ПРЕПАРАТ СЕЛЕКТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ И СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОАРТРОЗОВ Российский патент 2003 года по МПК A61K31/513 A61K31/573 A61K9/14 A61K9/20 A61P19/02 

Изобретение относится к медицине, в частности к фармакологическим средствам и способу лечения суставов
Многовековой врачебный опыт свидетельствует, что практически каждый человек периодически испытывает боли в спине и суставах конечностей (Нордемар Р. Боль в спине. - М.: Медицина, 1988 - 144 с). Поражаемость ревматоидным артритом - наиболее тяжелой формой воспалительного заболевания суставов составляет 3%, а невоспалительными (дегенеративными) изменениями (apтpозом) около 10% населения планеты (Кессель В.П. Когда болят суставы, - M.: Знание, 1979. - 96 с.).

В настоящее время для лечения суставных болезней применяют различные медикаментозные средства (уродан, аспирин, реопирин диклофенак, анальгин, антибиотики и др.), которые малоэффективны. Известно более 100 неспецифичных фармакологических средств для терапии болезней суставов, но пока еще рано говорить о лекарственной инфляции, так как данная проблема далека oт своего разрешения ввиду недостаточной лечебной эффективности, неудовлетворительности отдаленными последствиями.

В последние годы обнадеживающие результаты получены от способов лечения с использованием гормонов и гормональных препаратов, взятых нами за прототип (Boгpaлик B.Г. Гормоны и гормональные препараты в клинике внутренних болезней М. : Медицина, 1974. - 200 с.). Путем способов лечения, в которых в качестве препаратов используют глюкокортикоиды, возможно затормозить экссудативные процессы различного генеза (асептического, инфекционного) при воспалительных поражениях костно-суставной системы, сократить сроки лечения и снизить частоту осложнений (анкилозов, контрактур).

При острых травматических асептических процессах или торпидно протекающих воспалительных заболеваниях суставов и параартикулярных поражениях (синовиты, бурситы, эпикондилиты, тендовагиниты, периартриты и др.) получен хороший эффект от энтерального и парентерального, особенно интраартикулярного способа лечения глюкортикоидами (Гнилорыбов Т.Е., Гришин И.Н. Кортикостероиды при лечении хирургических воспалительных заболевании. - М.: Медицина, 1968. - 132 с.).

Недостатком способа лечения путем внутрисуставных инъекций является травматичность, трудность осуществления в амбулаторных условиях и главное развитие таких грозных осложнений, как абсцессы, гнойные артриты и бурситы, параартикулярные флегмоны и т. д. Внутрисуставные инъекции гидрокортизона чреваты повреждением близлежащих сосудов и нервных стволов, поэтому многие врачи, в том числе и хирурги, предпочитают способы лечения пероральным применением гормональных препаратов, особенно при множественных поражениях суставов (полиартритах).

Известен способ лечения неспецифических заболеваний костно-суставной системы преднизолоном per se внутрь, в дозе 30-40 мг в день в течение 8-12 суток с переходом на поддерживающие дозы (5-10 мг в день) (Гнилорыбов Т.Е., Гришин И. Н. Кортикостероиды при лечении хирургических воспалительных заболеваний. - М.: Медицина, 1968. - 132 с.). Преднизолон применяют также в виде пресоцила: преднизолон - 0,75 мг, хлорохина фосфат - 40 мг, кислота ацетилсалициловая - 0,2 мг (на одну таблетку) внутрь по 2 таблетки 3 раза в день до получения терапевтического эффекта в течение 1-2 недель (Дарабан В.В. Готовые лекарственные средства. - Киев.: Изд-во "Здоровье", 1976. - 191 с.).

Аналогичный препарат, выпускаемый к Венгрии, реозолон, фасованный в таблетки, содержащие 0,02 г (2 мг) преднизолона и 0,15 мг бутадиона и общепринятые наполнители, например тальк и др. При лечении им в сутки назначают до 6 таблеток. Такая комбинация взаимно усиливает действие обоих компонентов (Вогралик В.Г. Гормоны и гормональные препараты в клинике внутренних болезней. -М: Медицина, 1974. - 200 с.).

