СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ДИСЦИРКУЛЯЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА Российский патент 2004 года по МПК A61M25/00 A61B6/00 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, восстановительной медицине, нейрохирургии, сосудистой хирургии, и может быть использовано в лечебно-профилактических учреждениях для лечения больных с вертеброгенной дисциркуляцией головного мозга.

При обследовании больных с различными проявлениями дисциркуляции головного мозга в артериальном русле часто не находят патологических изменений, которые могли бы быть причиной имеющегося заболевания. При интактных артериях или с наличием в них гемодинамически и морфологически незначимых стенозов у больных выявляются патоморфологические изменения в шейном отделе позвоночника. Таким образом, причиной дисциркуляции головного мозга у этой группы больных являются вертеброгенные факторы (смещение межпозвоночных дисков, спондилез, спондилоартроз, спондилолистез, изменения в связочно-мышечном аппарате и т.д.), которые приводят к компрессии венозных коллекторов, располагающихся интра- и паравертебрально. Вследствие экстравазального сдавления венозных сосудов развивается нарушение венозного оттока. Для поддержания баланса приток-отток снижается приток крови за счет спазма церебральных артерий и артериовенозного шунтирования.

Целью патогенетической терапии при вертеброгенной дисциркуляции головного мозга является нормализация венозного оттока в результате устранения экстравазальной компрессии венозных коллекторов патологически измененными позвоночно-двигательными сегментами шейного отдела.

Известны консервативные методы лечения больных с вертеброгенной дисциркуляцией головного мозга, чаще всего это применение медикаментозных препаратов, реже - использование средств восстановительной медицины (Я.Ю.Попелянский. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). Казань: 1997, том 2). Недостатком их является воздействие на симптомы и следствия заболевания, а не на морфологический субстрат, что является предпосылкой для хронического, рецидивирующего течения заболевания. Кроме того, лекарственные препараты нередко вызывают токсические осложнения при длительном применении.

Известны хирургические методы, направленные на стабилизацию позвоночных сегментов (А.И.Осна. Остеохондрозы позвоночника. Новокузнецк, 1966), механическое удаление остеофитов и протрузий межпозвоночных дисков. Недостатком хирургического лечения является большое количество послеоперационных осложнений, которые, как правило, необратимы и приводят к инвалидизации больных.

Известны пункционные методы лечения с воздействием на межпозвоночный диск лазерным излучением (Hellinger J. Die perkutane zervikale Lasernuk-leotomie. Inter. Sympos., Hannover, 1991) или с внутридисковым введением ферментов. Они имеют много технических и медицинских ограничений и могут быть использованы у небольшого процента больных с протрузией межпозвоночного диска. Ограниченность в применении, непредсказуемость результатов являются основными недостатками данных методов.

Прототипом является способ лечения вертебробазилярной недостаточности паравертебральным введением лекарств. Пациентам пункционно, в область унковертебральных суставов (место вероятной компрессии сосудисто-нервных структур) вводили раствор лидазы по 64 ЕД, 8-12 инъекций на курс (Е.П.Подрушняк, А.Янковская. Лечение нестабильных форм шейного остеохондроза у людей различного возраста, - в журн. Ортопедия, травматология и протезирование, 1983, 12, стр. 26-30).

Недостатками данного способа являются, во-первых, многократность пункций, что повышает риск развития травматических и септических осложнений; во-вторых, пункция и введение лекарств "вслепую", без рентген-контроля, что требует больших объемов лекарств и не гарантирует их попадание на нужный участок при нахождении иглы в просвете сосуда или в позвоночном канале.

Техническим результатом предлагаемого способа лечения является повышение эффективности лечения за счет патогенетического воздействия лекарственных препаратов на позвоночно-двигательные сегменты и сосудисто-нервные структуры шеи при минимальной травматичности, приводящего к улучшению мозгового кровообращения.

Указанный технический результат достигается тем, что под рентген-контролем к пораженному сегменту позвоночника подводят катетер, наружную часть которого подшивают к коже, и по катетеру вводят раствор лидазы 8-32 ЕД и лидокаина в объеме, подобранном при использовании контрастного вещества, в течение 5-6 дней.

