СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА Российский патент 2003 года по МПК G01N33/48 G01N33/487 

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии.

Распространенность желчно-каменной болезни (ЖКБ) очень велика. В настоящее время этой патологией страдают почти каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. Причем в последние годы ЖКБ сильно "помолодела". Результаты исследования отечественных авторов свидетельствуют о том, что число больных за каждые последующие десять лет увеличивается в два раза. Число выполняемых холецистэктомий уступает лишь числу аппендэктомий [2].

Основные методы лечения желчно-каменной болезни:
1. литолитическая терапия (препараты хенодезоксихолевой и/или урсодезоксихолевой кислоты);
2. экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия;
3. сочетание литолитической терапии и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии;
4. чрескожная тpaнcпeчeнoчнaя литолитическая (контактная) терапия;
5. лапароскопическая холецистэктомия;
6. полостная холецистэктомия.

В настоящее время все более широкое применение находят щадящие эндоскопические вмешательства [10] и органосохраняющие методы лечения ЖКБ.

Впервые эндоскопическая холецистэктомия была сделана во Франции в 1987 году (Ph. Mouret). В России подобную операцию выполнили Ю.И. Галлингер и А. Д. Тимошин в 1991 году [2].

К достоинствам метода относят следующее:
- малая травматичность;
- снижение срока пребывания больных в стационаре;
- сокращение периода восстановления трудоспособности;
- повышение качества жизни пациентов;
- хороший косметический эффект;
- уменьшение летальности в группе больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

В связи с широким применением органосохраняющих методов лечения ЖКБ стала актуальной не просто констатация факта наличия или отсутствия камней, но и определение степени активности воспаления в слизистой оболочке желчного пузыря, так как от этого зависят выбор метода лечения и тактика ведения больного. Кроме того, процесс камнеобразования в желчевыводящих путях тесно связан с воспалением, эти процессы усиливают друг друга. Воспаление в слизистой оболочке желчного пузыря является одним из факторов, приводящих к образованию желчных камней, которое изменяет химический состав желчи [4]. В свою очередь, наличие камней в желчном пузыре приводит к возникновению или усилению воспалительного процесса.

Эндоскопические вмешательства показаны, по мнению многих авторов, при хроническом холецистите вне обострения, когда степень активности воспаления стенки желчного пузыря меньше, чем при остром холецистите.

Для правильного выбора способа лечения и выбора благоприятного момента для операции необходимо знать, есть ли обострение хронического холецистита.

Диагностику у больных с холециститами проводят на основании изучения жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания. Эти данные являются недостаточно информативными. Например, у пожилых людей часто имеется несоответствие между клиническими проявлениями холецистита и выраженностью воспаления в желчном пузыре.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ определения активной реакции желчи. Концентрация ионов Н⁺ и гидроксид ионов ОН^- является одним из важных факторов, определяющих физико-химическое состояние желчи и сам процесс кристаллизации. Многими авторами было отмечено, что при воспалении рН желчи сдвигается в кислую сторону [4, 6, 7, 9, 10]. Но по поводу нормальных показателен рН пузырной желчи мнения разных авторов сильно расходятся. В.А. Максимов и соавт. считают, что нормальный показатель рН 6,5-7,5 [12]. По мнению С.П. Чупина и соавт. пузырная желчь устойчива в строгих границах рН 4,0-8,3 [13].

Наиболее достоверно оценить степень активности воспаления в стенке желчного пузыря можно с помощью морфологических методов исследования стенки желчного пузыря. Но морфологическую диагностику невозможно осуществить до операции, так как техника взятия биопсии слизистой желчного пузыря не разработана.

Поскольку ни один из существующих методов не позволяет достоверно оценить состояние слизистой желчного пузыря, это затрудняет выбор лечебной тактики при калькулезных холециститах. Поэтому задача предлагаемого изобретения - повысить информативность и точность результатов исследования желчи и обеспечить выбор адекватного метода лечения.

Известны новые методы диагностики. Наиболее интересна кристаллография желчи, так как желчь является специфическим продуктом деятельности печеночных клеток, ее исследование позволяет получить обширную информацию о функционировании гепатоцитов и гепатобилиарной системы в целом [5]. Поскольку желчь имеет сложную физико-химическую структуру, то воспаление в желчном пузыре быстро приводит к ее существенным изменениям, которые могут быть охарактеризованы данными кристаллографии [11].