Наряду с неспецифическим противовоспалительным действием - при коротких курсах лечения прототип имеет целый ряд существенных недостатков (Вогралик B. Г. Гормоны и гормональные препараты в клинике внутренних болезней. - М.: Медицина, 1974. - 200 с.):
- яркий синергизм составляющих препарата - пресоцила (совместное применение преднизолона с салицилатами) резко усиливает его ульцерогенный побочный эффект, что в подавляющем большинстве случаев проявляется сильными болями, изжогами в эпигастрии и отказом больных в приеме лекарства. В 0,1-0,2% наблюдений происходит образование острых пептических язв желудка, которые у некоторых больных образуются даже после двух-трехдневного лечения, что подтверждается и литературными сведениями (Муравьев И.А., Козьмин В.Д., Кудрин А.Н. Несовместимость лекарственных веществ. -М.: Медицина, 1978. - 240 с.);
- генезу язв желудочно-кишечного тракта способствует, если это даже не одна из основных причин, резкое повышение секреции соляной кислоты и усиление пепсинообразования, что подтверждают наши наблюдения;
- в то же время, одновременное использование преднизолона с бутадионом (реозолон) вызывает антогонизм, значительно снижая активность глюкокортикостероидов, ослабляя их противовоспалительное действие (Муравьев И.А, Козьмин В. Д. Кудрин А.Н Несовместимость лекарственных веществ. М.: Медицина, 1978. - 240 C.);
- наряду с выраженным антивоспалительным действием не только не происходит восстановление разрушенной костной и хрящевой ткани, а возможно даже усугубление деструктивных процессов, особенно в случаях интрасиновиального введения гормональных средств в форме суспензии;
- сокращается разрыв между лечебной дозой и дозой, вызывающей заметное побочное действие;
- глюкокортикостероиды как per sе, так и в таком сочетании (с хлорохин фосфатом и кислотой ацетилсалициловой), оказывая положительное, антифлогестивное, десенсибилизирующее и противоаллергичекое действие, обладают также иммунодепрессивной активностью, что сдерживает их использование при гнойных заболеваниях;
- возможность изъязвления пищеварительного тракта, генеза геморрагического панкреатита, гипергликемии, остеопороза, повышение свертываемости крови, лейкопении (5) резко сужает показания к их клиническому применению, особенно в амбулаторной практике, при невозможности осуществления динамического перманентного контроля за ходом лечения;
- уменьшение содержания преднизолона в комбинированном препарате снижает терапевтический эффект, что вызывает необходимость увеличивать его суточную дозу, повышая тем самым риск развития осложнений - (внутрь по 2 таблетки 3-4 раза в день);
- отмечается нестабильность отдаленных результатов, рецидив заболевания возникает в 40-60% случаев с короткими сроками ремиссии - от 2 до 3 месяцев.

В итоге, следует сделать акцент - наряду с высоким лечебным эффектом при гормональной терапии возможен генез многочисленных осложнений, которые по тяжести нередко более выраженнее и опаснее, чем само основное заболевание, по поводу которого использовался кортикостероид.

Известно в качестве лечебного средства при гнойно-воспалительных заболеваниях (остеомиелит и др.) применение ксимедона - (N(1-β-оксиэтил-4,6-диметил-1,2-дигидро-2 оксипиримидин). Ксимедон утвержден фармакологическим комитетом Минздрава СССР от 26.12.1986 г., протокол 22, и рекомендован для клинического применения в качестве противоожогового препарата и его промышленный выпуск в лекарственной форме таблетки по 0,25 г. Приказом Минздрава РФ 287 от 07.12.1993 г. внесен в государственный Pееcтp лекарственных средств, разрешенных для применения в фармакологической практике. Препарат назначают внутрь по 0,5 г 3-4 pаза в сутки за 0,5 часов до еды (Патент РФ 2073514, MKИ А 61 К 37/71. Способ лечения больных с хроническим остеомиелитом (В.В.Терещенко, Е.Н.Габбасов, Г.А.Измайлов и др. Опубл. 20.02.97// Изобретения. - 1997. - 5).

