Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии Советский патент 1986 года по МПК A61B17/00 A61B5/02 A61B5/285 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для прогнозирования послеоперационных осложнений и выбора оптимальных вариантов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Цель изобретения - выявление возможных постваготомических нарушений гемодинамики и моторики желудка и выбор оптимального варианта ваготомии путем моделирования РСПВ и СПВ с последуюшей оценкой возникающих гемодинамических и моторных нарушений.

Способ осуществляют следующим образом.

Производят верхнесрединную лапарото- мию. В бессосудистом участке малого сальника 1 чуть выше антральной ветви 2 переднего блуждающего нерва 3, между обнаженной частью 4 желудка 5 и малой пери- гастрической дугой 6 с двумя нервами Ла- тарже 7, делают «окно 8. Затем в бессосудистом участке больщого сальника 9, на границе 10 между антральным отделом 11 желудка 5 и его телом 12, ниже больщой перигастрической дуги 13 делают другое «окно 14.

Начинают моделировать расширенную селективную проксимальную ваготомию. Для этого последовательно накладывают прямой мягкий желудочный жом 15 в проекции 16 предполагаемой скелетизации (от нижнего края 17, «окна 8 до угла Гисса 18) на желудочные стенки 19 малой кривизны желудка и изогнутый мягкий желудочный жом 20 в проекции 21 предполагаемой скелетизации больщой кривизны 22 (от границы 10 между антральным отделом 11 и те-, лом 12 желудка до первых коротких сосудов 23 желудка), одновременно блокируя желудочные ветви 24 блуждающих нервов и нервные сплетения 25, идущие вместе с сосудами желудка в субсерозном слое, по месту наложения мягких желудочных жомов. Блокирование достигается воздействием на нервные проводники местного анестетика, не обладающего раздражающим действием, например 2%-ным раствором лидокаина, которым пропитаны марлевые прокладки 26, прикрепленные к рабочим поверхностям бранщ мягких желудочных жомов. Диффузия и всасывание местного анестетика по месту наложения жомов достигается тем, что сначала осуществляется только анпли- кация лекарственного препарата в проекции предполагаемой скелетизации. Через 5- 6 мин, когда наступает блокада нервной проводимости, сдавлением желудочных сте- ноу мягкими желудочными жомами прекращают кровоток по сосудам, попадающим в зону скелетизации. Благодаря смягчающему действию марлевых прокладок и прекращению передавливания желудочной стенки сразу после остановки кровотока по передавленным сосудам достигается атравматичность моделирования расщиреннои селективной проксимальной ваготомии. Остановку кровотока регистрируют под контролем трансиллюминации.

Через 1-2 мин после этого в субкардиальном 27 и пилороантральном 28 отделах желудка, деваскуляризованных и денерви- рованных участках 29 и 30 тела желудка, соответственно у малой и большой кривизны, измеряют гемомотородинамические параметры: максимальное, минимальное артериальное и их производное - пульсовое давления при пульсирующем кровотоке, а при непульсирующем - интрамуральное артериальное давление, амплитуды пульсо- вых и моторных волн. На основании измерений прогнозируют последствия расщиреннои селективной проксимальной ваготомии, которые зависят от индивидуальных особенностей желудочных интрамуральных сосудистой и нервной систем, обеспечивающих

0 кровоснабжение и моторику деваскуляризи- рованных и денервированных отделов 27, 29 и 30 желудка.

Об адекватной гемодинамике желудка судят по наличию пульсового давления и пульсовых осцилляции во всех его отде5 лах 27-30, при отсутствии пульсового давления - по величине амплитуды пульсовой волны не менее 1 -1,2 мм и интрамуральному артериальному давлению не менее мм рт. ст. При этом расширенная селективная проксимальная ваготомия целесообразна. При неадекватной гемодинамике желудка, которая характеризуется отсутствием пульсового давления и интрамуральным артериальным давлением меньще 50-55 мм рт. ст., пульсовыми осцилляциями с ампли тудой меньще 1 -1,2 мм хотя бы в одном из отделов 27-30 желудка, расширенная селективная проксимальная ваготомия нецелесообразна ввиду опасности развития ищеми- ческих некрозов стенки желудка.

