Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, гастроэнтерологии, и может быть использовано для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом и сопровождающейся укорочением абдоминального отдела пищевода и стволов блуждающих нервов.
Цель изобретения - снижение частоты рецидивов и постваготомических расстройств.
Цель достигается тем, что денервацию кислотопродуцирующих зон осуществляют сверху вниз после предварительной мобилизации и низведения пищевода, кардии и дна желудка от заднего листа малого сальника к переднему с помощью прецизионной техники с визуальным контролем пересечения каждой веточки блуждающих нервов.
Способ осуществляется следующим образом. Производят лапоротомию, ревизию, устанавливают характер и степень анатомической перестройки в зоне пищеводно-желудочного перехода (ПОД).
Скелетируют ПОД и его левую ножку путем пересечения пищеводно-диафрагмальной, диафрагмально-кардиальной и диафрагмально-фундальный связок, благодаря чем удлиняется пищевод, низводится кардия и угол Гиса примерно на 1,5 - 3 см и открываются укороченные стволы блуждающих нервов, что значительно облегчает дальнейшую работу на пищеводно-желудочном переходе, задней внебрюшинно расположенной части кардии и дна желудка. Пересекают желудочно-диафрагмальную связку, часть желудочно-селезеночной связки с двумя - тремя короткими желудочными сосудами, дно желудка отворачивают вниз. Желудочно-поджелудочную связку поэтапно вместе с сосудами и нервами отделяют до кардин. Под прямым визуальным контролем денервируют заднюю стенку пищевода, кардию и верхнюю треть тела желудка.
Спереди, из мобилизованной клетчатки у вершины угла Гиса формируют лоскут, берут его на держалку, при потягивании за которую контурирют ствол переднего блуждающего нерва и его веточки, что позволяет работать непосредственно на них, благодаря чему предупреждается повреждение печеночных ветвей и главного желудочного нерва.
Пересекают все кардинальные ветви, завершают денервацию пищевода вверх и малой кривизны вниз от кардии до дистальных ветвей передней "гусиной лапки". Денервацию задней стенки тела желудка визуально контролируют через окно в большом сальнике на уровне угла желудка. На десерозированную малую кривизну накладывают отдельные узловые серосерозные швы. Восстанавливают пищеводно-диафрагмальную связку тремя восьмиобразными швами на 15, 17 и 24 часах циферблата с интервалами в 1 - 1,5 см между ними, захватывая остатки пищеводно-диафрагмальной связки на пищеводе и край пищеводного отверстия диафрагмы. Эти швы затягивают до соприкосновения края пищеводного отверстия диафрагмы с пищеводом и завязывают.
Восстанавливают угол Гиса и диафрагмально-фундальную связку, для чего дно желудка по линии большой кривизны фиксируют к левому контуру пищевода, захватывая в верхний шов край пищеводного отверстия, сшивают ножки диафрагмы. Фиксируют заднюю стенку дна желудка к пищеводу, остаткам пищеводно-диафрагмальной связки и левой ножке диафрагмы.
Переднюю и заднюю стенки дна желудка фиксируют друг к другу, захватывая пищеводно-диафрагмальную связку у основания ствола переднего блуждающего нерва, при этом кардию погружают между передней и задней стенками проксимальной части желудка и пищевод полностью инвагинируют между передней и задней стенками желудка наложением 2 - 3 узловых швов.
После СПВ и создания арефлюксной кардии выполняют (по показаниям) один из вариантов мостовидной или сегментарной радикальной дуоденопластики.
П р и м е р. Больная С. , 52 лет, поступила в клинику с жалобами на ночные "голодные" боли в эпигастрии и правом подреберье, изжогу, отрыжку воздухом, во время обострений - рвота съеденной пищей. Язвенный анамнез 6 лет. Консервативное лечение безуспешное. Эндоскопически выявлена рубцующаяся язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, рубцово-язвенная деформация луковицы со стенозом 2 степени, умеренно выраженный поверхностный гастрит, недостаточность кардии с пролабированием складок слизистой желудка, атония розетки кардии, которая полностью не смыкается. Исследована желудочная секреция: БПК 6,0 мэк/ч; рН 1,8; БПП 97,7 мгч; МПК 29,6 мэк/ч; рН - 1,6; МПП - 117 мг/ч.
Выполнена операция : СПВ, формирование арефлюксной кардии, мостовидная дуоденопластика. После верхне-срединной лапаротомии с коррекцией доступа аппаратом Сигала-Кабанова, скелетировано ПОД и его левая ножка, пищевод, кардию и угол, Гиса удалось низвести на 2 см. Мобилизовано дно желудка с пересечением 3-х сосудов желудочно-селезеночной связки, угол Гиса и абдоминальный отдел пищевода на 6 см. Произведена денервация тела желудка сверху-вниз до 2-х дистальных ветвей передней "гусиной лапки" с контролем сохранности заднего Латорже через окно в большом сальнике. Малая кривизна ушита отдельными узловыми швами. Сформирована арефлюксная кардия с восстановлением пищеводно-диафрагмальной, диафрагмально-фундальной связок и угла Гиса. Выполнена мостовидная дуоденопластика на 1/2 окружности передней стенки луковицы с переходом на большую кривизну однорядными узловыми швами. Осмотрена через 1,5 года. Жалоб не предъявляет, чувствует себя хорошо, трудоспособность полностью восстановлена. Диету не соблюдает. Эндоскопически рецидива язвы нет, функция привратника и кардии полностью восстановилась. Желудочная секреция: БПК 0,16 мэк/ч; рН 6,0; БПП 0; МПК 7,48 мэк/ч; рН 2,2; МПП 98,0, мг/ч.
Операция по предложенному способу выполнена у 327 больных со стенозирующей дуоденальной язвой без повреждения нерва Латарже и селезенки, некроза малой кривизны желудка. Развития желудочных язв не наблюдалось. Определялась стабильность конструкции арефлюксной кардии, отсутствии рецидивов рефлюкс-эзофагита и грыжи ПОД. Рецидив дуоденальной язвы выявлен у 2 больных (0,61 % ), неполная ваготомия у 3 больных (0,92 % ). Снижение кислотопродукции, в среднем, составило: БПК на 91 % ; МПК на 86 % . (56) Клиническая хирургия. Под редакцией Ю. М. Панцырева, 1988, с. 218.
Цель изобретения - снижение частоты рецидивов и постваготомических расстройств. Скелетизируют пищеводное отверстие диафрагмы и его левую ножку. Пересекают желудочно-диафрагмальную связку, часть желудочно-селезеночной связки, дно желудка отворачивают книзу. Денервируют заднюю стенку пищевода, кардию и верхнюю треть тела желудка. Пересекают кардинальные ветви блуждающих нервов. Завершают денервацию пищевода вверх и малой кривизны - до угла желудка. Ушивают десерозированную малую кривизну. Восстанавливают пищеводно-диафрагмальную связку, угол Гиса, диафрагмально-фундальную связку. Производят эзофагогастрорафию. Фиксируют друг к другу переднюю и заднюю стенки желудка, погружая ими кардию и пищевод. Производят дренирующую желудок операцию.
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННЫХ СТЕНОЗОМ, включающий селективную проксимальную ваготомию, дренирующую желудок операцию, отличающийся тем, что, с целью снижения числа рецидивов и постваготомических расстройств, ваготомию начинают с области пищеводно-желудочного перехода и дна желудка, при этом ее осуществляют в нисходящем направлении от заднего листка малого сальника к переднему.
