СПОСОБ РАДИКАЛЬНОЙ ДУОДЕНОПЛАСТИКИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С ДВОЙНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ЯЗВ НА ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ СТЕНКАХ ЛУКОВИЦЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРФОРАЦИЕЙ И КРОВОТЕЧЕНИЕМ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургии осложненной дуоденальной язвы.

Одной из причин неудач хирургического лечения перфоративных язв является труднодиагностируемое сочетание этих язв с осложненными язвами задней стенки луковицы.

Изучение публикаций последних лет показало, часто в России число экстренных вмешательств при осложненной язвенной болезни не уменьшается. Повышение требований к оценке послеоперационной реабилитации делает необходимым выбор наиболее функциональных хирургических способов.

Механизм возникновения перфоративной язвы на фоне хронической пенетрирующей язвы задней стенки можно представить следующим образом. В язвенном сегменте луковицы формируют стенотический псевдопривратник за счет реактивного стойкого спазма циркулярной мускулатуры "заинтересованного" сегмента. Нарушение интрамуральной микроциркуляции сегмента ведет к появлению инфильтративного компонента стеноза и снижению защитных свойств дуоденальной слизистой. Наиболее неблагоприятные условия создаются на передней стенке в зоне кровораздела луковичных сосудов. В этом месте возникает острая деструкция стенки луковицы, завершающаяся перфорацией.

Другой морфологический вариант сочетания "целующихся" язв - перфорация хронической длительно незаживающей передней язвы с острой кровоточащей язвой задней стенки. Обострение хронического процесса на фоне снижения защитных свойств слизистой оболочки луковицы приводит к сочетанной локальной деструкции на противоположной стенке с аррозированием терминальных веточек луковичных артерий.

Вне зависимости от очередности язвенного повреждения луковицы общим в морфологических изменениях является сохранность боковых стенок луковицы.

Высокоэффективным при лечении сочетанных язв двенадцатиперстной кишки явилось внедрение радикальной дуоденопластики (Авторское свидетельство 971286, В. И. Оноприев. Сегментарная дуоденопластика с СПВ, 1980г.). При целующихся язвах луковицы двенадцатиперстной кишки предложена сегментарная дуоденопластика, т. е. полная поперечная дуоденотомия с иссечением обеих осложненных язв, и концевая дуоденопластика с оментизацией поджелудочной железы и концевого дуоденального анастомоза. Значительный недостаток операции - полное пересечение луковицы двенадцатиперстной кишки при осложненных перфорацией и кровотечением целующихся язвах, локализованных на передней и задней стенках двенадцатиперстной кишки. С целью предупреждения послеоперационных осложнений, рецидива со стороны слизистой проводят дозированную дилятацию пилорического жома, восстанавливают ампулу двенадцатиперстной кишки за счет использования псевдодивертикулов на уровне локализации язв.

В 1982 г. В.Т. Зайцев и Н.Н. Велигодский описали разработанные ими способы устранения кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки практически любой локализации (Зайцев В. Т., Велигодский Н.Н. Органосохраняющие операции при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки // Клин. хирургия. 1982. - 4. - С. 9-13. ). Авторы основной целью поставили разработку способов радикального иссечения осложненных кровотечением язв. При локализации кровоточащей язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы, в том числе при стенозирующих язвах с массивным перипроцессом, производят мобилизацию пилоробульбарной зоны с обеих сторон по малой и большой кривизнам, не всегда с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии. Затем циркулярно иссекают луковицу двенадцатиперстной кишки. При этом верхняя граница разреза проходит, как правило, тотчас над втянутым в рубцово-язвенный процесс пилорическим жомом, а нижняя - по нижнему краю пенетрирующей язвы. При этом образуется дефект, захватывающий заднюю верхнюю и частично переднюю стенку двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцатиперстной кишки обрабатывают "открытым" способом двухрядными швами с тугой тампонадой кратера язвы. В большинстве случаев пересекается или надсекается пилорический жом, вовлеченный в зону рубцово-язвенной деформации. Перевязка правой желудочной артерии свидетельствует об обширности мобилизации луковицы и привратника и в этих условиях из-за нарушения кровообращения и иннервации сохранить привратник часто невозможно.

Способ имеет ограничения: невыполним при "низкой" локализация язвы, больших размерах язвы. Оценивая топографоанатомически операцию Зайцева-Велигодского, следует заметить, что привратник с короткой первой петлей тощей кишки соединить по Бильрот-11 - Гофмейстеру-Финстереру практически невозможно без пересечения правой желудочно-сальниковой артерии и без достаточно обширной мобилизации антрального отдела желудка. Такая обширная мобилизация привратника разрушает не только экстрапилорические нервные взаимосвязи, но и прямые нервные пути, что нарушает координационную функцию пилорического жома.

Таким образом, полная ликвидация луковицы, создание слепой культи двенадцатиперстной кишки с тампонадой кратера язвы последней, денервация привратника - недостатки операции.

ЗАДАЧИ ИЗОБРЕТЕНИЯ
1. Повышение эффективности лечения осложненной перфорацией и кровотечением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с целующейся локализацией луковичных язв.

