СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭНТЕРОЦЕЛЕ ВАГИНАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ Российский патент 2007 года по МПК A61B17/42 A61B17/04 A61L17/04 A61L31/00 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии.

Известны следующие наиболее часто применяемые способы хирургического лечения влагалищного энтероцеле:

1. Дугласово пространство закрывают сагиттальными швами; накладывают 5-6 поверхностных нерассасывающихся или медленно рассасывающихся швов нитью 2-0, проводя их сквозь брюшину передней и задней частей малого таза, с включением задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки и последующим их завязыванием. (Halban J. Gynarologische Operationslehre. Berlin:Urban & Schwarzenberg; 1932).

2. Для получения широкого доступа к грыжевому мешку рассекают по передней линии заднюю стенку влагалища и свод; мешок захватывают, подтягивают кпереди, частично выделяют и вскрывают в области верхушки; шейку грыжевого мешка прошивают как можно выше одним или двумя кисетными швами из медленно рассасывающего шовного материала 2-0, подтягивая брюшину как можно ближе кпереди; грыжевой мешок резецируют при введенном внутрь мешка пальце для того, чтобы не повредить ножницами окружающие ткани; крестцово-маточные связки и ректальные дужки сближают одиночными швами из нерассасывающего материала №-O или 2-0; проводят ушивание заднего свода влагалища (Х.А.Хирш, О.Кедер, Ф.А.Икле. Оперативная гинекология: Атлас: Пер. с англ. / Под редакцией В.И.Кулакова, И.В.Федорова - М.: ГЭОТАР - МЕД 2001. - С.264).

Однако последний способ, взятый за прототип, имеет ряд недостатков:

- невозможность его применения при атрофических изменениях поврежденных крестцово-маточных связок, ректальных дужек;

- не исключает рецидив заболевания.

Вышеперечисленные недостатки не позволяют произвести операцию у женщин с проявлениями атрофических процессов поврежденного связочного аппарата матки, а также при наличии симптомокомплекса дисплазии соединительной ткани.

Технический результат - повышение эффективности лечения за счет ликвидации как первичного, так и вторичного энтероцеле у женщин любого возраста, с опущением внутренних половых органов и без него, после абдоминальной и трансвагинальной гистерэктомии, при выявлении симтомокомплекса дисплазии соединительной ткани, предотвращение рецидива заболевания.

На чертеже изображена схема третьего этапа ликвидации энтероцеле - фиксация нерассасывающейся нитью сетки MycroMesh Plus к тазовой брюшине позадиматочного пространства.

Способ хирургического лечения энтероцеле вагинальным доступом выполняется следующим образом:

первый этап - шейку матки захватывают 2-3 первыми щипцами и с их помощью оттягивают матку кпереди; заднюю стенку влагалища и свод рассекают по срединной линии на протяжении 5-6 см; после сепарации тканей выделяют грыжевой мешок (энтероцеле), образованный брюшиной Дугласова пространства, захватывают его и подтягивают кпереди, вскрывают в области верхушки;

второй этап - шейку грыжевого мешка прошивают как можно выше одним круговым кисетным швом из нерассасывающейся нити, начиная с позиции на 12 часах по часовой стрелке (в области грыжевых ворот);

третий этап - фиксация сетки MycroMesh Plus 1 (растянутый политетрафторэтилен в сочетании с двумя антимикробными компонентами - диацетата хлоргексидина и карбоната серебра, фирма W.L. GORE & Associates) размерами 2,5×3 см швами из нерассасывающейся нити к тазовой брюшине (брюшине позадиматочного пространства) 2, при этом кисетный шов будет располагаться в центре под сеткой (см. чертеж);

четвертый этап - дополнительное укрепление заднего влагалищного свода путем создания дупликатуры из маточно-крестцовых связок; восстановление целостности стенки влагалища и свода.

При данном способе хирургического лечения грыжи тазового дна вагинальным доступом в отличие от прототипа с помощью антимикробной нерассасывающейся сетки MycroMesh Plus осуществляют надежное закрытие позадиматочного пространства.

