатиперстной кишки; 9 - поджелудочная железа; 10 - зона пенетрации на поджелудочной железе; 11 - дуоденотомическое отверстие по задней стенке двенадцатиперстной кишки, рубцовые ткани иссечены, края двенадцатиперстной кишки подготовлены к наложению швов; 12 - привратник.

Используется 1 рядный узловой наружный серозно-подслизистый шов мононитью 4-5/0.

Рисунок 3 (фиг. 3). Этап радикальной дуоденопластики при язвенной болезни, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу.

13 - желудок; 14 - привратник; 15 - поджелудочная железа; 16 - сформирована линия анастомоза по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки; 17 - зона пенетрации на поджелудочной железе.

Предложенным способом нами прооперировано 16 больных с дуоденальной язвой, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу и локализующихся по задней стенке ДПК. У 2 пациентов пенетрация сопровождалась аррозивным кровотечением. Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. На 7-10 сутки все больные выписаны на санаторную или амбулаторную реабилитацию, при обследовании больных через месяц после радикальной дуоденопластики рецидив язвы не выявлен ни у одного больного, моторно-эвакуаторная функция ДПК - не нарушена.

ПРИМЕР 1.

Больной Ч., 38 лет, язвенный анамнез - 7 лет. Госпитализирован в клинику с дуоденальной язвой, сопровождающейся выраженным болевым синдромом. На ФГДС - язва задней стенки размерами 0,5-0,6-0,2 см. В связи с неэффективностью консервативной терапии больному предложена операция в объеме радикальной дуоденопластики. При интраоперационном исследовании в зоне гастродуоденального перехода стенотической деформации, рубцового втяжения в проекции язвы, как это бывает при "передних" и "боковых" язвах не выявлено. Через "окно" в большом сальнике проведено исследование задней стенки ДПК, выявлена "задняя" пенетрирующая в поджелудочную железу язва. Выполнено отделение стенки ДПК от язвенного кратера через "окно" в большом сальнике. Произведено интрадуоденальное исследование: привратник и БДС в рубцово-воспалительный процесс не вовлечены. Края язвы, рубцовое поле иссечены, через "окно" в большом сальнике, на заднюю стенку наложены прецизионные монолитные серозно-подлизистые швы. Таким образом, при локализации язвы по задней стенке ДПК, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу и интактной передней полуокружности ДПК, удалось сохранить мостик за счет передней стенки.

Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан из стационара на 7-е сутки после операции. При контрольном обследовании через 1 месяц после операции моторно-эвакуаторная функция ДПК не нарушена, на ФГДС- данных за рецидив язвы не получено, признаков воспаления в зоне анастомоза не выявлено.

Пример 2.

Больной М, 32 г., язвенный анамнез - 9 лет. Госпитализирован в клинику с диагнозом язвенная болезнь ДПК, осложненная субкомпенсированным стенозом. При ФГДС - в области тела луковицы по задней стенке ДПК выявлен язвенный дефект размерами 0,3-0,2-0,1 см, сразу за язвенным дефектом - стеноз луковицы II-III ст. Больной после предоперационной подготовки был оперирован. При интраоперационном исследовании в области тела луковицы ДПК со стороны серозной оболочки выявлена зона сегментарного спазма. Передняя стенка ДПК в рубцовый процесс не вовлечена. Проведено исследование задней стенки со стороны "окна" в большом сальнике. При исследовании выявлена зона пенетрации в поджелудочную железу "задней" язвы. Язва локализовалась по задней стенке ближе к малой кривизне тела луковицы. В периульцерозной зоне выражено рубцовое поле язвы, распространяющееся на малую кривизну ДПК, поджелудочную железу. Стенка ДПК тупо отделена от язвенного кратера, при этом вскрылся просвет ДПК. После отделения задней стенки с язвой от кратера пенетрации ДПК стала более подвижной. Края язвы, рубцовое поле задней стенки и большой кривизны луковицы иссечены через "окно" в большом сальнике, на заднюю стенку наложены прецизионные монолитные серозно-подслизистые швы. Таким образом, при локализации язвы по задней стенке ДПК, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу и интактной передней полуокружности ДПК, удалось сохранить мостик за счет передней стенки.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты. Пациент выписан из стационара на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 8 сутки после операции. При контрольном обследовании через 1 месяц после операции: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. На ФГДС - признаков рецидива язвы не выявлено, при исследовании моторно-эвакуаторной функции ДПК-патологии не выявлено.

Способ хирургического лечения осложненных язв задней стенки луковицы ДПК, позволяющий сохранить переднюю и боковые ее стенки, создает оптимальные условия для раннего и полноценного восстановления функциональной активности гастродуоденального перехода. Использование предложенного доступа к задней стенке луковицы снижает риск развития спаечных осложнений за счет отграничения кишечных швов в сальниковой сумке от свободной брюшной полости. Все эти преимущества способа обеспечат уменьшение числа осложнений в послеоперационном периоде и повышение качества жизни больных язвенной болезнью ДПК, сохранение нервно-мышечных связей в гастродуоденальном переходе, уменьшит моторно-эвакуаторные нарушения и улучшит качество жизни пациентов.

Литература
1. Оноприев В.И. Сегментарная дуоденопдастика с СПВ.//Авторское свидетельство 971286, 1980.

2. Зайцев В.Т., Велигодский Н.Н. Органосохраняющие операции при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки. //Клиническая хирургия. 1982. - 4 - С. 9-13.

Изобретение относится к медицине, хирургической гастроэнтерологии, может быть использовано в хирургии осложненной дуоденальной язвы. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу и локализацией очага в пределах задней стенки тела луковицы выполняют радикальную дуоденопластику. При этом сохраняют непрерывность передней и боковых стенок двенадцатиперстной кишки. Доступ к задней стенке обеспечивают со стороны большого сальника, через пилоропанкреатическую связку. Разъединяют дуоденопанкреатический инфильтрат. После иссечения краев язвы и рубцовых тканей адаптируют края дуоденальной раны. При этом накладывают серозно-подслизистые швы по задней полуокружности двенадцатиперстной кишки. Способ позволяет радикально удалить осложненную пенетрирующую язву луковицы двенадцатиперстной кишки и сохранить непрерывность передней и боковых стенок. 3 ил.

Способ радикальной дуоденопластики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу с локализацией очага в пределах задней стенки тела луковицы двенадцатиперстной кишки, отличающийся тем, что сохраняют непрерывность передней и боковых стенок двенадцатиперстной кишки, доступ к задней стенке обеспечивают со стороны большого сальника, через пилоропанкреатическую связку, разъединяют дуоденопанкреатический инфильтрат и после иссечения краев язвы и рубцовых тканей края дуоденальной раны адаптируют серозно-подслизистыми швами по задней полуокружности двенадцатиперстной кишки.