СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТЯЖЕСТИ ПЕЧЕНОЧНО-ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ Российский патент 2004 года по МПК G01N33/50 G01N33/62 G01N33/68 G01N33/70 G01N33/84 G01N33/92 

Изобретение относится к медицине, а точнее - к способам диагностики степени тяжести печеночно-почечной недостаточности (гепаторенальный синдром), в частности при ожоговой болезни, и может быть использовано в клинике термических поражений для своевременной оценки тяжести пострадавших, адекватной и активной терапии больных, а также контроля за эффективностью лечебных мероприятий.

Известен способ оценки тяжести печеночно-почечной недостаточности у больных хирургического профиля, основанный на анализе состояния этих систем организма с привлечением различных методов обследования пациентов: клинических, биохимических, инструментальных, описанный в литературе (Шиманко И.И., Мусселиус С. Г. Острая печеночно-почечная недостаточность. - М.: Медицина, 1993. - 288 с.). При этом определяют такие показатели, как клубочковую фильтрацию, канальцевую реарбсорбцию воды, концентрационную и азотовыделительную функцию почек, токсичность крови, показатели протеинурии, гематурии, содержание мочевины и креатинина крови, почечный кровоток, ферменты - маркеры цитолиза гепатоцитов, регистрируют уровень диспротеинемии, гипербилирубинемии, фенола крови. На основании этих данных выносят суждение о тяжести гепаторенальной недостаточности, сравнивая полученные значения анализируемого параметра у обследуемого с показателями нормы. Наиболее выраженные отклонения результатов выполненных тестов от границ физиологической нормы отождествляют с тяжелой формой печеночной-почечной недостаточности, а менее выраженные - с гепаторенальной недостаточность легкой или средней степени тяжести.

Однако существующий метод диагностики тяжести гепаторенальной недостаточности имеет недостатки. Для оценки состояния этой системы лечащий врач вынужден использовать множество разнообразных по характеру тестов, выполняющихся различными специалистами лабораторной службы лечебного учреждения, и опираться в своих суждениях на границы нормы показателя применительно к той или иной методике его исследования. Вместе с тем границы нормы могут существенно варьировать в зависимости от используемого в той или иной клинике способа определения аналита. В конечном итоге эти обстоятельства вносят определенную путаницу в ориентации лечащего врача, который вынужден сравнивать полученные у больного результаты с данными нормы, опубликованными в научной и практической литературе, различающиеся между собой в связи с отсутствием всеобщей стандартизации методов для обследования больных. Кроме того, существующие методы обследования состояния гепаторенальной системы не позволяют оценить ее с помощью какого-либо интегрального параметра и определить тяжесть печеночно-почечной недостаточности, опираясь на единый количественный показатель.

Задачей настоящего изобретение является создание интегрального показателя для дифференциальной диагностики тяжести печеночно-почечной недостаточности при ожоговой болезни, основанного на анализе метаболитов крови с помощью биохимических методов, что позволит упростить, объективизировать и повысить диагностическую значимость суждений о тяжести патологического процесса.

Эта задача решается за счет того, что у больных через 1-12 суток после термической травмы в сыворотке крови определяют содержание мочевины, креатинина, натрия, альбумина и общего холестерола, а также активность аспартатаминотрансферазы (ACT), полученные величины выражают в виде коэффициентов в относительных единицах и рассчитывают интегральный показатель печеночно-почечной недостаточности (ИПППН) по формуле

где K₁ - отношение концентрации мочевины в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому содержания аналита здоровых людей;
К₂ - отношение концентрации креатинина в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому содержания аналита здоровых людей;
К₃ - отношение концентрации натрия в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому содержания аналита здоровых людей;
К₄ - отношение активности аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому активности аналита здоровых людей;
К₅ - отношение содержания альбумина в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому содержания аналита здоровых людей;
К₆ - отношение содержания общего холестерола в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому содержания аналита здоровых людей,
и при значении ИПППН 5,7 ед. и выше диагностируют тяжелую печеночно-почечную недостаточность с возможным неблагоприятным исходом, а при значении ИПППН менее 5,7 ед. - гепаторенальную недостаточность легкой или средней степени тяжести.

Предложенный способ осуществляют следующим образом. У пациентов с ожогами средней тяжести, тяжелыми и крайне тяжелыми ожогами (площадь поражения кожных покровов 21% и более) через 1-12 суток после термической травмы забирают кровь и отделяют сыворотку. В последней с помощью известных биохимических методов определяют содержание мочевины, креатинина, натрия, активность ACT, концентрацию альбумина и общего холестерола. Заранее у здоровых людей с помощью тех же приборов и методик определяют аналогичные показатели, вычисляют среднюю арифметически каждого параметра. Величину показателя, найденного у больного с термической травмой и выраженного в абсолютных единицах, делят на среднее арифметическое соответствующего аналита здоровых людей. Далее рассчитывают интегральный показатель печеночно-почечной недостаточности (ИПППН) по формуле
,
где K₁-К₆ - концентрация или активность аналитов в сыворотке крови в относительных единицах -
К₁ - концентрация мочевины,
К₂ - концентрация креатинина,
К₃ - концентрация натрия,
К₄ - активность ACT,
K₅ - концентрация альбумина,
К₆ - концентрация общего холестерина.