Такой препарат обладает анаболической и антикатаболической активностью, стимулирует клеточные и аморальные факторы защиты, т.е. обеспечивает усиление защитных сил организма к инфекции и не обеспечивает заметного противовоспалительного действия при хронических ревматических процессах (полиартрит, спондилит, артроз, мышечный ревматизм) и асептических воспалительных процессах опорно-двигательного аппарата (подагрический полиартрит, apтpoзo-артрит и др.). Имеются данные по эффективности ксимедона при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и при хроническом гастрите (Ксимедон / Под ред. Г.Л.Измайлова. Казань: ИОФХ им. А.Е.Арбузова, 1986. - 114 с.).

Целью изобретения является новый комбинированный препарат - ксимезолон для лечения остеоартрозов, расширяющий арсенал имеющихся лечебных средств, предупреждающий развитие осложнений и побочных явлений, повышающий эффективность лечения, расширяющий показания к применению и способ лечения остеоартрозов.

Цель достигается комбинированным препаратом, содержащим в своем составе действующие вещества и фармакологический наполнитель, где в качестве действующих веществ используют ксимедон и преднизолон, а в качестве фармакологического наполнителя - крахмал и тальк при следующем соотношении компонентов в каждой дозировочной единице в дозе, мг:
Ксимедон - 20-30
Преднизолон - 2,0-3,0
Крахмал - 4,0-5,0
Тальк - 0,1-0,2
Лекарственная доза в виде таблетки или порошка, изготовленных путем смешения компонентов.

Способ лечения остеоартрозов, заключающийся в приеме ксимезолона в виде порошка или таблеток перорально от 4 до 6 раз в сутки в течение 4-5 суток до достижения первого терапевтического эффекта, а затем по 1-2 таблетки или порошка в сутки с продолжительностью курса 2-3 недели и повторяемостью курса от одного до трех с перерывом 15-20 дней между курсами и далее при необходимости один раз в 4-6 месяца. Оба действующих начала ксимезолона (активный стероид и пиримидиновое производное) являются хорошо всасывающимися пероральными ингредиентами, поэтому предлагаемый комбинированный препарат в течение 1-2 часов достигает своей максимальной концентрации в плазме. Введение в состав препарата крахмала и талька - наполнителя необходимо как связующих в количестве: крахмал - 4-5 мг, тальк - 0,1-0,2 мг.

Ксимезолон относительно быстро выводится из организма. В соответствии с фармакологическими свойствами составных частей препарата его действие на организм проявляется в усилении неспецифической резистентности организма, протекторной способности слизистой желудочно-кишечного тракта, физиологической регенерации и репарации костной и хрящевой ткани с сохранением противовоспалительной, десенсибилизирующей и антиаллергической активности.

Предложенный оригинальный комбинированный препарат - ксимезолон для перорального применения, обладающий выраженным поливалентным действием, и способ лечения был применен в лечении 120 больных (20 женщин и 18 мужчин в возрасте старше 40 лет) с заболеваниями костно-суставной системы при различных локализациях воспалительного процесса (табл.1).

Почти все больные до обращения ранее прошли общепринятые курсы лечения: нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты, физиопроцедуры, массаж, пребывание в санатории, интра- и параартикулярные новокаино-гормональные блокады. Эффект от этих мероприятий был временный. Сроки заболевания колебались от двух до тридцати лет. Лишь в шести случаях отмечалась связь воспалительного процесса с травмой, у остальных больных причина заболевания была неизвестна.

Большинству больных нами проведено лечение в амбулаторных условиях. Контрольную группу составили 46 пациентов с аналогичными заболеваниями, леченных известными препаратами и способом.

