СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ АЭРОБНОГО ВАГИНИТА Российский патент 2004 года по МПК G01N33/48 

Изобретение относится к медицине и может быть широко использовано при диагностике инфекций, передаваемых половым путем.

Учение о вагинальных инфекциях существует давно. При обнаружении трихомонад в вагинальном секрете появилось заболевание вульвовагинальный трихомониаз, при обнаружении клеток дрожжевой группы - вульвовагинальный кандидоз. Но женщин беспокоило что-то "другое". И вот в 1892 году учеными было предложено называть заболевания влагалища, вызванные неспецифическими микроорганизмами - неспецифический вагинит, которое объединяло в себе большое количество этиологических агентов. При интенсивном развитии микробиологии эту патологию с 1955 г. стали именовать как вагинит, вызванный Haemophilus int., а с 1963 г. - вагинит, вызванный Corynebacterium spp. В 1980 г. предложили называть неспецифические заболевания влагалища гарднереллезом. Научные знания не стоят на месте, и в 1982 г. ученые установили, что в некоторых случаях при патологическом состоянии во влагалище не возникает такого состояния, как воспаление (для которого характерно наличие боли, отека, жара и покраснения), и поэтому было предложено название анаэробный вагиноз, затем в 1983 г. - неспецифический (бактериальный) вагиноз.

Известен бактериальный вагиноз и способ его диагностики по R. Amsel (Амсел) путем обнаружения ключевых клеток, гомогенных кремообразных влагалищных выделений (вагинального отделяемого), определения влагалищного рН и проведения аминового теста. У женщин, больных бактериальным вагинозом, продуцирующая амины флора поднимает рН более 4,5 (Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. - Витебск, 1997 г, с.173).

По Амселу бактериальный вагиноз - это полимикробный клинический синдром, характеризующийся специфическими аномалиями вагинальных выделений и нарушением вагинальной экологии, при котором лактобациллярная флора замещается анаэробными микробами. При этом наблюдается пролиферация условно-патогенной флоры Bacteroides, Peptococcus, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp, Micoplasma hominis. Для диагностики бактериального вагиноза Амсел предложил, как указывалось выше, следующие критерии: 1) обильные, гомогенные, пенистые влагалищные выделения, 2) кислотность влагалищных выделений рН более 4,5, 3) наличие запаха (аминотест положительный), 4) наличие ключевых клеток при микроскопии окрашенного мазка.

Как минимум наличие трех из вышеперечисленных критериев может служить основанием для установления диагноза - бактериальный вагиноз.

Набором предложенных критериев можно охарактеризовать не только одно заболевание - бактериальный вагиноз. Предложенная диагностика может быть применима при кислотности вагинальных (влагалищных) выделений, где параметры рН указаны только выше нормы. (На сегодняшний день авторами уже точно определено состояние кислотности влагалища: рН 5,0-8,0 наблюдается при трихомониазе, при вульво-вагинальном кандидозе рН составляет 4,0-5,0, хламидиозе рН 5,0 (см. Глазкова Л.К., Герасимова Н.М. Бактериальный вагиноз. Методическое пособие. - Издание 2-е переработанное и дополненное, Екатеринбург, 1996 г., с.14-15, табл.1). Поэтому утверждение, что при бактериальном вагинозе рН более 4,5 на сегодняшний день уже не соответствует действительности. Наличие обильных, гомогенных, пенистых выделений с запахом может соответствовать и клинике вульво-вагинального трихомониаза, а вот наличие ключевых клеток в большинстве случаев присуще только бактериальному вагинозу. Таким образом, для диагностики других нозологий вульво-вагинальных заболеваний требуются несколько другие, более детальные и характерные признаки. Эта позиция и побудила нас предложить свои критерии диагностики аэробного вагинита.