Далее, решив вопрос о нецелесообраз0 ности расширенной селективной проксимальной ваготомии, начинают моделировать селективную проксимальную ваготомию. Для этого снимают изогнутый мягкий желудочный жом 20 с большой кривизны 22, оставляя прямой мягкий желудочный жом 15

S на малой кривизне 19 желудка. Через 5- 6 мин делают повторные измерения параметров гемомотородинамики желудка в тех же отделах 27-30. Адекватность или неадекватность гемодинамики желудка оценивают аналогично, и при адекватной гемодинамике желудка считают селективную проксимальную ваготомию целесообразной, а при неадекватной от нее отказываются в пользу других конкурирующих операций, например, стволовой ваготомии с дренирую5 пхей желудок операцией или резекции желудка.

После того, как решен вопрос о целесообразности расширенной селективной нро0

0

ксимальной ваготомии или селективной проксимальной ваготомии, оценивают параметры моторики желудка, и при ее неадекватности (амплитуда моторной волны в пило- роантральном отделе меньше 16-20 мм, в теле около малой и большой кривизны - соответственно меньше 8-12 и 14-18 мм, а в субкардиальном отделе 27 - меньше 4-6 мм) считают целесообразным выполнение одной из дренирующих желудок операций, причем главным показателем является амплитуда моторной волны в пилоро- антральном отделе. Все указанные параметры выявлены экспериментально и подтверждены клинически и гистологически в хронических опытах.

Пример. Способ осуществляется в экспериментальных условиях на собаке (самке) весом 9,5 кг без применения атропина под натрийтиопенталовым наркозом (0,6 мл 10%-ного раствора тиопентала натрия на I кг веса, внутриплеврально). Разрезом длиной 14-16 см выполнена средняя лапаро- томия.

Произведена ревизия гастродуоденаль- ной области. Желудок обычной формы, нормальной величины, без содержимого (собака перед операцией в течение 10-12 ч не принимала пишу). Передний блуждающий нерв на пищеводе представлен одним стволом, его продолжение, нерв Латарже, располагается в малом сальнике между малой пе- ригастрической дугой и малой кривизной

138/112 135/1109046

26 25ОО

3 1,52,50,3

86723

Гемодинамика желудка после моделирования расширенной селективной проксимальной ваготомии на большой кривизне признана неадекватной, так как кровоток в этом отделе непульсирующий, а интраму- ральное артериальное давление составило 46 мм рт. ст., что ниже критической величины (50-55 мм рт. ст.). При этом амплитуда пульсовых осцилляции на большой кривизне составила 0,3 мм, что также меньше критичежелудка. На расстоянии 4,5-5 см от привратника он дает антральную ветвь к пило- роантральному отделу.

В большом сальнике, ниже большой пе- J ригастрической дуги на 2-2,5 см, на уровне границы антрального отдела и тела желудка сделано «окно размерами 7X3 см, для чего перевязаны четыре сосуда в большом сальнике. Через образованное «окно в сальнике произведены осмотр задней стенки желудка

0 и пальпация заднего блуждающего нерва. Последний представлен одним стволом, а нерв Латарже идет по краю малой кривизны и вступает в антральный отдел на расстоянии 4-4,5 см от привратника.

Произведена тракция желудка вниз и влево, чем обеспечено натяжение малого сальника. Зажимом типа «москит вскрыт передний листок малого сальника выще ант- ральной ветви переднего блуждающего нерва на 3-4 мм между обнаженной частью

Q желудка и малой перигастрической дугой с передним нервом Латарже. Выделен задний нерв Латарже, который отведен к малой перигастрической дуге, и вскрыт задний листок малого сальника, в результате чего образовано «окно в малом сальнике размерами 0,8X0,6 см.

Смоделирована расширенная селективная проксимальная ваготомия по описанной методике. Измерены параметры гемодинамики и моторики желудка (табл. I).

5

Таблица 1

ской величины (1 -1,2 мм). Это свидетельствует о плохо развитой интрамуральной сосудистой системе желудка, и выполнение расширенной селективной проксимальной ваготомии при этих условиях противопоказано ввиду опасности развития некроза стенки желудка.

