СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ БЛУЖДАЮЩИХ НЕРВОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛУДКЕ Российский патент 2008 года по МПК A61B5/05 A61B5/11 A61B5/488 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано для оценки функционального состояния блуждающего нерва после операций на желудке с целью ранней диагностики причин гипокинезии желудка и гастростаза, реабилитации больных в послеоперационном периоде.

При проведении селективной ваготомии, или прекардиальной ваготомии в открытом, а в последние годы и лапароскопическом варианте возможно возникновение осложнений - пересечение стволов блуждающего нерва, нервов Латарже. Как следствие этого развивается гипокинезия желудка и гастростаз.

Известно, что моторная функция желудка регулируется симпатической и парасимпатической нервной системой. Доминирующее воздействие блуждающего нерва приводит к усилению сократительной активности желудка, пересечение блуждающих нервов приводит к гипокинезии.

Известен способ изучения моторной функции желудка методом баллонографии, заключающимся в использовании свойств воздуха по передаче давления в герметично заполненной системе резиновых баллонов, соединенных с датчиком давления и самописцем. Для этого зонд с фиксированными резиновыми баллонами вводят в желудок. Раздувается проксимальный баллон, затем раздувается дистальный баллон. При сокращении желудка часть содержимого баллона вытесняется в соединительные трубки, что обуславливает перемещение мембраны датчика. Колебания мембраны регистрируются пишущим устройством. То есть на баллонограмме отражается моторика как тела, так и антрального отдела желудка (Ю.М.Панцырев с соавт. Методы исследования моторной функции желудка. 1974. 52 с.).

Однако известный способ не позволяет оценить состояние ветвей блуждающего нерва, а дает представление только о моторике, которая является подверженной влиянию не только экстрагастральной иннервации, но и действию гормональных стимуляторов моторики, а также интрамуральных ганглиев.

Наиболее близким по достигаемому результату является способ оценки состояния блуждающих нервов и холинэргического тонуса путем внутрижелудочной рН-метрии с атропиновым тестом. Известный способ заключается в том, что: исследование проводят при помощи двухоливых тестированных рН зондов аппаратом ацидогастрометр интраоперационный. Локализация олив в антральном отделе и в теле желудка позволяет регистрировать пристеночную концентрацию ионов водорода одномоментно. Пристеночная локализация датчиков зонда дает возможность определить концентрацию соляной кислоты до ее нейтрализации щелочными компонентами желудочного сока, а в антральном отделе содержимым двенадцатиперстной кишки при наличии дуоденогастрального рефлюкса (Ю.Я.Лея, Исследования кислотообразования в желудке. М: Медицина, 1976. 68 с.).

Внутрижелудочная рН-метрия наиболее точно отображает состояние кислотопродуцирующей функции желудка. Для оценки состояния тонуса блуждающих нервов применяется атропиновый тест.

В течение 30 минут регистрируется базальная секреция, затем производится блокада желудочной секреции путем введения подкожно 0,1%-1,0 мл атропина сульфата.

При анализе рН-грамм подсчитывался средний базальный рН в теле и антральном отделе, а также наибольший рН после атропина. При оценке результатов придерживаемся известных классификаций Е.Ю.Линара. Положительный атропиновый тест подразумевает различную степень вагусной доминанты.

Однако известный способ не позволяет оценить сохранность блуждающих нервов после ваготомии, а только отражает степень вагусной доминанты в регуляции кислотообразования желудка. Он не дает представления о целостности ветвей блуждающего нерва.

Авторами предложен доступный способ, позволяющий оценить состояние блуждающих нервов после операций на желудке с целью ранней диагностики причин гипокинезии желудка и гастростаза, реабилитации больных в послеоперационном периоде.

Техническим результатом заявленного способа является повышение эффективности оценки целостности блуждающего нерва после операций на желудке. Технический результат достигается тем, что проводят накожную электростимуляцию блуждающих нервов на шее прямоугольными импульсами 50 Гц с регистрацией моторного ответа желудка методом баллонографии по характеру моторики желудка, зависящей от целостности ветвей блуждающего нерва. Заявленный способ проиллюстрирован фигурой 1.

Способ осуществляется следующим образом: больной укладывается на кушетку с отведением головы кнаружи. Предварительно устанавливается зонд с двумя баллонами, которые подключаются к регистратору и самописцу. В течение 30 минут записывается кривая базальной моторики, затем на шее по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы устанавливаются 2 электрода на расстоянии 3 см друг от друга.

Для оценки состояния блуждающих нервов, иннервирующих желудок, авторы предлагают проводить накожную электростимуляцию блуждающего нерва с последующей регистрацией сокращений стенки желудка в различных отделах методом баллонографии. Электростимуляцию блуждающего нерва производят накожно на шее в проекции ствола блуждающего нерва по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с использованием электронейростимулятора (ЭНС). На шее в проекции блуждающего нерва устанавливают два электрода и производят электростимуляцию прямоугольными импульсами с частотой 50 Гц в течение 60 секунд.