2. Разработка технологии радикального удаления осложненных язв передней и задней стенок луковицы с сохранением непрерывности обеих боковых стенок двенадцатиперстной кишки.

Сущность изобретения - локальное удаление целующихся осложненных язвенных очагов, отличающееся тем, что сохраняют интактными боковые стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, после радикального удаления перфорировавшей язвы передней стенки через дуоденальный дефект удаляют язву задней стенки и восстанавливают ее целостность, затем восстанавливают целостность передней стенки.

Для обозначения этого типа дуоденопластики мы используем определение "окончатая" дуоденопластика.

Способ осуществляют следующим образом.

После выполнения верхнесрединной лапаратомии проводят интраоперационное исследование хирургической макроморфологии осложненных язв. Первой исследуют язву передней стенки, затем кровоточащую язву задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки (фиг.1).

Фиг. 1. 1 - желудок, 2 - привратник, 3 - общая печеночная артерия, 4 - гастродуоденальная артерия, 5 - луковичная артерия, источник кровотечения, 6 - кровоточащая язва задней стенки луковицы двенадцатиперсной кишки, 7 - перфоративная язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, 8 - холедох, 9 - вирсунгов проток.

Снимают спаечную "мантию", закрывающую контуры гастродуоденального перехода, уточняют уровень и величину перфоративной язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Дистальнее перфорации делают поперечную дуоденотомию и под контролем пальца иссекают перфоративную язву в пределах здоровых тканей, не повредив привратника. Через поперечную дуоденотомию исследуются привратник, луковица и кровоточащая язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Края кровоточащей язвы иссекаются отступя от края дефекта на 0,5-1 см. Осуществляют локальный гемостаз прошиванием в подслизистом слое сосудов. Края дефекта в задней стенке луковицы берут на швы-держалки, тщательно сопоставляют и адаптируют узловыми рассасывающими швами ПДС 5/0 - узелками в подслизистый слой.

Фиг. 2. 10 - края "окна" передней поперечной дуоденотомии, 11 - привратник, 12 - гастродуоденальная артерия, 13, 14 - кровоточащие луковичные сосуды, источник кровотечения, 15 - несущая кровоточащую язву "шпора", 16 - поджелудочная железа, 17 - верхняя брыжеечная артерия.

Фиг. 3. 18 - дефект двенадцатиперстной кишки, образовавшийся после иссечения язвы задней стенки, 19 - швы-держалки, 20 - лигированные сосуды (источники кровотечения), 21 - привратник, 22 - ориентирующие швы-держалки.

Оптимальным является профилактическое прецизионное прошивание сосудов подслизистого слоя, что улучшает визуализацию слоев дуоденальной стенки. Пересечение подслизистого слоя приводит к расправлению конвергирующих шпор и увеличивает мобильность краев задней стенки. Для удобства последующих манипуляций края заднего дуоденального "окна" берут на четыре шва-держалки: два латерально по углам раны и два по середине проксимального и дистального краев. Удаляют "шпоры" задней стенки луковицы, несущую язву, при этом определяют луковичный сосуд, явившийся источником кровотечения и лигируют его у основания. Если язва пенетрирует в поджелудочную железу, язвенный кратер скарифицируют, обрабатывают спиртом, выявляют устья аррозированных сосудов мелкого калибра и локально компрессируем Z-образными швами в пределах фиброзного слоя кратера. Кратер язвы закрывают сальником на сосудистой ножке. Сальник вовлекают в шов задней стенки, изолируя таким образом линии шва задней стенки от кратера язвы.

Образовавшийся дефект задней стенки луковицы фиксируют с помощью ориентирующих швов-держалок подтягиванием кверху. Адаптацию краев стенки луковицы выполняют в поперечном направлении внеслизистым однорядным монолитным узловым швом. Оптимальным является использование рассасывающих мононитей 4-5/0. При размере дефекта, не превышающем 10 мм, накладывают все швы, а затем лигируют. При больших размерах раны используют прием "парного" шва, при котором затягивание шва выполняют после наложения очередного адаптирующего. Адаптацию краев дефекта передней стенки выполняют с учетом принципов радикальной дуоденопластики.

Перед восстановлением передней стенки луковицы тупфером расправляют вторичные шпоры, сформированные из сохранившихся боковых стенок.

Дефекты после иссечения язв передней и задней стенок могут быть строго симметричны по размерам и локализованные в одном сегменте, т.е. быть на одном уровне луковицы или на разных уровнях луковицы, и смещенные по секторам стенок.

Фиг.4. Окончательный вид двенадцатиперстной кишки после наложения швов.

ПРИМЕР 1.

