Способ прогнозирования рецидива бактериального вагиноза у женщин, инфицированных герпес-вирусами Российский патент 2023 года по МПК G01N33/68 

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии, и может применяться для прогнозирования рецидива бактериального вагиноза у женщин, инфицированных герпес-вирусами.

В последние годы бактериальному вагинозу (далее БВ) посвящено большое количество исследований, особенно его рецидивирующим формам. Проблема лечения БВ имеет особую актуальность, так как развивается преимущественно в репродуктивном возрасте и ввиду недостаточной эффективности существующих методов терапии и осложнений, связанных с БВ. Так, частота рецидивов БВ после лечения достигает в настоящее время 50-70% в течение одного года; БВ увеличивает частоту заболеваний инфекциями, передаваемых половым путем, включая ВИЧ; у беременных с БВ наблюдается повышенная частота хориоамнионита, самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов; БВ является причиной развития инфекционных осложнений после гинекологических операций и абортов, воспалительных заболеваний органов малого таза; длительное течение БВ является одним из факторов риска развития неоплазий шейки матки. В исследованиях последних лет показано, что у пациенток с герпес-вирусной инфекцией частота рецидивов БВ выше по сравнению с пациентками без нее, и достигает 80-90%. Ученые объясняют повышенную частоту рецидивов у таких пациенток более выраженными нарушениями локальной иммунной защиты с повышением про- и противовоспалительных цитокинов во влагалище. В связи с этим актуальным является поиск предикторов рецидивов БВ, у пациенток с герпетической инфекцией и проведение профилактического лечения для снижения частоты рецидивов.

ИЛ-4 является ключевым регулятором гуморального и адаптивного иммунитета. Он способствует переключению класса В-клеток в иммуноглобулин E и усиливает выработку главного комплекса гистосовместимости II класса, снижает продукцию провоспалительных клеток Т-хелперов 1 типа (Th1), макрофагов, интерферона-γ, ИЛ-12 и дендритных клеток. Присутствие ИЛ-4 во внесосудистых тканях способствует ингибированию провоспалительных цитокинов, альтернативной активации макрофагов и увеличению количества репаративных макрофагов (M2), что сопровождается секрецией ИЛ-10 и трансформирующего фактора роста β, что приводит к уменьшению патологического воспаления. Наличие высоких значений ИЛ-4 у пациенток с БВ и сохранение таковых после проведенного лечения свидетельствует о недостаточном иммунном ответе на инфекционные агенты и незавершенности процесса элиминации возбудителей, что и создает предпосылки для развития рецидивов.

В практической деятельности врачи акушер-гинекологи для профилактики рецидивов БВ опираются на «Клинические рекомендации. «Бактериальный вагиноз» (2022), где рекомендуется учитывать наличие факторов риска развития БВ, к которым отнесены: инфицирование возбудителями инфекций, передаваемых половым путем, колонизация половых путей генитальными микоплазмами; лекарственная терапия (антибактериальными препаратами системного действия, цитостатическими противоопухолевыми препаратами, глюкокортикостероидами, противомикробными препаратами системного действия); лучевая терапия; присутствие инородных тел во влагалище и матке; пороки развития половых органов или их деформации после родов и хирургических вмешательств; нарушение гигиены половых органов, в том числе, частое применение спринцеваний и вагинальных душей; использование интравагинальных контрацептивов, в том числе спермицидов [1].

Sobel J.D. et al. (2019) в своем исследовании поставили цель определить, какие тесты и в какое оптимальное время имеют ценность для прогнозирования рецидива БВ. Lactobacillus Relative Composition - относительный состав лактобактерий (LbRC) на основе ПЦР прогнозировал рецидив БВ при проведении вскоре после перорального лечения метронидазолом с положительными прогностическими значениями (PPV) 90% и отрицательными прогностическими значениями (NPV) 74%; шкала Nugent имела 93% PPV, но низкую NPV (57%). Авторы предположили, что рецидив в этой когорте был преимущественно связан с неполным восстановлением эубиоза после терапии [2].

Xiao B. et al. (2016) предположили, что прогностическое значение может иметь состав микробиоты влагалища при БВ и его динамическое исследование для выявления рецидивирующей флоры на основе использования технологии глубокого секвенирования в трех основных временных точках (до лечения, после прекращения использования антибиотиков и через 30 дней при последующем наблюдении) [3].

