СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ГОРМОНОЗАВИСИМОСТИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Российский патент 2002 года по МПК G01N33/53 

Изобретение относится к медицине, точнее к онкологии, и может найти применение при диагностике и лечении метастатического рака молочной железы.

Рак молочной железы (РМЖ) лидирует в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований среди женщин. Социальное значение этой формы рака настолько велико, что исследования по проблеме РМЖ занимают одно из ведущих мест в современной онкологической науке. В связи с этим каждое исследование, способствующее достижению положительных результатов лечения этой патологии, заслуживает серьезного внимания специалистов.

Большую роль для достижения положительных результатов лечения играет диагностика, обеспечение ее корректности и своевременности. Несмотря на некоторые позитивные сдвиги в ранней диагностике РМЖ благодаря все более широкому применению маммографии, абсолютное число больных с запущенными формами заболевания увеличивается как в России и странах СНГ, так и большинстве государств Западной и Центральной Европы. У 30-40% первичных больных заболевание выявляется местнораспространенным или уже при наличии отдаленных метастазов. Причем группа больных с метастатическим раком постоянно пополняется пациентками, леченными много лет назад по поводу ранних операбельных форм РМЖ Т1-2 N0-1 М0, у которых в последующем развиваются отдаленные метастазы.

В последние годы многое сделано в совершенствовании лечения метастатического РМЖ и тем не менее с сожалением можно констатировать, что это заболевание на стадии клинической диссеминации остается неизлечимом. Средняя продолжительность жизни пациенток с момента выявления метастазов варьирует от 2 до 3.5 лет; 25-35% живут более 5 лет и только 10% - свыше 10 лет. При этом некоторые живут достаточно долго даже после лечения, которое согласно существующим представлениям о "правильном" планировании его считается неадекватно выполненным. Медиана выживаемости нелеченых больных III-IV стадиями составляет 2.7 года, что очень близко к указанным выше цифрам выживаемости больных метастатическим РМЖ, получавшим лечение [Bloom Н. Et al. Br.Med.J., 1962, V. 2]. С другой стороны, у части пациенток даже при условии самого совершенного лечения продолжительность жизни после выявления метастазов невысока. Это объясняется некоторыми учеными тем, что РМЖ представляет собой гетерогенное заболевание, которое включает опухоли, объединенные общим названием РМЖ, но отличающиеся по своему течению от высокоагрессивного до относительно доброкачественного даже на стадии клинической диссеминации.

Одной из основных особенностей, определяющих течение и, соответственно, результативность лечения РМЖ, считается его гормонозависимость, которая характеризуется наличием рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PR) в опухоли. Если такие рецепторы присутствуют, больным, как правило, проводят гормонотерапию. Частота объективных ответов при таком лечении составляет от 27% до 77%, у остальных больных гормональное лечение считается менее эффективным. В то же время даже при отсутствии рецепторов (ER-, PR-) положительный эффект также может быть достигнут, по данным Mc.Guire et al., у 11% пациенток [Моисеенко В.М. и др. Современное лекарственное лечение местно-распространенного и метастатического рака молочной железы. Изд. "Грифон", СПб, 1997, с.43]. То есть, решить проблему лечения РМЖ посредством гормонотерапии не удается.

Другим, не менее важным и широко распространенным способом лечения РМЖ является химиотерапия. Процент больных РМЖ, у которых с помощью химиотерапии удается добиться как полного исчезновения метастазов, так и уменьшения их более чем на 50%, превосходит соответствующие показатели при использовании гормонотерапии [Там же, с.94]. Однако при оценке показателя полного исчезновения опухолевых очагов химиотерапия уступает гормонотерапии, так как в этом случае частота положительных результатов составляет лишь 5-10%. Что касается изучения влияния химиотерапии на выживаемость, то анализ проведенных исследований не позволяет в настоящее время сделать окончательный вывод о возможности продления жизни больных метастатическим РМЖ с помощью химиотерапии.

Таким образом, как в случае химиотерапии, так и гормонотерапии лечение носит паллиативный характер и успех его зависит от рационального выбора системных воздействий - химиотерапии или гормонотерапии - и своевременности их выполнения так и в такой последовательности, чтобы по возможности достичь максимального ослабления течения заболевания. Выбор вида терапии РМЖ является основным элементом формирования плана лечения и представляет большие трудности.

Если в опухоли обнаружены гормональные рецепторы, то методом выбора является гормонотерапия, хотя среди больных, избранных кандидатами для гормонотерапии, с высокой степенью вероятности может быть достигнут лечебный эффект и посредством применения химиотерапии. Подбор больных для химиотерапии в основном базируется на исключении, т.е. кандидатами для химиотерапии в первую очередь являются больные, не имеющие признаков гормонозависимости опухоли, т.е. не имеющие в ней гормональных рецепторов.