Базальную моторику исследуют до стимуляции, а затем в течение 30 минут после стимуляции. При анализе кривых проводили подсчет базального и пластического тонуса амплитуды и длительности волн различных типов. В результате исследования возможно получение следующих результатов.

Оценка состояния блуждающих нервов после проведения селективной проксимальной ваготомии.

1. Стволы блуждающих нервов сохранены.

Регистрируются активные сокращения желудка как в теле, так и в антральном отделе. После электростимуляции отмечается увеличение амплитуды сокращений в теле и антральном отделе желудка.

2. Повреждение стволов блуждающих нервов во время операции. Сокращения в теле желудка отсутствуют, в антральном отделе ослаблены. После электростимуляции увеличения амплитуды сокращений не регистрируются. Ответ отсутствует.

Оценка состояния блуждающих нервов после проведения пилоросохраняющей резекции желудка.

1. Стволы блуждающего нерва и ветви Латарже сохранены.

Определяются сокращения, как в теле, так и в антральном отделе. После проведения электростимуляции отмечается увеличение амплитуды сокращений в препилорическом отделе.

2. Стволы блуждающего нерва и ветви Латарже сохранены, имеется послеоперационная гипокинезия желудка.

Сокращения желудка ослаблены как в теле, так и в антральном отделе. После электростимуляции имеется увеличение амплитуды сокращений как в теле, так и в антральном отделе желудка.

3. Ствол блуждающего нерва сохранен, пересечены дистальные ветви нерва Латарже. Имеются сокращения тела желудка, отсутствуют сокращения препилорического отдела. После электростимуляции увеличение амплитуды сокращений в теле. Отсутствие реакции на стимуляцию в препилорическом отделе желудка.

Клинический пример № 1.

Больной П., 47 лет (история болезни 4588), поступил в отделение 01.09.98 г. с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастрии, усиливающиеся после приема пищи, тошноту, чувство тяжести в эпигастральной области.

Болен в течение четырех лет. Обострение сезонное, 2 раза в год - весною и осенью. Ежегодно получал противорецидивное лечение в ЦРБ с положительным результатом. Ухудшение состояния в течение последнего месяца. Госпитализирован для оперативного лечения.

Больной нормостеник, несколько пониженного питания. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в дыхании, мягкий, не вздут, болезненный в эпигастральной области.

ФГДС № 2398 от 3.09.98.

Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. Рефлюкс не регистрируется. Желудок легко расправляется воздухом. Содержит примесь желчи. Слизистая отечна, умеренно гиперемирована, складки выражены. Перистальтика активная. В средней трети малой кривизны глубокий язвенный дефект в диаметре около 1 см с грязно-серым налетом. Биопсия. Привратник свободно проходим, в луковице ДПК по передней стенке линейные рубцы. Слизистая умеренно отечная.

Заключение: Хроническая язва малой кривизны желудка. Хронический гастрит. Рубцовая деформация слизистой ДПК. ДГР-I-II ст.

Гистологический диагноз № 5318 от 7.09 Хронический высокоактивный периульцерозный гастрит. HP «отр».

Рентгеноскопия желудка от 4.09.98. №№ 7709-14.

Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим, контуры его ровные, четкие. Кардия функционирует. Свод, газовый пузырь без особенностей. Желудок расположен обычно, натощак содержит слизь. Складки утолщены. В средней трети тела желудка по малой кривизне на задней стенке определяется «ниша» в диаметре до 0,8 см, глубиной до 0,6 см. Перистальтика регистрируется по обеим кривизнам средней глубины. Эвакуация свободная. Привратник функционирует. Ход ДПК обычный. Луковица несколько расширена. Пассаж бария по начальным отделам тонкой кишки не нарушен.

Заключение: Язва средней трети тела желудка. Признаки сопутствующего гастродуоденита.

Операция № 694. от 8.09.98

Надпривратниковая резекция 2/3 желудка с сохранением его иннервации на серозно-мышечном лоскуте.

На операции желудок не увеличен в размерах. В области угла желудка язвенный инфильтрат до 3 см. Язвенный кратер 1 см в диаметре. Гистологический диагноз № 5396 от 13.09.98 - хроническая язва малой кривизны желудка.

После операции течение гладкое. Швы сняты на 10 сутки. Заживление первичным натяжением.

Больной приглашен для контрольного осмотра. Обследован в условиях стационара.

История болезни № 6049 от 26.11.98.

Жалобы на незначительные боли в эпигастральной области, возникающие периодически после приема пищи. Больной прибавил в весе 8 кг.

Больной нормостеник, удовлетворительного питания.

ФГДС № 349 от 30.11.