Катетеризация паравертебральной области под рентген-контролем с применением контрастных растворов позволяет подвести катетер точно к патологическому субстрату и избежать осложнений при пункции сосудов или содержимого позвоночного канала, а также осуществлять длительное локальное медикаментозное воздействие, используя малые дозы и подобранный объем лекарственных растворов непосредственно на патологический участок.

Воздействие ферментативного препарата лидаза на анатомически измененные участки позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела, вызывающих компрессию венозных коллекторов, следствием которой является адаптационный спазм церебральных артерий и клинические проявления дисциркуляции головного мозга, разрушение патологических образований или снижение их плотности, приводит к декомпрессии венозного русла и улучшению венозного оттока, а следовательно, к увеличению артериального притока. Применение лидокаина вызывает симпатическую блокаду и уменьшение спазма церебральных артерий сразу после введения препарата. Таким образом, паравертебральное локальное медикаментозное воздействие лидазой и лидокаином способствует улучшению мозгового кровообращения.

Описание способа лечения

Манипуляции осуществляют в условиях рентген-операционной. Операционное поле обрабатывают 1% йодопироном и 70% этиловым спиртом, обкладывают стерильными простынями.

Под местной анестезией пунктируют кожу боковой поверхности шеи в проекции патологического участка позвоночника. Далее, инфильтрируя анестетиком ткани, под рентген-контролем иглу Tuohy подводят к патологическому субстрату.

Подведя дистальный конец иглы к пораженному сегменту позвоночника через просвет иглы проводят катетер. Иглу удаляют. Положение катетера контролируют рентгенологически, вводя по нему контрастное вещество Омнипак 300 или Ультравист 300. Распространение контраста отражает вероятное распространение в последующем лекарственных растворов, что позволяет, во-первых, прогнозировать область терапевтического воздействия и, во-вторых, подобрать необходимый объем лекарственных растворов исходя из известного объема введенного контрастного вещества.

При правильном положении катетера регистрируют полученное изображение на цифровой или жесткий носитель. Катетер подшивают к коже, подключают бактериальный фильтр. Наружную часть катетера закрывают стерильными салфетками и фиксируют пластырем.

В течение нескольких дней по катетеру на патологический субстрат вводят ферментативный препарат - лидазу. После введения лидазы от 8 до 32 ЕД катетер промывают раствором лидокаина 2%. Дозу, объем препаратов и кратность их введения определяют индивидуально, исходя из особенностей патологического процесса. Практика показала, что однократное применение менее 8 ЕД лидазы не дает заметного эффекта, а введение больших доз - более 32 ЕД может вызвать усугубление дисциркуляции головного мозга при значительном набухании и отеке окружающих тканей.

Стандартная схема фармакотерапии следующая: в течение 5 дней по катетеру вводят 16 ЕД лидазы и раствор лидокаина 2% от 1 до 6 мл. На 5-й день после последнего введения лекарств катетер удаляют, место пункции обрабатывают антисептиком. При необходимости в конце курса вводятся кортикостероиды.

Показаниями для применения кортикостероидов являются выраженное перифокальное воспаление; рубцово-спаечный процесс; патологическая подвижность позвонков.

Фармакологический механизм действия вводимой по катетеру лидазы инициирует регресс остеофитов, устраняет рубцово-спаечные образования, делает связки и сухожилия более эластичными. Лидокаин вызывает симпатическую блокаду и приводит к уменьшению тонуса и расширению церебральных артерий. Все вышеперечисленные факторы уменьшают внешнее сдавление венозных коллекторов, ирритацию нервных структур и спазм артерий, вследствие чего улучшается венозный отток, нормализуется мозговое кровообращение и исчезают патологические симптомы.

Достаточность объема фармакотерапии определяют индивидуально. Критерием прекращения лечения является достижение выраженной ремиссии заболевания.

Примеры осуществления способа

Пример 1. Морозов С.И., 46 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии с клиникой вертебробазилярной недостаточности. Жалобы на головные боли, головокружения, снижение остроты зрения, ухудшение памяти и запоминания.