Таким образом, планирование лечения больных РМЖ всегда требует предварительного определения гормонозависимости опухоли. О наличии рецепторов стероидных гормонов в ней судят на основе прямого обнаружения их на гистологических срезах с помощью иммуноцитохимического метода.

Известен способ прямого определения гормональных рецепторов в ткани опухоли с помощью набора KIT фирмы DAKO (LSAB2 KIT) [Prospect DAKO, 2000, р. 106, 149, 122/150]. Этот способ взят нами в качестве прототипа.

Способ заключается в том, что в процессе исследования образцов ткани из пораженной опухолевым процессом молочной железы выявляют участки патологически измененных клеток и устанавливают их природу. В случае злокачественности процесса из топографически уточненных участков готовят дополнительные парафиновые срезы, которые затем подвергают специальной обработке с помощью меченных красителем антител к искомым рецепторам и выявляют их наличие под микроскопом по специфическому окрашиванию. Однако такое длительное приготовление гистологического материала (от 3 до 7 дней) с уточненной топографией целевых зон ткани и необходимость специальной подготовки персонала для осуществления иммуноцитохимического анализа делают указанный способ недоступным для большинства медицинских учреждений. Кроме того, способ дорог - 70 анализов стоят около 1200 USD. А в конечном итоге, даже при обнаружении гормональных рецепторов и назначении на основании этого гормонотерапии, достижение положительных клинических результатов, как отмечено выше, не превышает 77%. В связи с этим большая роль в определении тактики лечения отводится более простым методам определения гормонозависимости опухоли.

Технический результат настоящего изобретения состоит в упрощении и ускорении прогнозирования гормонозависимости РМЖ за счет использования косвенных признаков.

Этот результат достигается тем, что используют периферическую кровь больного РМЖ, определяют процентное содержание суммы Т- и В-лимфоцитов в общей фракции мононуклеарных клеток и при значении ее в пределах среднестатистической нормы прогнозируют гормонозависимость опухоли.

Ранее нами была обнаружена и подтверждена в клинике прогностическая значимость одного из показателей лимфопоэтической функции организма для выбора агрессивной или умеренной лучевой терапии при раке яичников у женщин [Патент N 2078598 "Способ лечения злокачественных опухолей яичников"], в соответствии с которым дозы лучевой терапии выбирались нами в зависимости от исходного уровня розеткообразующих клеток (В-лимфоцитов). Взаимоисключающие результаты лечения известны также при использовании высоких доз миелотоксичной химиотерапии при РМЖ, но объяснения этому факту до настоящего времени не найдено [Моисеенко В.М. и др. Современное лекарственное лечение местнораспространенного и метастатического рака молочной железы, Изд. "Грифон", СПб, 1997, стр. 127] . Мы решили исследовать различные показатели лимфопоэза как наиболее уязвимого звена периферической крови при цитотоксической терапии и возможную связь их с гормонозависимостью РМЖ. Для этого у 16 из поступающих в клинику больных РМЖ наряду с определением на гистологических препаратах гормональных рецепторов мы одновременно определяли у них лимфопоэтический статус. Нами проанализировано более 10 показателей субпопуляционного состава лимфоцитов и при сопоставлении получаемых результатов наиболее информативным из них оказалось процентное содержание суммы Т- и В-лимфоцитов в общей массе мононуклеарных клеток. Определение Т- и В-лимфоцитов осуществляли путем подсчета процента клеток, имеющих рецепторы СД2+ и СД21+. Суммарный процент считали нормой, если он не выходил за пределы диапазона средних значений доноров: М+δ = 78.5+4.3%, т. е. в пределе 74-83%. Оказалось, что у лиц с лимфопоэтическим статусом по процентному содержанию суммы Т- и В-лимфоцитов в пределах среднестатистических значений нормы рецепторы к стероидным гормонам встречались в 83% случаев и только у 20% лиц, имеющих этот показатель за пределами нормы. Эта разница была достоверна (р<0.05). Результаты исследования приведены в табл.1.

Как видно из табл.1, чувствительность (количество выявленных среди истинно положительных случаев, %) [Семинары по эпидемиологии окружающей среды, Учебное пособие, ВОЗ, 1993, стр.112] составляет 83% (1 ложноотрицательный результат из 6), специфичность (количество выявленных отрицательных случаев среди истинно отрицательных, %) - 80% (2 ложноположительных результата из 10). Суммарная точность способа составляет 81%, р<0,05, что вполне сопоставимо с вероятностью достижения положительных клинических результатов гормонотерапии.