Во всех случаях осуществлялось детальное клиническое и параклиническое обследование больных до и после лечения, включая обязательное рентгенологическое исследование суставов, реовазографию конечностей, биохимические анализы (мочевая кислота, сахар, сиаловые кислоты, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, общий белок и его фракции). Как правило (47), поражение суставов носило множественный характер - больные, исключая случаи травмы, жаловались на боли разной интенсивности во многих суставах, делая акцент на одном из них. Критерием эффективности проводимого лечения также служили купирование болей в пораженной области, восстановление функции, исчезновение или снижение воспалительных реакций: уменьшение отека и кожной гиперемии, нормализация общей и местной температуры тела. Особое внимание обращалось на выявление возможных побочных эффектов с последующим возникновением грозных осложнений, стойкость полученных результатов, продолжительность периодов ремиссии и частоту рецидива заболевания.

Методика лечения заключалась в следующем. Пациентам рекомендовали относительный физиологический покой с ограничением ходьбы, исключение ношения тяжестей, тугое бинтование сустава. При отсутствии противопоказаний в комплекс терапевтических мероприятий включали прием ксимезолона по предложенной схеме. Пункционный метод лечения применяли только у больных (9) с наличием гнойно-воспалительного процесса, при этом производили прокол толстой иглой, эвакуировали экссудат, полость промывали фурацилином с последующим введением антибиотиков. При необходимости пункции повторяли.

Уже к 4-5 суткам у больных отмечалось значительное улучшение общего состояния, нормализация сна и аппетита, повышение двигательной активности. Констатировалось полное исчезновение (60) или ослабление локальных болей с параллельным увеличением объема безболезненных активных и пассивных движений в пораженном регионе. На 6-8 день происходил спад отечности, гиперемии и температура тела. К концу 2-й недели около 90% больных практически считали себя здоровыми, хотя у них и сохранялись некоторые признаки (деформация, умеренная отечность) заболевания. Более быстрое приостанавливание воспаления с обратным развитием патологического процесса происходило у лиц с острыми воспалениями (стилоидит), остеит, кондилит, синовит и др.). Несколько хуже итоги терапии больных с деформирующим артрозом с реактивными вторичными бурситами, хотя и у них, но несколько позже (к концу 3-й недели), достигался регресс неспецифического воспаления в тканях, прилежащих к артротическим костным и солевым образованиям. Для иллюстрации приводим одни из примеров.

Больной Ш., 62 лет, поступил в гнойно-септичсекое хирургическое отделение 20.07.1997 г. с выраженными болями в коленных суставах. Болен около 10 лет. Неоднократно по поводу заболевания суставов лечился стационарно и санаторно. Из сопутствующих заболеваний отмечает сахарный диабет II типа Общee состояние удовлетворительное. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, АД 160/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Температура тела 37,8^oС. Коленные суставы отечные, резкая болезненность справа. Надколенник баллотирует. 112 г/л, Эр. 5,2•10¹² л, L 10•10⁹ л, СОЭ 30 мм/г; общий белок 70 г, сахар 5,5 ммоль/л, мочевая кислота 56 мг/л. Произведена пункция правого коленного сустава, получен мутный экссудат (120 мл) с последующим введением 500 000 ЕД пенициллина. Назначена комплексная традиционная терапия и внутрь ксимезолон в прописи: ксимедон - 25 мг, преднизолон - 2,5 мг, крахмал - 4,85 мг, тальк - 0,15 мг по предложенном схеме. На 4-й день пункция повторена, при которой получено около 5 мл прозрачного содержимого. Состояние больного постепенно улучшилось, на 19-е сутки периофокальные воспалительные явления прошли. Выписан домой в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через месяц, отмечает боли после ходьбы, отечность. Проведен второй курс лечения ксимезолоном в амбулаторных условиях, после чего у больного наступило более стойкое выздоровление. При клинических исследованиях крови и мочи обнаружено улучшение их показателей в процессе курсового лечения ксимезолоном. Какого-либо побочного действия препарата не зарегистрировано.

По результатам изучения препарата, при назначении его лицам с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, колит и др.), гипертонией I-II стадии и вегетативно-сосудистой дистонией, сахарным диабетом переносимость ксимезолона была хорошей. Полученные данные свидетельствуют о нормализующем действии на многие гематологические показатели, функции жизненно важных органов, а также при пониженной общей сопротивляемости организма.