У здоровых людей значение коэффициентов K₁-К₆ приближаются к 1,0. Увеличение коэффициентов K₁-К₄ отражает нарастание тяжести патологического процесса преимущественно в почках, а снижение коэффициентов K₅-К₆ - преимущественно в печени.

Из формулы видно, что при одновременном увеличении суммы коэффициентов, находящихся в числителе (K₁-К₄), и снижении таковой в знаменателе (K₅-К₆) ИПППН возрастает и отражает меру тяжести гепаторенальной недостаточности. При значении ИПППН 5,7 ед. и более диагностируют тяжелую печеночную-почечную недостаточность с возможным неблагоприятным исходом патологического процесса, а менее 5,7 ед. - гепаторенальную недостаточность легкой или средней степени тяжести. ИПППН у здоровых людей приближается к 2,0 и составляет 1,96±0,058 ед. (М±m, где М - среднее арифметическое, m - ошибка среднего арифметического).

Основанием для определения интегрального показателя для дифференциальной диагностики тяжести печеночно-почечной недостаточности у пациентов с ожоговой болезнью явились результаты исследования вышеперечисленных аналитов сыворотки крови у больных после термической травмы, имеющих площадь поражения кожных покровов свыше 20% поверхности тела и находившихся на лечении в Российском ожоговом центре на базе Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии. Обследовано 106 пострадавших, из них 56 пациентов выжили, а 50 - погибли. Анализы сыворотки крови выполнялись в динамике течения ожоговой болезни в интервале через 1-12 суток после термической травмы с помощью биохимического автоанализатора Express Plus (фирма Ciba-Corning, Англия) и калий-натрий-анализатора М 614 (фирма Ciba-Corning, Англия). Контрольную группу составили здоровье люди - 22 человека.

Результаты анализа сыворотки крови представлены в таблице. Видно, что усредненные величины концентрации мочевины, креатинина, натрия и активности ACT у умерших больных с тяжелой печеночно-почечной недостаточностью с высокой степенью достоверности отличались в сторону увеличения значений анализируемых параметров от таковых у выживших пациентов с гепаторенальной недостаточностью легкой и средней степени тяжести, а показатели содержания альбумина и общего холестерола - в сторону уменьшения (р<0,001).

В сравнении с ИПППН у здоровых людей (1,96±0,058 ед.) анализируемый параметр у пациентов с ожогами в группе больных с гепаторенальной недостаточностью легкой и средней степени тяжести составил 4,59±0,138, а в группе умерших (тяжелая гепаторенальная недостаточность) - 8,87±0,444 ед. (таблица). При этом различие усредненных величин ИПППН в обеих группах больных с ожогами достигало двукратной величины при высокой степени достоверности (р<0,001).

С целью получения максимально высокой чувствительности и информативности предложенного метода граница значения ИПППН, выше которой возможно диагностировать тяжелую печеночно-почечную недостаточность с возможным неблагоприятным исходом, была определена при различных коэффициентах среднего квадратического отклонения. Оптимальный для принятия удовлетворительного диапазона ИПППН при дифференциальной диагностике тяжести гепаторенальной недостаточности оказался размах показателя в пределах М±0,67σ (М - средняя арифметическая, σ - среднеквадратическое отклонение - сигма). При этом у умерших пациентов с тяжелой гепаторенальной недостаточностью анализируемый признак (ИПППН) варьировал в пределах 5,72-12,03, a у выживших больных с печеночно-почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести - 3,55-5,64 ед.

Ретроспективный анализ историй болезни пациентов с термической травмой позволил апробировать предложенный тест на массиве значений ИПППН раздельно в группе больных с тяжелой печеночно-почечной недостаточностью и неблагоприятным исходом патологического процесса и выживших пострадавших, имевших гепаторенальную недостаточность легкой или средней степени тяжести. В группе больных, имевших тяжелую гепаторенальную недостаточность и погибших в различные сроки от момента ожога, ИПППН оказался выше 5,7 ед. у 41 из 50 обследованных пациентов, что составило 82,0%. Только в 18,О% случаев (9 пациентов из 50) тяжелая печеночно-почечная недостаточность по результатам определения ИПППН не диагностировалась - значения показателя у этих больных были ниже 5,7 ед. В группе выживших пациентов, имевших гепаторенальную недостаточность легкой или средней степени тяжести с благоприятным исходом патологического процесса, правильная диагностика этого осложнения ожоговой болезни составила 80,4% (у 45 пострадавших из 56). Таким образом, достоверность адекватной дифференциальной диагностики тяжести гепаторенальной недостаточности находится в пределах 80-82% и является достаточно высокой.