Известен также следующий способ (Патент RU 2651037) «Способ экспресс-диагностики нарушений биоценоза влагалища методом аппаратной топографической рН-метрии». Использована разработанная авторами методика проведения сравнительной топографической аппаратной pH-метрии содержимого влагалища. Измерения pH содержимого влагалища проводились в 6 точках его сводов с помощью pH-метра - ацидогастрометра микропроцессорного АГМ-МП-03-1 и эндоскопического pH-зонда на 21-23-й день менструального цикла. На каждую больную составлялась «пространственная карта» влагалищного pH, которая сравнивалась с шаблоном «пространственной карты» при нормобиоценозе путем их взаимного наложения [4].

Представленные способы прогнозирования рецидивов БВ недостаточно эффективны, так как наличие факторов риска - признаков, предшествующих заболеванию, имеющих с ним устойчивую вероятностную связь - является недостаточным для прогнозирования развития рецидива заболевания; достижение эубиоза сразу после терапии БВ наблюдается редко и происходит в течение нескольких дней или недель; изменение рН влагалищного содержимого наблюдается при большинстве вагинальных инфекций, его показатель имеет низкую чувствительность и специфичность для предсказания рецидива (24 и 48% соответственно) и не имеет прогностической ценности.

За прототип взято исследование Дикке Г.Б. с соавт. «Модуляция иммунного ответа азоксимера бромидом при аэробном вагините», в котором определяли ассоциацию уровня фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) в отделяемом влагалища и вероятности развития рецидива аэробного вагинита в течение 3 мес. после лечения [5]. Показана ассоциация уровня цитокина TNF-α с рецидивом аэробного вагинита, подтверждающаяся моделью логит-регрессии, которая показала, что с вероятностью 50% возможен рецидив после проведенного лечения при концентрации TNF-α на уровне ≤0,1 пг/мл, что ниже уровня референсного значения в 10 раз (χ² = 3,7; р = 0,05; чувствительность - 67 %, специфичность - 79 %).

К недостаткам прототипа можно отнести то, что данный способ предназначен для вероятности развития рецидива аэробного вагинита в течение 3 мес. после лечения, и не может быть использован для прогнозирования рецидива бактериального вагиноза у женщин, инфицированных герпес-вирусами.

Технической задачей предлагаемого изобретения является разработка способа прогнозирования рецидива бактериального вагиноза у женщин, инфицированных герпес-вирусами.

Технический результат прогноз рецидива бактериального вагиноза у женщин, инфицированных герпес-вирусами, на основании концентрация цитокина ИЛ-4 во влагалищном содержимом после проведенного лечения эпизода БВ.

Способ осуществляется следующим образом:

у женщин, инфицированных герпес-вирусами, после проведенного лечения эпизода БВ производится забор влагалищного содержимого;

далее определяется концентрация цитокина ИЛ-4 во влагалищном содержимом;

если концентрация цитокина ИЛ-4 во влагалищном содержимом определена в интервале от 60 до 79 пг/мл, то вероятность развития рецидива БВ равна от 50 до 80% в течение 6 месяцев после лечения;

если концентрация цитокина ИЛ-4 во влагалищном содержимом 95 пг/мл и более вероятность развития рецидива БВ 80% и выше в течение 6 месяцев после лечения.

Положительный эффект от применения предлагаемого способа заключается в следующем:

определение ИЛ-4 как предиктора рецидива БВ способствует прогнозированию рецидивирующего течения заболевания, что позволяет определить необходимость в проведении профилактического курса лечения для предотвращения рецидива.

Благодаря такому подходу возможно не только повышение качества жизни женщин, но и улучшение репродуктивного здоровья женщины, уменьшение частоты осложнений, связанных с БВ, увеличение вероятности наступления беременности и улучшение ее исходов.

Определение ИЛ-4 в качестве предиктора рецидива БВ обосновано логит-регрессионной моделью, представленной на фигуре, которая подтвердила ассоциацию между уровнем ИЛ-4 и вероятностью рецидивирования заболевания.