В меньшей степени терапевтическое воздействие ксимезолона проявлялось при уменьшении содержания ксимедона (до 20 мг и ниже) и преднизолона (до 2 мг и ниже).

Так, больная И., 57 лет, обратилась в поликлинику 03.04.1998 г. с жалобами на сильные боли в суставах, преимущественно в левом тазобедренном и коленном. Последний деформирован, отечен, движения в нем ограничены и резко болезненные. Периодически проводилось общепринятое стационарное и амбулаторное лечение. На рентгенограмме признаки кокс - и гонартроза. Начато комплексное лечение с приемом ксимезолона с сниженным содержанием ингредиентов ниже нижних граничных концентраций. При этом обнаружена неотчетливая антивоспалительная активность препарата с медленным неэффективным ослаблением симптомов заболевания. Через 2,5 недели назначен ксимезолон с повышенной дозой ингредиентов: (ксимедон - 2 мг, преднизолон - 2,5 мг), что незамедлительно дало положительный клинический эффект.

В тоже время, хотя и парадоксально, но увеличение содержания активных ингредиентов (ксимедона более до 30,0 мг, преднизолона до 3,0 мг) комбинированного препарата - ксимезолона не приводило к фармакологической его интенсивности и не выявлено преимуществ перед предложенным содержанием. Более того, у пациентов, принимавших препарат с повышенным содержанием ингредиентов, довольно часто (50%) обнаруживались явно выраженные нежелательные побочные явления, идентичные и характерные для лечения прототипом. Наиболее частым побочным действием было развитие диспепсических проявлений. Приводим один из примеров.

Больная Г., 48 лет, обратилась в поликлинику 10.01.2000 г. с жалобами на боли в правом плечевом и локтевом суставах. С огромным трудом переодевается из-за невозможности подъема и отведения руки. Боли усиливаются в холодное время. Рентгенологически выявлены признаки лопаточно-плечевого периартрита. Кровь и моча в пределах нормы. Назначена терапия ксимезолоном с содержанием ксимедона - 30 мг, преднизолона - 3 мг по предложенной схеме. Наступило клиническое улучшение, но на 4-е сутки появились боли в эпигастрии, изжоги, что послужило причиной отмены препарата в такой дозировке. После стихания болей на 7-й день лечение ксимезолоном продолжено в рекомендуемой нами дозировке. Достигнут положительный лечебный эффект без рецидива эпигастральных болей и изжоги.

Применение ксимезолона позволило достоверно снизить частоту возникновения побочных явлений при сохранении высокой лечебной эффективности (табл.2). Предложенный препарат переносится хорошо. Из побочных явлений у 7% больных на 2-3 день лечения отмечался лишь желудочный дискомфорт, который без прерывания терапевтического курса спонтанно прекращался через 3-4 дня. Медикаментозная цитопения не наблюдалась ни в одном случае. Периоды ремиссии заболевания у 70% леченных ксимезолоном превышали 1,5 года и более.

В большинстве случаев (33) у больных ранней стадией деформирующего остеоартроза отмечалась значительная положительная динамика. Полностью исчезали или резко уменьшались характерные клинические признаки заболевания - они избавлялись от хруста, блокады, ощущений скованности в суставах, отеков, спазма регионарных мышц. На рентгенограммах исчезла угловатость контуров кости, намечалась тенденция к умеренному увеличению высоты суставной щели и уменьшению краевых разрастаний. В поздней стадии болезни с значительными костными изменениями с деформацией органа имело место восстановление участков разрушения и соответствия друг другу суставных поверхностей, хрящевая поверхность становилась более гладкой, уродливые костные разрастания становились менее выраженными.

О высокоэффективности ксимезолона свидетельствуют положительные гематологические и биохимические сдвиги.

Препарат способствовал нормализации гематологических и биохимических показателей крови (табл.3) Внезапная отмена ксимезолоновой терапии не приводила к наступлению обострения или рецидива того заболевания, по поводу которого проводилось это лечение. При осуществлении оперативных вмешательств (7) препарат не оказывает тормозящего действия на заживление ран.