Известен также вагинит, вызванный аэробными микроорганизмами, и способ его диагностики, включающий 1) микроскопию нативных (влажных) препаратов, 2) посев образцов влагалищного секрета, 3) определение концентрации лактата, сукцината и цитокинов в смывах из влагалища, 4) наличие таких клинических признаков, как покраснение, воспаление, выделения из влагалища желтого цвета и боль во влагалище при половом акте. Диагноз аэробного вагинита ставили при: 1.1 обнаружении трихомонад и мобилункусов, 1.2 отсутствии в мазках лактобактерий и наличии в них кокков или крупных бацилл, 1.3 наличии парабазальных эпителиальных клеток (вагинальный эпителий представлен клетками парабазальных слоев - более 5 слоев), 1.4 присутствии влагалищных лейкоцитов на эпителии влагалища, 3.1 сниженной концентрации лактата и отсутствии продукции сукцината слизистой влагалища, 4.1 наличии клинических признаков: гиперемии (покраснение, воспаление), выделения из влагалища, диспареунии (боль при половом контакте). Кроме того, аэробный вагинит характеризуется в отличие от бактериального вагиноза наличием выраженного местного иммунного ответа с образованием интерлейкина и ингибиторного фактора лейкоза. Вагинит, вызванный аэробными микроорганизмами, является самостоятельной нозологической формой, отличной от бактериального вагиноза и характеризующейся аномальным составом влагалищной микрофлоры (Aerobic vaginitis is an entity with abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis. Dondtrs GGG, Vereecken A, Bosmans E, et al. Dept of Obstetrics and Gynecology, Univ Hospital Gasthuisberg, Katholieke Universiteit, Leuven, Belgium. Int J STD & AIDS 2001; 12 suppl 2:68. Реферативная информация ИППП, 2001 г., №5, с.52).

Таким образом, аэробный вагинит представляет собой самостоятельное заболевание, ассоциированное с размножением аэробных микроорганизмов, преимущественно представленных стрептококками группы В и E. coli. Аэробный вагинит отличается от бактериального вагиноза, в частности, тем, что индуцирует местный иммунный ответ. Инфекция нижних половых органов у женщин, обусловленная аэробной флорой и специфически локализованная на уровне влагалища, называется аэробным вагинитом. В настоящее время для того, чтобы поставить диагноз аэробного вагинита, требуется обязательное бактериологическое подтверждение с идентификацией возбудителя. Подобного рода бактериологическими лабораториями оснащены только крупные лечебно-профилактические учреждения, а методикой определения количественного содержания микроорганизма в 1 мл отделяемого секрета владеют только крупные диагностические центры дерматовенерологического профиля.

Задачей данного изобретения является усовершенствование способа диагностики аэробного вагинита.

Технический результат, который будет достигнут от использования заявляемого технического решения, заключается в упрощении, сокращении сроков и удешевлении диагностики аэробного вагинита для более быстрой постановки диагноза и назначения адекватной антибактериальной терапии.

Технический результат достигается тем, что аэробный вагинит, характеризующийся наличием клинических признаков (дискомфорта в области нижних отделов половых путей, очаговой или диффузной гиперемии слизистой влагалища, влагалищными гомогенными водянистыми и/или непенистыми выделениями), лейкоцитарной реакцией от 10 и более в одном поле зрения, большим количеством клеток промежуточного эпителия, присутствием единичных форм лактобактерий или их полным отсутствием при наличии крупнобациллярной кокковой флоры и кислотности вагинального отделяемого более 4,5, дополнительно характеризуется отрицательным аминотестом и кислотностью 4,5-5,5, а в способе диагностики аэробного вагинита, включающем установление клинических признаков, взятие мазка со слизистой влагалища, микроскопию влагалищного мазка и рН-метрию влагалищных выделений (вагинального отделяемого), после рН-метрии дополнительно проводят аминотест, а микроскопию влагалищного мазка осуществляют на окрашенных препаратах.

Сущность заявляемого изобретения заключается в новой совокупности клинических признаков, методов и приемов диагностики для постановки диагноза в различных условиях, в том числе и в поликлинических условиях.