Мы использовали метод дегидратационной самоорганизации биожидкости в стандартных условиях на твердой подложке. После высыхания капли количество солей увеличивается от периферии к центру, а количество органических веществ - от центра к периферии [14]. Кроме выявления зональных структур в диагностике значение имеет форма кристаллов в центральной зоне высушенной капли [15] . Однако с точки зрения оценки воспаления в слизистой оболочке желчного пузыря этот метод не использовался.

Форма кристалла определяется градиентом между кристаллообразующими элементами и элементами окружающей среды. При патологии, в частности при воспалении, происходит изменение качества и количества органических молекул, что ведет к появлению новых форм кристаллов. Это возможно при изменении вязкости среды, появлении в ней большого количества продуктов незавершенного метаболизма, элементов деградации тканей и так далее. На основании изложенного можно предполагать, что форма кристалла - это естественная система индикации химического состава биожидкости.

Нами обследовано 40 больных ЖКБ в возрасте от 33 до 76 лет, которым была проведена классическая или лапароскопическая холецистэктомия. Пузырную желчь исследовали методом дегидратационной самоорганизации. Удаленные желчные пузыри фиксировали в 10% нейтральном формалине, кусочки из тела, дна и шейки пузыря обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, альциановым синим и реактивом Шиффа. По данным морфологического анализа у 17 больных отмечено обострение хронического холецистита (микрофотография Б на фиг.1, увеличение 7х40), у 23 - отсутствие обострения (микрофотография А на фиг.1, увеличение 7х20). У большей части больных обострение хронического холецистита отсутствовало, им можно было бы сделать органосохраняющую операцию или назначить консервативное лечение, то есть сохранить желчный пузырь.

При сопоставлении кристаллографической картины пузырной желчи и морфологической картины стенки желчного пузыря оказалось, что структура центральной зоны высушенной капли желчи различна у разных групп больных. При отсутствии обострения холецистита центральная зона была слабо структурирована, невозможно было выделить отдельные кристаллические структуры или были видны мелкие кристаллы, разбросанные на бесструктурной подложке (микрофотография А на фиг. 2, увеличение х40). При обострении холецистита в центральной зоне присутствовали кристаллические структуры в виде дендритов, ветвящихся под углом 60 или 90^o (микрофотография Б на фиг.2, увеличение х40).

На основании этого был разработан способ диагностики обострения хронического холецистита, включающий забор пузырной желчи у пациента (дуоденальное зондирование или пункция желчного пузыря) и исследование ее методом дегидратационной самоорганизации. При наличии в центральной зоне высушенной капли кристаллов в виде дендритов делается заключение об обострении холецистита.

Метод прост, доступен и дешев.

В качестве иллюстрации заявляемой диагностической технологии приводим примеры, подтверждающие промышленное применение данной методики.

Пример 1. Больная Н., 58 лет (история болезни 4987), доставлена в приемный покой 01.11.2000 с впервые развившимся приступом желчной колики. Предъявляла жалобы на интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, сухость во pту, отрыжку желчью. Выполнена инъекция спазмолитиков. По данным УЗИ стенка желчною пузыря толщиной до 3,5 мм, в просвете один конкремент диаметром 18 мм, обтурации выходного протока нет. Больная с диагнозом: острый простой калькулезный холецистит (приступ снят) госпитализирована в хирургический стационар. Данные общего анализа крови в пределах нормы. В связи с сопутствующей патологией: гипертоническая болезнь IIIa, состояние после ишемического инсульта, дизлексия возник вопрос о выборе тактики лечения: оперативное или консервативное. По данным контрольного УЗИ сократительная функция желчного пузыря хорошая. Выполнено дуоденальное зондирование. Кристаллография пузырной порции желчи методом дегидратационной самоорганизации показала отсутствие структурированной средней зоны высушенной капли, то есть отсутствие обострения хронического холецистита. Окончательный диагноз: хронический калькулезный холецистит. Показано и начато консервативное лечение урсодезоксихолевой кислотой по схеме.

Пример 2. Больная А., 47 лет (история болезни 4563), доставлена в стационар машиной скорой помощи 17.10.2000 с повторным приступом желчной колики. Предъявляла жалобы на интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо, тошноту, рвоту желчью. Инъекцией спазмолитиков и инфузией глюкозо-новокаиновой смеси приступ удалось купировать. При УЗИ стенка желчного пузыря около 3,8 мм, в просвете конкремент диаметром 1,8 см, обтурации выходного отдела нет. Данные общего анализа крови в пределах нормы. Проведено дуоденальное зондирование. Кристаллография пузырной порции желчи методом дегидратационной самоорганизации показала присутствие дендритоподобных кристаллических структур в средней зоне высушенной капли, то есть наличие обострения хронического холецистита. Окончательный диагноз: острый калькулезный холецистит. Выполнена операция холецистэктомия.