Точка разделения (вероятность развития рецидива равная 50% в течение 6 месяцев после лечения) определена на уровне 60 пг/мл, что выше среднего показателя условно здоровых женщин в 2 раза (28 пг/мл) и превышает верхнюю границу диапазона референсных значений лаборатории (52 пг/мл). Вероятность развития рецидива увеличивается до 80% при содержании ИЛ-4 на уровне 95 пг/мл (χ2=6,24, р=0,13; чувствительность 78%, специфичность 74% для обеих точек отсечки).

Пример 1.

Пациентка С., 35 лет, обратилась на прием к врачу с жалобами на обильные выделения из половых путей со специфичным запахом «тухлой рыбы», боль во влагалище, диспареунию.

Из анамнеза: менструации с 14 лет, по 5 дней, через 28-30 дн, регулярные, умеренные. Замужем. Коитархе с 18 лет. С целью контрацепции использует внутриматочное устройство с медью в течение 5 лет по настоящее время. Беременностей - 4, родов - 3, выкидышей - 1. Ранее перенесенные гинекологические заболевания - хламидийная инфекция, вагинальные инфекции неспецифической этиологии. Настоящий эпизод БВ - третий в течение последнего года.

Данные объективного осмотра: при осмотре выявлено отсутствие воспалительных изменений со стороны стенок влагалища и шейки матки, положительный аминный тест, уровень рН вагинального содержимого - 6,1.

Данные лабораторного исследования. При микроскопии мазков влагалищного секрета обнаружено: лейкоциты - единичные, отсутствие лактобактерий, обильная смешанная флора, наличие «ключевых клеток». Анализ микрофлоры методом ПЦР в реальном времени (тест Фемофлор-16) выявил содержание лактобактерий менее 0,1%, факультативно-анаэробных бактерий - менее 0,1%, облигатно-анаэробных бактерий - 95% (в том числе - Gardnerella vaginalis - 21%, Atopobium vaginale - 56%), вируса простого герпеса (ВПГ) 1 типа, цитомегаловируса, Эпштей-Барр и вируса папилломы человека (ВПЧ). Методом иммуноферментного анализа определены уровни цитокинов во влагалищном содержимом: ИЛ-1-β - 44 пг/мл, ИЛ-2 - 100 пг/мл, ИЛ-6 - 54 пг/мл, ИЛ-8 - 90 пг/мл, ФНО-а - 50 пг/мл , ИНФ-γ - 450 пг/мл , ИЛ-4 - 80 пг/мл, ИЛ-10 - 320 пг/мл (что превышает показатели референсных значений у здоровых в 1,2-2 раза).

Клинический диагноз: бактериальный вагиноз, рецидивирующее течение. Сочетанная герпес-вирусная инфекция, папилломавирусная инфекция. Гиперактивация цитокинового звена локального иммунитета.

Лечение. Пациентка получала комплексное лечение с использованием системного антибактериального и топического иммуномодулирующего лекарственных средств, в дозах и курсом согласно инструкциям по медицинскому применению препаратов, зарегистрированных Росздравнадзором.

Результаты. После проведенного лечения отмечалась положительная динамика заболевания, характеризующаяся субъективным и объективным улучшением состояния пациентки, исчезновением симптомов и признаков бактериального вагиноза, снижением показателя рН до 5,0, отрицательной реакцией при проведении аминного теста, нормализацией состава вагинальной микробиоты, исчезновением ключевых клеток.

У пациентки производился забор влагалищного содержимого, отмечена положительная динамика локального иммунного статуса после лечения - содержание цитокинов снизилось: ИЛ-1-β - 42 пг/мл, ИЛ-2 - 94 пг/мл, ИЛ-6 - 46 пг/мл, ИЛ-8 - 90 пг/мл, ФНО-а - 40 пг/мл , ИНФ-γ - 440 пг/мл , ИЛ-4 - 78 пг/мл, ИЛ-10 - 300 пг/мл (что однако не достигло показателей референсных значений).

Обращает на себя внимание высокий уровень ИЛ-4 - 78 пг/мл, так как концентрация цитокина ИЛ-4 во влагалищном содержимом находится в интервале от 60 до 79 пг/мл, то вероятность развития рецидива БВ равна от 50 до 80% в течение 6 месяцев после лечения;

Проведен повторный курс лечения топическим иммуномодулирующим лекарственным средством с целью профилактики рецидивов.