Учитывая простоту и быстроту определения Т- и В-лимфоцитов в периферической крови (не более суток), мы считаем, что обнаруженный нами показатель может быть использован в клинической практике для прогнозирования гормонозависимости РМЖ и с большой степенью вероятности - для проведения таким больным гормонотерапии. Помимо связи предлагаемого показателя с наличием рецепторов стероидных гормонов в опухоли, он важен еще и тем, что характеризует общее состояние организма больного, а именно оценивает функцию кроветворения перед началом лечения, что также имеет немаловажное значение для прогноза клинического результата.

Следует отметить, что этот показатель избран нами как предпочтительный на основе анализа известных из литературы попыток выявления других косвенных факторов, коррелирующих с благоприятным прогнозом течения заболевания. К ним относят скорость роста первичной опухоли, продолжительность безрецидивного периода, первичную стадию заболевания, уровень рецепторов эстрогенов в первичной опухоли, количество метастатических очагов и специфическую локализацию метастазов [Моисеенко В.М. и др., стр.27]. Авторы упомянутой книги связывают благоприятный прогноз заболевания в первую очередь с содержанием рецепторов стероидных гормонов в опухоли (этот способ и избран нами в качестве прототипа), а также считают прогностическими параметры классификации TNM: T1-2 N0-1 ассоциируют с гормонозависимым новообразованием и прогнозируют благоприятный исход гормонотерапии, Т3-4 N0-2 рассматривают как гормононезависимый РМЖ и прогнозируют неблагоприятный исход гормонотерапии. Авторы отмечают при этом, что прогноз во всех случаях (это относится и к заявляемому нами способу) имеет, несомненно, условное значение, предполагая то, что прогноз для одной группы больных чуть лучше в смысле продолжительности жизни по сравнению с другой.

Однако предложенные авторами параметры не обладают достаточной информативностью, поскольку исключают самостоятельную значимость метастазирования для определения прогноза. Так, N0-1 авторы относят как к благоприятному, так и к неблагоприятному прогнозам, что исключает значимость этого показателя, так как он не привносит дополнительной информации для принятия решения о целесообразности или нецелесообразности гормонотерапии. Лишь в случае N 2 можно говорить об учете авторами двух факторов для определения прогноза эффективности гормонотерапии. Определяющим по данному способу может быть признан параметр Т, а именно Т 1-2 авторы ассоциируют с благоприятным прогнозом гормонотерапии, а Т3-4 N2 - с неблагоприятным.

Мы провели сопоставительный анализ в избранной для этого группе больных РМЖ из 32 человек, у которых на основе данных анамнеза, врачебного осмотра, ультразвукового, рентгенологического, радиоизотопного и морфологического исследований был установлен диагноз по классификации TNM и прямым методом определено наличие или отсутствие рецепторов стероидных гормонов в опухоли. Оказалось, что наличие в диагнозе параметров Мо или М1-х не связано достоверно с представительством их у лиц с наличием или отсутствием гормональных рецепторов в опухоли: при Мо он составил 60%, а при М1-х - 50% при р (различий) = 0.49. В этом наши данные согласуются с выводом авторов вышеупомянутой работы относительно параметра М.

Мы обратили внимание на определенную прогностическую значимость параметра N в диагнозе по классификации TNM. Наличие рецептора встречалось в 70% случаев при No и в 36% - при N1 с хорошей достоверностью, отличаясь в группах почти в 2 раза (р=0.024), а при переходе от N1 к N2 - в 19% (отличается почти в 4 раза от N0) случаев, хотя это не подтвердилось статистически (р= 0.12). Из этих данных нами был сделан вывод о том, что при N2 высока вероятность отсутствия гормональных рецепторов в опухоли (100-19=81%), а при N1 эта вероятность не столь высока (100-36=64%), т.к. случаи отсутствия рецепторов лишь немного преобладают. Как выше отмечено нами, параметр N0-1 недостаточно информативен и может быть отнесен как к благоприятному, так и к неблагоприятному прогнозу, что опять же согласуется с данными упомянутых авторов.

Что касается параметра Т, который по классификации TNM у авторов упомянутой работы является решающим для прогноза течения заболевания, то в проведенных нами исследованиях этого не удалось подтвердить. Сопоставительный анализ по результатам этих исследований для избранных нами ранее 16 человек, диагноз которых был установлен в соответствии с классификацией TNM и у которых было проведено прямое определение рецепторов, приводим в табл.2.

Как видно из табл.2, чувствительность метода составляет 67%, специфичность - 60% при точности 62.5% и отсутствии достоверности.

Этот факт и побудил нас к необходимости поиска способа прогнозирования с использованием других косвенных признаков гормонозависимости РМЖ.