Учитывая опасность расширенной селективной проксимальной ваготомии. произвсдено моделирование селективной проксимальной ваготомии. Для этого снят изогнутый мягкий желудочный жом с большой кри-артер

,мм рт.ст. 145/130

Рпулье , ММ рт.ст.15

Амплитуда пульсовых осцилляции,мм 1,7

Амплитуда моторной волны мм

10

Гемодинамика желудка после моделирования селективной проксимальной ваготомии улучшилась и признана адекватной на основании появления пульсируюшего кровотока в сосудах большой кривизны (артериальное давление составило 130/110 мм рт. ст., пульсовое - 20 мм рт. ст., величина амплитуды пульсовой волны - 3,8 мм). Выполнение селективной проксимальной ваготомии признано целесообразным, так как параметры гемодинамики во всех отделах желудка были

Рартер , мм рт.ст.

Рпульс , мм рт.ст.

Амплитуда пульсовых осцилляции,мм

Амплитуда моторной волны, мм

Показатели гемомотородинамики после селективной проксимальной ваготомии по сравнению с моделью изменились незначительно, и это связано с колебанием системного артериального давления и временем, в течение которого производилась ваготомия с пилоропластикой (2-2,5 ч). Таким обравизны желудка, и через 5-6 мин снова произведено измерение параметров гемомото- родинамики желудка (табл. 2).

Таблица 2

20/105 145/130 15 15

1,5

2,5

13

130/110 20

30 ,«5

14

больше критических величин. Слабо выраженная моторная активность желудка, особенно в пилороантральном отделе, свиде тельствовала о необходимости дренируюшей операции.

Собаке произведена селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу, после чего снова произведены контрольные измерения параметров гемодинамики и моторики желудка (табл. 3).

Таблица 3

110/95 140/120 150/135 15 20 15

2,6

2,2

3,3

22

зом, выполнение селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой целесообразно.

После операции брюшную полость собаки промыли раствором фурациллина и ушили послойно наглухо.

После операции через 12-14 ч собака начала вставать и пить воду, а еще через 8-10 ч- есть. Акт глотания не нарушен, рвоты не было. На четвертый день собака чувствует себя хорошо, количество принимаемой пищи соответствует дооперацион- ному.

На восьмые сутки после операции произведена релапаротомия с целью измерения параметров гемомотородинамики желудка.

Раргер J мм рт.ст. Рпульс мм рт.ст.

Амплитуда пульсовых осцилляции, мм

Амплитуда моторной волны, мм

Во всех отделах желудка, кроме большой кривизны, показатели артериального давления существенно не изменились. Амплитуда пульсовых осцилляции во всех отделах увеличилась, что свидетельствует о благоприят- ном восстановлении желудочной гемодинамики. Моторная активность во всех отделах возросла.

После измерения параметров гемомотородинамики желудка собаку забили и из- влекли желудок для его полного осмотра. Слизистая оболочка бледно-розового цвета с хорошо выраженными складками, видимых дефектов не обнаружено. Зона пилороплас- тики свободно проходима.

На основании благополучно протекаю- щего послеоперационного периода, удовлетСобака перед операцией в течение 10-12 ч не принимала пищу. Обнаружено: желудок незначительно увеличен за счет расширения проксимального его отдела, содержит остатки твердой пищи и газ, в области пилоро- пластики имеются спайки с правой долью печени. Стенки желудка утолщены, отечны, пульсация экстраорганных сосудов желудка слабая. Произведены измерения параметров гемомотородинамики желудка (табл. 4).

Таблица 4

118/102 110/86 97/74 16 24 23

4,3

5,2

22

22

35

ворительного аппетита, отсутствия рвоты, наличия газов и остатков пищи в желудке при возросщей моторике, а также слабовыраженного спаечного процесса, хорошего интрамурального артериального давления в желудочных сосудах с возрастанием пульсовых осцилляции, отсутствия дефектов слизистой оболочки желудка и свободно проходимой зоны пилоропластики - можно сделать вывод, что селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по Гей- неке-Микуличу выполнена по показаниям. Способ рекомендован для использования как для экспериментального изучения последствий ваготомии, так и для применения в клинической практике специализированных хирургических учреждений.