Результат. После повторного курса иммуномодулирующей терапии содержание цитокинов снизилось: ИЛ-1-β - 28 пг/мл, ИЛ-2 - 70 пг/мл, ИЛ-6 - 22 пг/мл, ИЛ-8 - 50 пг/мл, ФНО-а - 38 пг/мл , ИНФ-γ - 290 пг/мл , ИЛ-4 - 54 пг/мл, ИЛ-10 - 200 пг/мл (все показатели достигли уровня референсных значений; уровень ИЛ-4 также нормализовался).

После проведенного профилактического курса лечения пациентка находилась под наблюдением в течение 12 мес. Рецидивов БВ не отмечалось.

Пример 2.

Пациентка Т., 30 лет, обратилась на прием к врачу с жалобами на обильные выделения из половых путей со специфичным запахом «тухлой рыбы», зуд, жжение во влагалище, дизурию, диспареунию.

Из анамнеза: менструации с 12 лет, по 4 дня, через 28 дн, регулярные, умеренные. Замужем. Коитархе с 16 лет. С целью контрацепции использует комбинированные оральные контрацептивы в течение 3 лет по настоящее время. Беременностей - 3, родов - 2, выкидышей - 1. Ранее перенесенные гинекологические заболевания - микоплазменная инфекция, вагинальные инфекции (бактериальный вагиноз). Настоящий эпизод БВ - пятый в течение последнего года. Соматические заболевания - хронический пиелонефрит.

Данные объективного осмотра: воспалительных изменений стенок влагалища и шейки матки не обнаружено, положительный аминный тест, уровень рН вагинального содержимого - 5,1.

Данные лабораторного исследования. Микроскопии мазков влагалищного секрета: лейкоциты - в умеренном количестве, лактобактерии - единичные, обильная кокковая флора, присутствие «ключевых клеток» в большом количестве. Анализ микрофлоры методом ПЦР в реальном времени (тест Фемофлор-16) выявил содержание лактобактерий менее 0,1%, факультативно-анаэробных бактерий (Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp.) - 12%, облигатно-анаэробных бактерий - 87% (в том числе - Gardnerella vaginalis - 18%, Atopobium vaginale - 28%), грибов рода Candida, вируса простого герпеса (ВПГ) 2 типа и вируса папилломы человека. Методом иммуноферментного анализа определены уровни цитокинов во влагалищном содержимом: ИЛ-1-β - 60 пг/мл, ИЛ-2 - 126 пг/мл, ИЛ-6 - 62 пг/мл, ИЛ-8 - 86 пг/мл, ФНО-а - 38 пг/мл , ИНФ-γ - 410 пг/мл, ИЛ-4 - 80 пг/мл, ИЛ-10 - 240 пг/мл (что превышает показатели референсных значений у здоровых в 1,8-2,3 раза).

Клинический диагноз: сочетанный бактериальный вагиноз, рецидивирующее течение. Герпес-вирусная инфекция 2 типа, папилломавирусная инфекция. Гиперактивация цитокинового звена локального иммунитета.

Лечение. Пациентка получала комплексное лечение с использованием системного антибактериального и топического иммуномодулирующего лекарственных средств, в дозах и курсом согласно инструкциям по медицинскому применению препаратов, зарегистрированных Росздравнадзором.

Результаты. После проведенного лечения отмечалась положительная динамика, однако жалобы на обильные выделения сохранялись, остальные симптомы и признаки БВ исчезли, снизился показатель рН до 4,0, при проведении аминного теста реакция отрицательная, нормализовался состав вагинальной микробиоты, «ключевых клеток» не наблюдалось.

У пациентки производился забор влагалищного содержимого, отмечена разнонаправленная динамика локального иммунного статуса после лечения: ИЛ-1-β - 60 пг/мл, ИЛ-2 - 110 пг/мл, ИЛ-6 - 60 пг/мл, ИЛ-8 - 64 пг/мл, ФНО-а - 40 пг/мл, ИНФ-γ - 414 пг/мл, ИЛ-4 - 100 пг/мл, ИЛ-10 - 262 пг/мл (ни один из показателей не достиг уровня показателей референсных значений).