Больной К. , 42 года, около 5 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Эмоциональная нагрузка в течение последнего месяца и нарушение режима питания привели к осложнению болезни. Накануне появления острых болей больной отмечал появление черного стула. В экстренном порядке через 2 часа после возникновения резких болей доставлен в клинику. При обзорной рентгенографии выявлен пневмоперитонеум. На ФГДС после удаления содержимого желудка с примесью солянокислого гематина осмотрена луковица двенадцатиперстной кишки: выявлены прикрытый сальником дефект передней стенки в центре корпоральной язвы размером 5 мм и пенетрирующая язва задней стенки луковицы, покрытая фибрином, размерами 0,5-0, 6-0,2 см. Больному выполнена экстренная операция в объеме "окончатой" радикальной дуоденопластики. При интраоперационном исследовании в брюшной полости определяется желудочное содержимое, на петлях кишечника - нити фибрина, зона гастродуоденального перехода укрыта прядью большого сальника. Выполнено разъединение инфильтрата. Луковица симметрично деформирована, кисетно сужена в корпоральном отделе. На передней стенке отверстие диаметром 4 мм, из просвета кишки выделяется окрашенное гематином желудочное содержимое. Выполнена санация брюшной полости. После снятия утолщенной "мантии" передней стенки луковицы окаймляющим разрезом иссечены края перфорировавшей язвы. После чего на передней стенке образовался дефект 2•1 см. Через дуоденальную рану выполнено интрадуоденальное исследование: на задней стенке корпорального уровня - язвенный кратер, покрытый фибрином, размером 0,8•0,5 см, пенетрирующий, контактно кровоточащий. Прошиты держалки по краям язвы. Окаймляющим разрезом по периульцерозной границе рассечена слизистая оболочка и частично подслизистый слой стенки луковицы. Прошиты подслизистые сосуды. Пересечена по намеченным ориентирам стенка луковицы. Пересечение стенозирующих шпор привело к увеличению дуоденального дефекта - 2•1 см. Иссечены края пенетрирующей язвы. Обработка кратера привела к удалению тромба из аррозированного сосуда, что привело к кровотечению. Гемостаз выполнен Z-образным швом. Однорядным узловым подслизистым швом (Polysorb 5/0) с внутренним лигированием восстановлена задняя стенка луковицы с оментизацией сзади. Передняя стенка луковицы ушита поперечно однорядным швом. Оментизация швов. Дренирование брюшной полости.

ПРИМЕР 2.

Больная Ф. , 63 года. Две недели назад обострился ревматоидный артрит, были назначены НПВС. Вечером, после приема пищи появилась острая боль в животе. Госпитализирована в хирургический стационар. При ФГДС выявлен эрозивный гастродуоденит, две острые "целующиеся" язвы тела луковицы одинакового размера (4 мм). При инсуфляции боли усилились, исследование прекращено. Принято решение экстренного вмешательства.

Выполнена срединная лапаратомия. В брюшной полости скудное количество серозного выпота с примесью фибрина. Выполнено выделение гастродуоденального перехода из инфильтрата. На передней стенке корпорального уровня определяется отверстие диаметром 3 мм, которое было укрыто сальником. Язва иссечена вместе с периульцерозным краем. Через образовавшийся дефект 2•1 см исследована слизистая луковицы. На задней стенке по границе базального и корпорального уровней имеется острая язва размером 0,3•0,4 см, в центре язвы - тромбированный сосуд. Внутренним однорядным узловым швом восстановлена задняя стенка с оментизацией линии швов. После этого в поперечном направлении адаптированы края дуоденальной раны передней стенки с оментизацией линии швов.

Описанный способ применен у 12 пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки, сочетанной с язвой задней стенки луковицы. Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. На 8-10-е сутки все больные выписаны на амбулаторное лечение. При контрольном обследовании через 1 месяц после операции: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, на ФГДС признаков рецидива язвы не выявлено, при исследовании моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки патологии не выявлено.

Способ радикального устранения перфорировавшей и кровоточащей пенетрирующей в поджелудочную железу дуоденальных язв позволяет сохранить боковые стенки луковицы, что снижает травматичность операции, тем самым способствует восстановлению функции гастродуоденального комплекса в ранние сроки и в более полном объеме, позволяет расширить возможности органосохраняющих вмешательств и тем самым улучшить непосредственные результаты хирургического лечения.

Литература
1. Оноприев В.И., Сегментарная дуоденопластика с СПВ. // Авторское свидетельство на изобретение 971286, 1980 г.

2. Зайцев В.Т., Велигодский Н.Н. Органосохраняющие операции при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки. // Клиническая хирургия. 1982 - 4 - С. 9-13.

Изобретение относится к медицине, хирургической гастроэнтерологии, может быть использовано при лечении осложненной дуоденальной язвы. При язвенной болезни с локализацией язв на передней и задней стенках луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненных перфорацией и кровотечением, локально удаляют язвенные очаги. При этом сохраняют интактными боковые стенки луковицы. После радикального удаления язвы передней стенки чрездуоденально удаляют язву задней стенки. Восстанавливают целостность сначала задней, затем передней стенок. Способ позволяет радикально удалить осложненные язвы передней и задней стенок с сохранением непрерывности боковых стенок. 4 ил.

Способ радикальной дуоденопластики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, с двойной локализацией язв на передней и задней стенках луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненных перфорацией и кровотечением, заключающийся в локальном удалении целующихся осложненных язвенных очагов, отличающийся тем, что сохраняют интактными боковые стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, после радикального удаления перфорировавшей язвы передней стенки, чрездуоденально удаляют язву задней стенки, восстанавливают ее целостность, затем восстанавливают целостность передней стенки.