Операцию можно выполнить при атрофических изменениях поврежденного связочного аппарата матки, во время трансвагинальной гистерэктомии, при постгистерэктомическом пролапсе.

Данный способ ликвидации энтероцеле снижает частоту гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений, предотвращает рецидив заболевания.

Этап фиксации антимикробной сетки к тазовой брюшине позадиматочного пространства увеличивает продолжительность операции не более чем на 5 минут, показан больным с симптомокомплексом дисплазии соединительной ткани.

Пример 1. Больная А., 43 лет, Диагноз: Рубцовая деформация шейки матки. Опущение стенок влагалища третьей степени. Несостоятельность мышц тазового дна. Энтероцеле.

Жалобы на дискомфорт в области промежности, затруднение мочеиспускания, запоры.

Больной себя считает в течение года. В анамнезе: менархе в 14 лет, менструации по 3-4 дня, через 25 дней, регулярные, скудные, безболезненные. Последняя менструация прошла с 12 по 15 декабря 2004 года. Всего было 4 беременности, которые завершились 2 спонтанными родами и 2 самопроизвольными выкидышами. Вторые роды осложнились разрывами шейки матки, влагалища и промежности (крупный плод). Из гинекологических заболеваний отмечает хронический сальпингоофорит. Страдает хроническим гайморитом, хроническим тонзиллитом, хроническим гастритом вне обострения.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Половая щель зияет. При натуживании передняя и задняя стенки влагалища выходят за пределы половой щели.

В зеркалах: шейка матки деформирована за счет старых разрывов на 5 и 8 часах, доходящих до влагалищных сводов. Задний свод влагалища выбухает. При влагалищном исследовании влагалище емкое, стенки его растяжимы; в положении стоя отмечается значительное энтероцеле с петлей тонкого кишечника.

Шейка матки располагается в средней трети влагалища, наружный зев пропускает кончик пальца.

Матка в anteversio, anteflexio, не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная.

Придатки с обеих сторон не определяются, область их при пальпации безболезненно. Параметрии свободны.

Выделения из половых путей молочного цвета, скудные. Диагноз уточнен с помощью УЗИ, кольпоцервикоскопии, гистероскопии, онкоцитологического и гистологического исследований.

После клинико-лабораторного обследования больная была прооперирована под эндотрахеальным наркозом. Выполнена пластика шейки матки (модификация операции Эммета), ликвидация энтероцеле (иссечение грыжевого мешка с фиксацией к брюшине Дугласова пространства антимикробной нерассасывающейся сетки MycroMesh Plus), передняя и задняя кольпоррафия с перинеолеваторопластикой. В послеоперационном периоде заживление раны первичным натяжением. Больная выписана на 10-е сутки домой. Контрольный осмотр проведен через 3 месяца.

Состояние удовлетворительное.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, половая щель сомкнута, при натуживании опущение стенок влагалища отсутствует. Влагалище узкое, своды безболезненные. В положении лежа и стоя энтероцеле не определяется.

Шейка матки цилиндрической формы, чистая, из канала - слизистые выделения. Матка в правильном положении, без особенностей. Параметрии свободны.

Предлагаемый способ хирургического лечения энтероцеле был использован у 3 больных в возрасте от 29 до 67 лет. Во всех случаях был достигнут указанный технический результат.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Из вагинального доступа выделяют грыжевой мешок, вскрывают его верхушку. Накладывают кисетный шов из нерассасывающейся нити на шейку грыжевого мешка. К брюшине позадиматочного пространства фиксируют нерассасывающейся нитью лоскут из сетки Mycro Mesh Plus. Способ позволяет ликвидировать как первичное и вторичное энтероцеле у женщин любого возраста после гистерэктомии с опущением внутренних половых органов и без него, снизить частоту гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений. 1 ил.

Способ хирургического лечения энтероцеле вагинальным доступом, включающий выделение грыжевого мешка, вскрытие его верхушки, наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка, отличающийся тем, что накладывают кисетный шов из нерассасывающейся нити, а к брюшине позадиматочного пространства фиксируют нерассасывающейся нитью лоскут из сетки Mycro Mesh Plus.