Обращает на себя внимание повышение уровня ИЛ-4 - 100 пг/мл, так как концентрация цитокина ИЛ-4 во влагалищном содержимом находится в интервале 95 пг/мл и более пг/мл, то вероятность развития рецидива БВ равна 80% и выше в течение 6 месяцев после лечения.

Проведено два курса лечения топическим иммуномодулирующим лекарственным средством с интервалом 2 месяца с целью профилактики рецидивов.

Результат. После повторного курса иммуномодулирующей терапии содержание цитокинов снизилось: ИЛ-1-β - 30 пг/мл, ИЛ-2 - 54 пг/мл, ИЛ-6 - 39 пг/мл, ИЛ-8 - 80 пг/мл, ФНО-а - 42 пг/мл , ИНФ-γ - 280 пг/мл , ИЛ-4 - 34 пг/мл, ИЛ-10 - 200 пг/мл (все показатели достигли уровня референсных значений; обращает на себя внимание нормализация уровня ИЛ-4).

После проведенного профилактического лечения пациентка находилась под наблюдением в течение 12 мес. Рецидивов БВ не отмечалось.

Литература:

1. Клинические рекомендации «Бактериальный вагиноз». Общероссийская общественная организация "Российское общество дерматовенерологов и косметологов". Москва, 2022 год. 16 с. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ 04.05.2022.

2. Sobel JD, Kaur N, Woznicki NA, Boikov D, Aguin T, Gill G, Akins RA. Prognostic Indicators of Recurrence of Bacterial Vaginosis. J Clin Microbiol. 2019 Apr 26; 57(5): e00227-19. doi: 10.1128/JCM.00227-19

3. Xiao B, Niu X, Han N, Wang B, Du P, Na R, Chen C, Liao Q. Predictive value of the composition of the vaginal microbiota in bacterial vaginosis, a dynamic study to identify recurrence-related flora. Sci Rep. 2016 Jun 2; 6:2 6674. doi: 10.1038/srep26674

4. Способ экспресс-диагностики нарушений биоценоза влагалища методом аппаратной топографической рН-метрии: патент РФ № 2017124299, 10.07.2017. Авторы: Ящук А.Г., Галимов Р.Р., Муртазина З.А. Патент России № 2651037 С1. 2017. Бюл. № 11.

5. Дикке Г.Б., Остроменский В.В., Кучерявая Ю.Г. Модуляция иммунного ответа азоксимера бромидом при аэробном вагините. Акушерство, гинекология и репродукция. 2021; 6: 669-684. doi: 10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2021.271

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования рецидива бактериального вагиноза у женщин, инфицированных герпес-вирусами. У женщин, инфицированных герпес-вирусами, после проведенного лечения эпизода бактериального вагиноза производят забор влагалищного содержимого. Далее определяют концентрацию цитокина ИЛ-4 во влагалищном содержимом. Если концентрацию цитокина ИЛ-4 во влагалищном содержимом определяют в интервале от 60 до 79 пг/мл, то вероятность развития рецидива бактериального вагиноза равна от 50 до 80% в течение 6 месяцев после лечения. Если концентрацию цитокина ИЛ-4 во влагалищном содержимом определяют в интервале 95 пг/мл и более, то вероятность развития рецидива бактериального вагиноза 80% и выше в течение 6 месяцев после лечения. Способ обеспечивает возможность прогноза рецидива бактериального вагиноза у женщин, инфицированных герпес-вирусами, за счет определения концентрации цитокина ИЛ-4 во влагалищном содержимом после проведенного лечения эпизода бактериального вагиноза. 1 ил., 2 пр.

Способ прогнозирования рецидива бактериального вагиноза у женщин, инфицированных герпес-вирусами, характеризующийся тем, что у женщин, инфицированных герпес-вирусами, после проведенного лечения эпизода бактериального вагиноза производят забор влагалищного содержимого; далее определяют концентрацию цитокина ИЛ-4 во влагалищном содержимом;

если концентрацию цитокина ИЛ-4 во влагалищном содержимом определяют в интервале от 60 до 79 пг/мл, то вероятность развития рецидива бактериального вагиноза равна от 50 до 80% в течение 6 месяцев после лечения;

если концентрацию цитокина ИЛ-4 во влагалищном содержимом определяют в интервале 95 пг/мл и более, то вероятность развития рецидива бактериального вагиноза 80% и выше в течение 6 месяцев после лечения.