Установление клинических признаков (дискомфорта, очаговой или диффузной гиперемии слизистой влагалища, гомогенных водянистых и/или густых непенистых выделений); выявлении при микроскопии лейкоцитарной реакции от 10 и более в одном поле зрения, большого количества клеток промежуточного эпителия (более 5 слоев), присутствия единичных форм лактобактерий или их полное отсутствие при наличии крупнобациллярной кокковой флоры и отсутствии всяких специфических клеток (гонококков, трихомонад, дрожжевых, "ключевых"); рН от 4,5 до 5,5 и отрицательного аминотеста позволяет легко, доступными и недорогими способами и методами в короткие сроки установить правильный диагноз и назначить соответствующее адекватное лечение. Как минимум наличие четырех из вышеперечисленных критериев могут явиться патогномоничными признаками воспаления и служить основанием для установления диагнозааэробный вагинит.

Предлагаемый способ диагностики наиболее точно характеризует типичные жалобы - зуд, жжение, дизурия, объединяемые под понятием дискомфорта в области половых органов и диспареуния, позволяет вычленить клинические симптомы воспаления (очаговая или диффузная гиперемия слизистой влагалища) и экссудации (выделения гомогенные, густые и/или вязкие непенистые) в половых путях женщины, подтверждаемые лабороторно при микроскопии лейкоцитарной реакцией и присутствием промежуточного вагинального эпителия (более 5 слоев). Максимальный срок установления диагноза от 30 минут до одних суток.

Способ диагностики осуществляется по следующей схеме.

Постановка диагноза аэробного вагинита осуществляется врачом дерматовенерологом или акушером-гинекологом в условиях амбулаторного приема или при профессиональных осмотрах.

1. Врач тщательным образом проводит опрос с детализацией жалоб, клинический осмотр с занесением данных в медицинскую карту.

2. Приготовление влагалищного мазка и последующая микроскопия окрашенного, например, метиленовым синим по Циль-Нильсону или по Грамму препарата.

2.1. Забор вагинального отделяемого (секрета) для последующей микроскопии осуществляют путем соскоба слизистой влагалища в нижней трети задней стенки стерильным универсальным мультизондом однократного применения.

2.2. Нанесение взятого материала осуществляют на два чистых, сухих и маркированных предметных стекла следующим образом. На стекло ближе к короткой стороне наносят стерильным зондом каплю отделяемого влагалища, затем размазывают эту каплю по стеклу. Мазки высушивают на воздухе. Высохший мазок должен быть равномерным и тонким. В таком виде мазок готов к окрашиванию.

2.3. Окрашивание фиксированного препарата: а) одно стекло окрашивается метиленовым синим по Циль-Нильсону,

б) другое стекло окрашивается по Грамму.

2.4. Микроскопия окрашенного влагалищного мазка проводится при различном увеличении в световом микроскопе.

3. Описание общих физических свойств влагалищного отделяемого (количество, цвет, запах, консистенция, кислотность) заносится в медицинскую карту.

3.1. Определение рН (кислотности) вагинального отделяемого осуществляется путем забора стерильным ватным тампоном материала (влагалищное отделяемое) со сводов в средней трети задней стенки влагалища и помещается в пробирку с дистиллированной водой в количестве 1 мл. Затем в эту пробирку помещают стандартную индикаторную бумагу (pHydron, США со шкалой измерения от 4,5 до 7 и Merck, США с соответствующим делением от 3,8 до 5,4). Показатель рН фиксируется.

3.2. Постановка аминотеста (запаха). Осуществление этой процедуры происходит после извлечения влагалищного стерильного зеркала однократного применения, на котором сохраняется вагинальный секрет. Затем медицинской пипеткой приливается несколько капель 10%-ного раствора КОН. Появление запаха говорит о присутствии анаэробных микроорганизмов, которые выделяют амины. При аэробном вагините запаха не отмечается, т.е. аминотест отрицательный, а следовательно, заболевание вызвано микроорганизмами с аэробным типом дыхания, при метаболизме которых нет производных аминовых соединений.

В результате сопоставления полученных данных с предлагаемыми нами диагностическими критериями можно поставить диагноз аэробного вагинита (без бактериологического подтверждения).

Изобретение поясняется следующими примерами.