В результате проведенных исследований выявлено:

- выраженное нарушение мозговой гемодинамики: в левом полушарии - артериальная фаза 8 секунд, венозная 16 секунд; в правом - артериальная фаза 9 секунд, венозная - 12 (норма - артериальная фаза до 8, а венозная - до 9 секунд);

- отсутствие гемодинамически и морфологически значимых стенозов в брахиоцефальных артериях по данным ультразвуковой доплерографии;

- наличие выраженного остеохондроза в шейном отделе позвоночника, осложненного межпозвоночной грыжей С5-С6.

В рентген-операционной под местной анестезией пунктирована боковая поверхность шеи слева. Под рентген-контролем дистальный конец катетера подведен на уровень диска С5-С6. В просвет иглы введен катетер. Игла удалена. Наружная часть катетера подшита к коже, подключен бактериальный фильтр.

В течение 5 дней по катетеру вводили по 16 ЕД раствора лидазы и лидокаин 2% 1,0.

В результате проведенного курса паравертебральной локальной фармакотерапии у больного уменьшились клинические проявления дисциркуляции головного мозга. По данным радиоизотопной диагностики мозговой кровоток изменился в сторону улучшения со стороны проведенной фармакотерапии: слева - артериальная фаза 10 секунд, венозная - 9 (до лечения - 8/16), с противоположной стороны кровоток ухудшился - 11/13 секунд (до лечения - 9/12).

Учитывая сохраняющееся нарушение мозговой гемодинамики в артериальную фазу слева и общую справа, больному проведена повторная катетеризация уровня диска С5-С6 справа. В течение 6 дней по катетеру ежедневно вводились растворы: лидаза 16 ЕД и лидокаина 2% 1,0.

По окончании второго курса паравертебральной локальной фармакотерапии у больного исчезли проявления дисциркуляции головного мозга, а по данным радиоизотопной диагностики нормализовался мозговой кровоток: слева - 6/10 секунд, справа - 6/9.

Больной выписан в удовлетворительном состоянии, при дальнейшем наблюдении вышеуказанные симптомы не рецидивировали.

История болезни №10294, июнь 2001, НИИ СП им. Н.В.Склифосовского.

Пример 2. Недрошлянский В.А., 73 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии с клиникой вертебробазилярной недостаточности. Жалобы на постоянное головокружение, тошноту. Больной не может сидеть, стоять.

При обследовании выявлено:

- ультразвуковая доплерография брахиоцефальных артерий: плоские атеросклеротические бляшки в сонных артериях без гемодинамически значимых стенозов, гипоплазия правой позвоночной артерии и S-образная извитость левой позвоночной артерии; объемный кровоток в норме;

- рентген шейного отдела позвоночника: выраженный деформирующий спондилез, межпозвонковый остеохондроз, грубая нестабильность тела С4 при разгибании;

- мозговой кровоток: левое полушарие - артериальная фаза 19 секунд, венозная 19 секунд; правое полушарие - артериальная фаза 19 секунд, венозная 10 секунд.

В условиях рентген-операционной под местной анестезией пунктирована боковая поверхность шеи слева. Под рентген-контролем дистальный конец иглы подведен на уровень С4-С5. Через просвет иглы проведен катетер. Игла удалена. Наружная часть катетера подшита к коже. Подключен бактериальный фильтр.

В течение 6 дней по катетеру вводился раствор лидазы 8 ЕД и лидокаина 2% 1,0. В связи с уменьшением дозы вводимой лидазы (8 ЕД вместо 16 ЕД) увеличена длительность фармакотерапии до 6 дней. Доза лидазы была уменьшена из-за опасности усугубления дисциркуляции головного мозга на фоне активного ферментативного воздействия на патологический субстрат.

В результате проведенного лечения головокружение и тошнота исчезли, больной может ходить.

По данным радиоизотопного исследования мозговой кровоток улучшился: слева - 12/11 секунд (до лечения - 19/19 секунд), справа - 13/11 секунд (до лечения - 19/10). Учитывая симметричное улучшение показателей мозгового кровотока, решено ограничиться одним курсом фармакотерапии.