Предлагаемый в нашем способе косвенный показатель гормонозависимости опухоли по процентному содержанию суммы Т- и В-лимфоцитов в общей массе мононуклеарных клеток периферической крови больного РМЖ значительно превосходит вышеуказанный по чувствительности (83% против 67%), специфичности (80% против 60%) и достоверности (см.табл.1). Определение его много проще, быстрее и дешевле прямого обнаружения рецепторов в опухоли, он доступен всем лечебным учреждениям и, кроме того, он одновременно учитывает общее состояние организма больного и его ресурсы.

Предлагаемый способ подтверждается примерами.

ПРИМЕР 1. Б-я Г., 1934 г.р., поступила в клинику ЦНИРРИ 14.05.2001 г. с диагнозом: РМЖ?.

Из анамнеза: 7 лет назад больная перенесла операцию по поводу злокачественной опухоли матки, после операции - 3 курса химиотерапии. Больная периодически проходит обследование в районном онкодиспансере. В мае 2001 г. по результатам маммографии был поставлен диагноз: РМЖ?. Больная направлена в ЦНИРРИ на обследование и лечение.

По результатам ультразвукового, рентгенологического, радиоизотопного и гистологического исследований поставлен диагноз: Аденокарцинома Т4в N1 М0.

В гистологической лаборатории в это время отсутствовал диагностикум для иммуноцитохимического анализа и провести исследование рецепторов стероидных гормонов не удалось.

По результатам определения субпопуляционного состава мононуклеарных клеток периферической крови сумма Т- и В-лимфоцитов составила 76% (суммарное содержание CD 2+ - 70% и CD 21+ - 6% ) при среднестатистическом значении нормы, по нашим данным, 74-83%. Поскольку косвенный показатель гормонозависимости опухоли не выходил за пределы нормы, что мы ассоциируем с гормонозависимостью опухоли, было решено назначить больной гормонотерапию. Учитывая возраст больной, ее состояние и стадию опухолевого процесса, родственники больной от оперативного вмешательства отказались.

В сентябре 2001 г. в биоптате, взятом в мае, обнаружены рецепторы стероидных гормонов (ER++ и PR+), что подтвердило правильность установления диагноза и выбранной терапии.

ПРИМЕР 2. Б-я С., 1955 г.р., поступила в клинику ЦНИРРИ 18.09.00 г. по направлению онкодиспансера для обследования.

По результатам комплексного обследования больной был поставлен диагноз: Аденокарцинома T4N0M0.

19.09.00 было проведено исследование субпопуляционного состава мононуклеарных клеток периферической крови. Сумма Т- и В-лимфоцитов составила 66% (CD 2+ - 65% и CD 21+ - 1%), что, по нашим данным, выходит за пределы среднестатистического значения ее нормы и свидетельствует о гормононезависимости опухоли. Прогноз гормонотерапии в таком случае мы считаем неблагоприятным и принимаем решение о проведении химиотерапии.

28.09.00 был готов анализ на содержание рецепторов гормонов в биоптате опухоли - ER- и PR-.

Было принято решение о выполнении мастэктомии с последующим химиотерапевтическим лечением.

К настоящему времени предлагаемым способом с целью прогнозирования гормонозависимости опухоли было проведено исследование 26 больных РМЖ и по результатам выполненных анализов принимались решения о выборе терапии.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ.

1. Способ значительно проще (основан на анализе крови), быстрее (занимает не более 1 рабочего дня) и дешевле прямого определения рецепторов в опухоли, который требует использования диагностического набора фирмы DAKO, практически недоступного большинству лечебных учреждений из-за его дороговизны.

2. Способ отличает высокий процент совпадений результатов избранного показателя с данными прямого определения рецепторов стероидных гормонов в ткани опухоли, что вполне сопоставимо с вероятностью достижения положительных клинических результатов гормонотерапии. Такой точностью не обладают другие косвенные признаки.

3. Прогностическая ценность способа состоит и в том, что используемый в нем показатель, ассоциируемый с гормонозависимостью РМЖ, характеризует не только особенности опухоли, но и учитывает состояние организма больного и его ресурсы.

Способ разработан в отделе радиобиологии ЦНИРРИ М3 РФ и прошел клиническую апробацию у 26 больных РМЖ с положительными результатами.

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии. Способ обеспечивает упрощение и ускорение прогнозирования гормонозависимости рака молочной железы за счет косвенных признаков. Проводят исследование биологического материала, при этом исследуют периферическую кровь больного, определяют в ней процентное содержание суммы Т- и В-лимфоцитов в общей фракции мононуклеарных клеток и при значении ее в пределах среднестатистической нормы прогнозируют гормонозависимость опухоли. 2 табл.

Способ прогнозирования гормонозависимости рака молочной железы путем исследования биологического материала, отличающийся тем, что исследуют периферическую кровь больного, определяют в ней процентное содержание суммы Т- и В-лимфоцитов в общей фракции мононуклеарных клеток и при значении ее в пределах среднестатистической нормы прогнозируют гормонозависимость опухоли.