Пример 1. Больная С., 27 лет. Обратилась к врачу дерматовенерологу с жалобами на следующие клинические признаки: геморрагические выделения из половых путей, боли внизу живота, учащенное мочеиспускание. Данные симптомы беспокоят в течение одного года. Ранее неоднократно обращалась за медицинской помощью к гинекологу по месту жительства, инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), не обнаруживали, в мазке на флору отмечались повышенные лейкоциты. Был выставлен диагноз: Кольпит неясной этиологии. Назначалась терапия препаратами группы метронидазола. Эффект от лечения был незначительным, и симптомы заболевания возобновлялись.

Во время осмотра были выявлены: очаговая гиперемия слизистой вульвы и влагалища; отделямое гомогенное, скудное, водянистой консистенции, серо-желтого цвета, непенистое. Слизистая шейки матки чистая, отделяемое - слизисто-прозразное. РН вагинального отделяемого 5,2. Аминотест - отрицательный. Количественное содержание лейкоцитов в вагинальном мазке 15-30 в поле зрения, скопления плоского эпителия.

Был выставлен диагноз: Аэробный вагинит. Хроническое течение.

Было назначено адекватное лечение и при контрольном исследовании, проведенном через месяц после курса лечения, клинические признаки аэробного вагинита не подтвердились.

Пример 2. Больная Я., 37 лет. Обратилась для обследования перед операцией по поводу поликистоза яичников. Особых жалоб не предъявляла. За последние полгода антибактериальной терапии не получала. Другие ИППП полностью исключены. Во время осмотра было выявлено: слабая диффузная гиперемия слизистой влагалища; отделяемое не обильное, гомогенное, жидковатое, серо-желтого цвета, не пенистое. Слизистая шейки матки чистая; отделяемое слизисто-прозрачное. рН вагинального отделяемого 4,6, аминотест - отрицательный. Количественное содержание лейкоцитов в вагинальном мазке 10-13 в поле зрения.

Был выставлен диагноз: Аэробный вагинит. Подострое течение. После проведенного адекватного курса лечения клинические признаки аэробного вагинита не подтвердились.

Пример 3. Больная Ч., 26 лет. Обратилась с жалобами на боли внизу живота. Считает себя больной в течение 4-5лет, неоднократно обращалась к гинекологу, ИППП не обнаруживали, но отмечались повышенные лейкоциты в мазке. Выставлялся диагноз неспецифического кольпита, назначалась разнообразная антибактериальная терапия, но эффект от лечения был нестойкий. Во время осмотра отмечено: диффузная гиперемия слизистой вульвы и влагалища; отделяемое гомогенное, густое, необильное, зеленого цвета с гнилостным запахом. Слизистая шейки матки чистая; отделяемое - слизисто-серозное. Аминотест - отрицательный, рН вагинального отделяемого не было возможности измерить. Количественное содержание лейкоцитов в вагинальном мазке 40-80 в поле зрения, скопления промежуточного полиморфного эпителия.

Был выставлен диагноз: Аэробный вагинит. Рецидивирующее течение. Стадия обострения.

После проведенного курса лечения наличие аэробного вагинита не подтвердилось.

Пример 4. Больная П., 26 лет. Обратилась к врачу дерматовенерологу с жалобами на выделения из половых путей, которые беспокоят последние полгода и появляющиеся один раз в месяц в середине менструального цикла. При осмотре слизистая шейки и матки и влагалища физиологической окраски, отделяемое гомогенное, белого цвета. рН вагинального отделяемого 4,0, аминотест - положительный. Количественное содержание лейкоцитов в мазке 5-6 в поле зрения, флора палочковая.

Выставлен диагноз: Здорова.

Пример 5. Больная М., 35 лет. Обратилась к врачу дерматовенерологу с жалобами на жидкие выделения из половых путей, зуд, жжение, диспареунию. Считает себя больной в течение 2-3 месяцев. Половой партнер постоянный, случайные половые контакты отрицает. При осмотре слизистая шейки матки гиперемирована, слизистая влагалища - яркая диффузная гиперемия, отделяемое не обильное, не пенистое, серо-зеленое. Аминотест - отрицательный, рН вагинального секрета 7,0. Количественное содержание лейкоцитов в мазке 40-80 в поле зрения, флора разнообразная с присутствием трихомонад.