Ниже представлено несколько примеров, иллюстрирующих возможности предложенного теста для дифференциальной диагностики тяжести печеночно-почечной недостаточности.

Пример 1.

Л-ев А.В. 39 лет (ист. б-ни 185800) поступил в ННИИТО 09.03.99 по поводу ожога пламенем II-IIIАБ степени на площади 30% поверхности тела. ИПППН, рассчитанный на основании биохимических исследований аналитов, характеризующих функциональное состояние печени и почек, позволил диагностировать печеночно-почечную недостаточность легкой (средней) степени тяжести. Динамика показателя оказалась следующей: через 1 сутки после ожога ИПППН составил 3,6 ед., через 3 суток - 5,5 ед. (среднее арифметическое (М) - 4,5 ед. ), 4 суток - 4,3 ед. (М - 4,4 ед.), 7 - 4,8 ед. (М - 4,5 ед.), 8 - 5,1 ед. (М - 4,7 ед.), 9 - 4,1 ед. (М - 4,6 ед.), 10 - 3,9 ед. (М - 4,5 ед.) и на 11 сутки - 3,4 ед. (М - 4,3 ед.). После проведенного курса печения через 2,5 месяца пациент выписан из стационара.

Пример 2.

Пациент С-юс А. В. 52 лет (ист. б-ни 184566) поступил в институт травматологии и ортопедии по поводу ожога пламенем IIIАБ-IV степени на площади 35% поверхности тела. Значение ИПППН в течение 3-х дней наблюдения за пациентом оказались следующими. Через 1 сутки после термической травмы анализируемый показатель составил 17,9 ед., через 2 суток - 34,9 ед. (М - 26,4 ед. ), 3 суток - 30,7 ед. (М - 27,8 ед.). Диагностирована тяжелая гепаторенальная недостаточность. Несмотря на интенсивное лечение пострадавшего, больной скончался через 5 дней после ожога.

Вышеизложенное подтверждает адекватность и полезность предложенного метода для дифференциальной диагностики тяжести печеночно-почечной недостаточности, который упрощает процедуру оценки функционального состояния этих систем, так как врач-комбустиолог получает из лаборатории не только результаты исследования в крови пациента различных аналитов, перечисленных выше, но и дополнительный интегральный параметр, рассчитанный на основании данных нескольких независимых друг от друга тестов, характеризующих функцию почек и печени. Кроме того, использование для лабораторной диагностики тяжести печеночно-почечной недостаточности современного высокопроизводительного аналитического оборудования (биохимических автоанализаторов) позволяет с высокой точностью и максимально быстро выполнить одновременно весь комплекс анализов, на основании которых рассчитывают ИПППН. Применение для характеристики величины аналитов безразмерных показателей (коэффициентов) дает возможность сравнивать результаты исследований, выполненных в различных лечебных учреждениях, оснащенных любой аналитической аппаратурой и использующих неодинаковые биохимические методики, что в конечном итоге может устранить существующую проблему разночтения результатов анализов.

Изобретение относится к медицине, а именно к способам диагностики. Сущность способа: в сыворотке крови больных через 1-12 суток после термической травмы определяют содержание мочевины, креатинина, натрия, альбумина и общего холестерола, а также активность аспартатаминотрансферазы, полученные величины выражают в виде коэффициентов в относительных единицах и рассчитывают интегральный показатель печеночно-почечной недостаточности (ИПППН). При значении ИПППН 5,7 ед. и выше диагностируют тяжелую печеночно-почечную недостаточность с возможным неблагоприятным исходом, а при значении ИПППН менее 5,7 ед. - гепаторенальную недостаточность легкой или средней степени тяжести. Способ обеспечивает высокую достоверность диагностики. 1 табл.

Способ дифференциальной диагностики тяжести печеночно-почечной недостаточности при ожоговой болезни, включающий забор крови, отделение сыворотки и определение в ней показателей, характеризующих функциональное состояние печени и почек, отличающийся тем, что у больных через 1-12 с после термической травмы определяют содержание мочевины, креатинина, натрия, альбумина и общего холестерола, а также активность аспартатаминотрансферазы, полученные величины выражают в виде коэффициентов в относительных единицах и рассчитывают интегральный показатель печеночно-почечной недостаточности (ИПППН) по формуле

где К₁ - отношение концентрации мочевины в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому содержания аналита здоровых людей;

К₂ - отношение концентрации креатинина в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому содержания аналита здоровых людей;

К₃ - отношение концентрации натрия в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому содержания аналита здоровых людей;

К₄ - отношение активности аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому активности аналита здоровых людей;

К₅ - отношение концентрации альбумина в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому содержания аналита здоровых людей;

К₆ - отношение концентрации общего холестерола в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому содержания аналита здоровых людей,

и при значении ИПППН, равном 5,7 ед. и выше, диагностируют тяжелую печеночно-почечную недостаточность с возможным неблагоприятным исходом, а при значении ИПППН менее 5,7 ед. - гепаторенальную недостаточность легкой или средней степени тяжести.