Сравнительные данные клинического применения прототипа и ксимезолона убедительно показали значительные преимущества предложенного оригинального препарата, обладающего выраженными ранее неизвестными фармакологическими неочевидными свойствами направленного неспецифического противовоспалительного и регенераторного действия перед прототипом.

Комбинированный препарат для перорального применения, обладающий выраженным противовоспалительным действием, ускоряет репарацию и регенерацию хрящевой ткани:
- предложенная лекарственная композиция активных компонентов позволяет повысить терапевтическую эффективность, придав ей не только выраженное антифлогестивное действие, но и свойство, усиливающее регенерацию хрящевой ткани;
- препарат оказывает минимальное побочное действие (см. табл. 2) без снижения иммуннозащитной реакции организма против инфекции;
- не обладает ульцерогенной способностью;
- не оказывает отрицательною воздействия на гематологические, гемодинамические и функции других жизненно важных органов,
- не вызывает усугубления и обострения сопутствующих заболеваний (генерализация туберкулезного процесса и локализованной неспецифической инфекции и т.д.):
- позволяет добиваться более стойких терапевтических ближайших и отдаленных результатов, удлиняя при этом периоды ремиссии заболевания и резко снижая частоту рецидива при заболеваниях остеоартрозами.

Применение ксимезолона возможно как в моно-, так и в комплексной терапии, включая физиовоздействие и оперативное вмешательство.

Итак, предложенный комбинированный препарат является эффективным, при лечении остеоартрозов снижает побочное действие лекарственных средств и частоту грозных осложнений. Позволяет получать более стойкие хорошие ближайшие и отдаленные последствия. Полученный терапевтический эффект был неочевиден и не является суммой эффектов активных компонентов, что убедительно показано в ходе клинических испытаний.

Ксимезолон можно рекомендовать для широкого клинического использования в хирургии, травматологии, ортопедии и терапии перорально по 4-6 лечебных доз в сутки до достижения первого терапевтического эффекта, а затем по 1-2 лечебной дозы в сутки с продолжительностью курса лечения 2-3 недели и повторяемостью курсов от одного до трех с перерывом 15-20 дней между курсами.

Комбинированный препарат для лечения остеоартрозов ксимезолон содержит в каждой дозировочной единице, мг: в качестве активных начал - ксимедона 20-30, преднизолона 2,0-3,0, в качестве наполнителей - крахмала 4-5, талька 0,1-0,2. Способ лечения остеоартрозов включает введение лечебной дозы ксимезолона перорально по 4-6 раз в сутки в течение 4-5 дней, а затем по 1-2 раза в сутки с продолжительностью курса лечения 2-3 недели и повторяемостью курсов от одного до трех с перерывом 20-30 дней между курсами. Новый комбинированный препарат расширяет арсенал имеющихся лечебных средств, позволяет снизить частоту возникновения осложнений и побочных явлений при сохранении высокой лечебной эффективности. 2 с.п. ф-лы, 3 табл.

1. Препарат селективного действия для лечения остеоартрозов, содержащий активное начало и фармакологический наполнитель, отличающийся тем, что в качестве активного начала он содержит N(1-β-оксиэтил-4,6-диметил-1,2-дигидро-2-оксипиримидин)-ксимедон и преднизолон, а в качестве фармакологического наполнителя - крахмал и тальк при следующем соотношении компонентов в каждой дозировочной единице в дозе, мг:
Ксимедон - 20-30
Преднизолон - 2,0-3,0
Крахмал - 4-5
Тальк - 0,1-0,2
2. Способ лечения остеоартрозов, включающий введение в организм лекарственных средств, отличающийся тем, что в качестве лекарственного средства используют лечебную дозу препарата по п. 1 перорально от 4 до 6 раз в сутки в течение 4-5 дней до достижения первого терапевтического эффекта, а затем по 1-2 раза в сутки с продолжительностью курса лечения от 2 до 3 недель и повторяемостью курсов от одного до трех с перерывом 15-20 дней между курсами.