Выставлен диагноз: Урогенитальный трихомониаз. Хроническое течение. Для подтверждения предложенного способа диагностики нами проведено исследование - посев на флору вагинального секрета - обнаружено Trichomonaus vaginalis.

Пример 6. Больная Ш., 31 год. Обратилась к врачу дерматовенерологу с жалобами на постоянный дискомфорт в области гениталий, бесплодие. Считает себя больной в течение 1,5 месяцев. Половой партнер постоянный, случайные половые контакты отрицает. При осмотре слизистая шейки матки и влагалища бледная, ближе к физиологической окраске, отделяемое обильное, серо-желтого цвета. Аминотест резко положительный, рН вагинального отделяемого 6,2. Количественное содержание лейкоцитов в мазке 3-7 в поле зрения, флора обильная разнообразная.

Выставлен диагноз: Бактериальный вагиноз.

Для подтверждения предложенного способа диагностики нами проведено исследование - посев на микрофлору вагинального отделяемого, были высеяны Gardnerella vaginalis в концентрации 10 КОЕ/мл и Mobiluncus в концентрации 10 КОЕ/мл.

Предложенный способ диагностики апробирован на 104 пациентках, обратившихся для обследования к дерматовенерологу в Уральском научно-исследовательском институте дерматовенерологии и иммунопатологии. Из них, согласно предложенным критериям, только 35 пациенткам был выставлен диагноз Аэробного вагинита, 44 пациенткам выставлен диагноз Бактериального вагиноза и 25 пациенткам - диагноз Урогенитального трихомоноза.

Таким образом, предложенный способ диагностики аэробного вагинита является достоверным (р - 0,02), критерий х - 7,817. Его использование позволит упростить, сократить сроки и удешевить диагностику аэробного вагинита (исключая рутинный бактериологический посев), позволяет более быстро поставить диагноз и назначить адекватную антибактериальную терапию.

Сопоставительные данные критериев и способов диагностики прототипа, аналога и изобретения представлены в таблице.

Кроме того, микроскопическая характеристика вагинальных мазков при различных заболеваниях, передаваемых половым путем, представлена на фиг.1-6.

На фиг.1 представлена непораженная (здоровая) клетка эпителия влагалища и присутствие здоровых палочек молочно-кислых бактерий.

На фиг.2 - общая картина при бактериальном вагинозе.

На фиг.3 и 5 представлена также микроскопическая картина при бактериальном вагинозе. На эпителиальных клетках влагалища видны скопления бактерий, которые расположены промежуточно и поверх клеточной стенки (фиг.5). На фиг.4 представлено наличие мобилункусов в виде изогнутых бледно-розовых палочек.

На фиг.6 четко видно, что эпителиальная клетка не имеет четких границ, присутствует большое количество лейкоцитов и поврежденных лактобактерий.

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии, и предназначено для диагностики аэробного вагинита. Определяют наличие клинических признаков: дискомфорта, симптомов воспаления, выделений. При микроскопии влагалищных мазков выявляют лейкоцитарную реакцию, наличие слоев клеток промежуточного эпителия, присутствие единичных форм лактобактерий при наличии крупнобациллярой кокковой флоры. Проводят рН-метрию вагинального отделяемого и аминотест. При значении рН от 4,5 до 5,5 и отрицательном аминотесте диагностируют аэробный вагинит. Способ позволяет упростить диагностику и повысить ее точность. 6 ил., 1 табл.

Способ диагностики аэробного вагинита, включающий установление клинических признаков: дискомфорта, симптомов воспаления, наличие выделений, а также выявление при микроскопии влагалищного мазка лейкоцитарной реакции, наличия слоев клеток промежуточного эпителия, присутствия единичных форм лактобактерий при наличии крупнобациллярной кокковой флоры, отличающийся тем, что дополнительно проводят рН-метрию вагинального отделяемого и аминотест и при рН 4,5-5,5 и отрицательном аминотесте диагностируют аэробный вагинит.