Больной выписан в удовлетворительном состоянии, в дальнейшем головокружения не рецидивировали.

История болезни №13176, август 2001, НИИ СП им. Н.В.Склифосовского.

Предлагаемый способ лечения вертеброгенной дисциркуляции головного мозга был применен в МСЧ 33 г. Москвы и в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского у 19 больных.

Возраст больных от 39 до 73 лет, 7 женщин, 12 мужчин. Трем из них проводилась двусторонняя катетеризация и фармакотерапия, остальным - односторонняя, со стороны максимального поражения позвоночника.

При обследовании у всех больных были выявлены:

- патологические изменения в шейном отделе позвоночника;

- нарушение мозговой гемодинамики;

- отсутствие гемодинамически и морфологически значимых стенозов в артериальном русле;

- клинические проявления дисциркуляции головного мозга: головные боли, головокружения, нарушения зрения, снижение работоспособности, изменения в эмоциональной сфере, повышение АД, преимущественно по диастолическому типу.

Трое больных перенесли нарушение мозгового кровообращения.

В результате проведенного лечения:

- патологические симптомы полностью исчезли у 15 больных (79%);

- у 2 больных (10,5%) отмечался значительный регресс симптоматики;

- у 2 больных (10,5%) положительный результат был незначительным: у одного, возможно, из-за давности заболевания, у второго - полностью устранена симптоматика на фоне последующего вытяжения шейного отдела позвоночника.

Средние показатели мозгового кровотока на стороне поражения изменились следующим образом:

На стороне, подвергшейся фармакотерапии, мозговой кровоток в артериальную фазу улучшился на 41%, венозный отток - на 20%.

Предлагаемый способ лечения вертеброгенной дисциркуляции головного мозга позволяет вводить малые дозы лекарственных препаратов длительное время непосредственно на патологический субстрат при минимальной травматизации и отсутствии осложнений. Способ обеспечивает достижение выраженной, стойкой ремиссии заболевания. Способ не имеет противопоказаний (кроме непереносимости используемых препаратов), его можно применять у всех больных с вертеброгенной дисциркуляцией головного мозга.

Преимущества метода заключаются в патогенетической направленности лечебного воздействия; в высокой его эффективности и возможности добиваться радикальных результатов в короткие сроки; в безопасности для пациентов. Данные преимущества реализуются благодаря воздействию лекарственных препаратов на анатомически измененные участки позвоночно-двигательных сегментов и сосудисто-нервные структуры шейного отдела, что приводит к декомпрессии венозных сосудов и улучшению венозного оттока, а вследствие этого к увеличению артериального притока и уменьшению спазма церебральных артерий, в результате чего нормализуется мозговое кровообращение.

Способ может быть применен в условиях любого стационара, где есть рентгеновская установка с электронно-оптическим преобразователем.

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, восстановительной медицине, нейрохирургии, сосудистой хирургии, и может быть использовано в лечебно-профилактических учреждениях для лечения больных с вертеброгенной дисциркуляцией головного мозга. Под рентген-контролем пунктируют боковую поверхность шеи, дистальный конец иглы подводят к патологическому участку в паравертебральной области, через просвет иглы проводят катетер, иглу удаляют, наружную часть катетера подшивают к коже, подключают бактериальный фильтр и по катетеру проводят длительное локальное введение раствора лидазы 8-32 ЕД и раствора лидокаина. Способ позволяет повысить эффективность лечения за счет патогенетического воздействия вводимых лекарственных средств на позвоночно-двигательные и сосудисто-нервные структуры. 1 табл.

Способ лечения вертеброгенной дисциркуляции головного мозга, включающий паравертебральное медикаментозное воздействие на патологический субстрат, отличающийся тем, что под рентген-контролем к пораженному сегменту позвоночника подводят катетер, наружную часть которого подшивают к коже, и по катетеру вводят раствор лидазы 8-32 ЕД и раствор лидокаина, в течение 5-6 дней.