Источники информации
1. Брискин Б. С. , Капров И.Б., Фукс М.А. Чрескожные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования. //Обзорная информация. Серия "Xирургия", вып.3. М., 1989.

2. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Бельцевич Д.Г. Желчно-каменная болезнь. - М. , ЗАО "Медицинская газета", 1998. - 192 с.

3. Гаврилин А. В., Вишневский В.А. Чрескожные вмешательства на желчных путях. //Анналы хирургич. гепатологии, т.2. - 1997. Прилож. Мат. V конгр. хирургов-гепатологов. - С.141-142.

4. Галкин В.А. Холелитиаз. Новые аспекты. - М.: ЗАО "Медицинская газета", 1996. - 192 с.

5. Ганиткевич Я. В. , Карбач Я.И. Исследование желчи. Биохимические и биофизические методы. - К.: Вища школа, Головное издательство, 1985. 136 с.

6. Дедерер Ю.М., Устинов Т.Г., Лузгина И.Б. О возникновении желчных камней. // Клиническая медицина. - 1983. - 10. - С.19-22.

7. Дзяк Г. В., Перерва А.Н., Зорин A.Н, Мунтян С.А. Диагностика ранних стадий ЖКБ. //Росс. ж-л гастроэнтерологии, гепатологии, копролоктологии. - 1997. - 5. - С.171.

8. Инюткина H.B., Шaтoxинa С.Н., Шaбaлин В.Н. Диагностическое значение зональных структур желчи.//Кристаллографические методы исследования в медицине: Сб. науч. тр. I Всеросс. научно-практ. конф. - М., 1997. - С.127-129.

9. Костенко А.П. Физико-химические свойства желчи при заболеваниях желчевыводящих путей.//Врач. дело. - 1990, 11. - С. 89-92.

10. Кочнев О.С., Халилов Х.М., Биряльцев В.Н., Минабутдинов P.M. Физико-химические параметры желчи в оценке течения воспалительного процесса в желчных путях.//Хирургия. 1992. - 1. С.42-49.

11. Кристаллографический метод исследования в детской гастроэнтерологии (Методические рекомендации)./ Г.В. Плаксина, Г.В. Римарчук, Л.А. Савельева и др. - М., 1995. - 25 с.

12. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М. Дуоденальное исследование. - М., ЗАО "Медицинская газета", 1998. 192 с.

13. Новые подходы к ранней диагностике, патогенезу и лечению холестеринового холелитиаза./ С.П. Чупин, С.Б. Никифоров, Я.Л. Тюрюмин, Г.Л. Грицких. - М., 1994. - 174 с.

14. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Kлиническая кристаллография: становление, проблемы, перспективы. // Кристаллографические методы исследования в медицине: Сб. науч. тр. I Всеросс. научно-практ. конф. - М., 1997. - С.3-9.

15. Shilkin G. A. , Yartseva H. S., Medvedev I.B. at all. Results of crystallographiс analysis of lacrimal fluid in various forms of distrophic eye pathology. // Ophthalmosurgery. - 2, 1997. - P.86-92.

Способ включает в себя забор пузырной желчи с помощью дуоденального зондирования или пункции с последующим ее исследованием методом дегидратационной самоорганизации. С помощью микроскопа анализируют структуру предварительно высушенной стандартным образом капли желчи и при наличии кристаллов в виде дендритов в центральной зоне диагностируют обострение хронического холецистита, а в случае слабо структурированной или аморфной центральной зоны диагностируют отсутствие обострения хронического холецистита. Способ позволяет выбрать адекватную тактику лечения при холециститах. Он относительно прост, дешев и доступен. 2 ил.

Способ диагностики обострения хронического холецистита по результатам исследования порции пузырной желчи, отличающийся тем, что с помощью микроскопа анализируют структуру предварительно высушенной стандартным образом капли желчи, и при наличии кристаллов в виде дендритов в центральной зоне диагностируют обострение хронического холецистита, а в случае слабо структурированной или аморфной центральной зоны диагностируют отсутствие обострения хроническою холецистита.