Пищевод и кардия свободно проходимы. Желудок легко расправляется воздухом, состояние его после секторальной резекции. В средней трети тела циркулярный гастро-гастроанастомоз 5×7 см с двумя лигатурами по периметру. Умеренный отек. Легкая гиперемия слизистой оболочки анастомоза. Биопсия. Лигатуры удалены щипцами. Привратник и ДПК не деформированы, слизистая розовая. Складки в постбульбарном отделе обычные. Фатеров сосочек не увеличен.

Заключение. Лигатурный анастомозит после секторальной резекции желудка. Гистологический диагноз: Хронический гастрит. HP «отр».

Рентгеноскопия желудка от 01.12.98. № 151-55.

Глотка и пищевод не изменены. Желудок небольших размеров. Гастро-гастроанастомоз до 5 см. Перистальтика определяется в проксимальной и дистальной частях культи. Контуры желудка ровные, стенки эластичные.

Эвакуация своевременная. Луковица и петля ДПК не изменены.

Заключение: Нормально функционирующий оперированный желудок.

Исследование моторики методом баллонографии.

Зарегистрированы перистальтические сокращения натощак в теле и антральном отделе желудка. После проведения накожной электростимуляции на шее в проекции блуждающего нерва отмечено увеличение амплитуды сокращений антрального отдела желудка.

Появление моторного ответа после накожной электростимуляции на шее (достоверное повышение количества сокращений с 26,19±1,68 до 35,17±1,31 в теле желудка и с 28,35±1,4 до 34,68±1,51 в препилорическом отделе и коэффициента сократительной активности с 10,21±1,29 до 15,43±2,05 в теле и с 10,51±1,24 до 16,74±2,21 в препилорическом отделе желудка) свидетельствует о сохранении функциональной активности стволов блуждающих нервов, которые проводят импульс несмотря на перенесенную операцию и предшествующее воспаление нервных проводников. В результате удалось достичь улучшения моторной функции культи желудка. Фиг.2, где 1 - антральный отдел, 2 - тело желудка.

Клинический пример № 2.

Клинический пример Больной П., 50 лет (история болезни 3018), поступил 01.06.98 г. Оперирован в декабре 1995 г по поводу хронической язвы желудка. После операции отметил значительное улучшение самочувствия, вызван для контрольного обследования. Жалобы на тяжесть в эпигастрии после приема пищи, чувство переполнения в желудке.

Больной нормостеник, удовлетворительного питания.

При ФГДС: Натощак в культе желудка незначительное количество серой жидкости. Гастро-гастроанастомоз размером 4×5 см. Перистальтика вялая, слизистая умеренно отечна, гиперемирована, разрыхлена. Привратник подтянут кверху, пройти фиброгастроскопом его технически сложно.

Г/д: Хронический активный гастрит с выраженной энтеролизацией.

R-скопия желудка: Функция кардии не нарушена. Желудок небольших размеров. Натощак содержит жидкость. Перистальтика сохранена. Гастро-гастроанастомоз проходим. Эвакуация в луковицу затруднена из-за сужения привратника.

Исследование моторики методом баллонографии. Регистрируется гиперкинезия культи желудка с активной тонико-перистальтической моторикой, характерной для привратникового спазма. Реакции на электростимуляцию нет.

Больному проведен комплекс вышеперечисленных мероприятий.

Самочувствие больного улучшилось. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. На фиг.3 дана баллонограмма больного со спазмом привратника, где 1 - препилорический отдел, 2 - тело желудка. Отмечено отсутствие моторной реакции на электростимуляцию.

Заявленный способ позволяет улучшить диагностику повреждений блуждающих нервов после операции на желудке.

Способ оценки состояния блуждающих нервов после операция на желудке относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использован для оценки функционального состояния блуждающего нерва после операций на желудке с целью ранней диагностики причин гипокинезии желудка и гастростаза, реабилитации больных в послеоперационном периоде. Осуществляют исследование моторной функции желудка. Электростимуляцию блуждающего нерва проводят накожно на шее в проекции ствола блуждающего нерва по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с использованием электронейростимулятора, устанавливая на шее в проекции блуждающего нерва два электрода. Электростимуляцию проводят прямоугольными импульсами с частотой 50 Гц в течение 60 секунд. Базальную моторику исследуют методом баллонографии до стимуляции, а затем в течение 30 минут после стимуляции в теле и антральном отделе. По наличию моторного ответа судят о целостности ветвей блуждающего нерва. Способ позволяет повысить эффективность оценки целостности блуждающего нерва после операции на желудке. 3 ил.

Способ оценки состояния блуждающих нервов путем исследования моторной функции желудка, отличающийся тем, что электростимуляцию блуждающего нерва проводят накожно на шее в проекции ствола блуждающего нерва по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с использованием электронейростимулятора, устанавливая на шее в проекции блуждающего нерва два электрода, причем электростимуляцию проводят прямоугольными импульсами с частотой 50 Гц в течение 60 с, базальную моторику исследуют методом баллонографии до стимуляции, а затем в течение 30 мин после стимуляции в теле и антральном отделе и по наличию моторного ответа судят о целостности ветвей блуждающего нерва.