СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА И ОСТЕОМИЕЛИТА ПОЗВОНОЧНИКА Российский патент 2008 года по МПК A61B10/00 G01N33/48 

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики туберкулеза и остеомиелита позвоночника.

Дифференциальная диагностика туберкулеза и остеомиелита позвоночника до настоящего времени остается сложной. Несмотря на современные методы лучевой визуализации патологии позвоночника (томография, КТ, МРТ, сцинтиграфия скелета), которые позволяют обнаруживать заболевание в ранней стадии и отдифференцировать воспалительные процессы от опухолевых и дегенеративно-дистрофических, отличить воспалительные заболевания в зависимости от этиологического фактора они не могут. В последние годы отмечается более тяжелое клиническое течение туберкулезного спондилита, что связано со снижением реактивности организма больного, возникновением лекарственноустойчивых штаммов микобактерий туберкулеза и неадекватным лечением. В то же время гематогенный остеомиелит позвоночника при раннем и широком лечении антибиотиками быстро переходит в подострую и хроническую формы, напоминающие по течению туберкулезный спондилит. Это неизбежно ведет к повышению диагностических ошибок, частота которых достигает 85% [1, 2, 3, 4]. Уточнение диагноза туберкулеза и остеомиелита позвоночника крайне важно для правильного назначения лечения, т.к. противотуберкулезное лечение больному гематогенным остеомиелитом противопоказано, а при туберкулезе позвоночника оно необходимо. Оперативное лечение больному туберкулезным спондилитом не может быть произведено без предварительной 2-4-х недельной специфической терапии в предоперационном периоде из-за опасности генерализации туберкулеза в послеоперационном периоде.

Известен способ диагностики туберкулеза и остеомиелита позвоночника путем гистологического и бактериологического исследования операционного и пункционного материала, отделяемого свищей. Бесспорные доказательства туберкулезной природы заболевания обнаруживаются бактериологическими методами в 25-60%, гистологическими - в 45-47% случаев [4, 5, 6, 7]. При остеомиелите позвоночника неспецифическая микрофлора выделяется в 45-81%, неспецифические грануляции не более чем в 87% случаев [1]. Указанные исследования трудоемки, длительны и занимают около 2 месяцев после получения материала. В операционном материале, взятом из туберкулезных очагов в костях и суставах, в 26% случаев возможно обнаружение вторичной микрофлоры [7], что затрудняет постановку правильного диагноза. В отделяемом свищей больных туберкулезным спондилитом, как правило, обнаруживают неспецифическую микрофлору, микобактерии туберкулеза обнаруживаются редко [8, 9].

Известны анамнестические, клинические, рентгенологические и лабораторные способы диагностики туберкулеза и остеомиелита позвоночника [3, 10, 11, 12, 13, 14]. Признаками, отличающими остеомиелит от туберкулеза позвоночника, принято считать острое начало заболевания, сопровождающееся высокой температурой, резкие боли в спине, ускоренную СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, отрицательную реакцию Манту с 2 ТЕ, поверхностную деструкцию двух смежных позвонков.

Наиболее близким к предлагаемому способу диагностики туберкулеза и остеомиелита позвоночника является способ диагностики путем изучения клинико-лабораторных показателей при этих заболеваниях [15]. Особенностью данных заболеваний является наличие одних и тех же клинических симптомов, рентгенологических признаков и патологических показателей в анализах крови, однако частота их встречаемости различная. Острое начало заболевания наблюдается при туберкулезе в 22,2%, при остеомиелите 83,3% случаев. Высокая специфическая активность Т-лимфоцитов в реакции бласт-трансформации лимфоцитов с ППД (РБТЛ с ППД) встретилась в 70,4% при туберкулезе и 6,7% при остеомиелите позвоночника, противотуберкулезные антитела найдены в 92,6% и 10,0%, активность фермента АДА в 81,5% и 16,7% соответственно. Сходство клинико-лабораторных показателей при туберкулезе и остеомиелите позвоночника является основой дифференциально-диагностических ошибок и не дает возможности точно поставить диагноз. Однако диагностическая модель для подтверждения туберкулезной или неспецифической природы воспаления при заболеваниях позвоночника не используется.

Недостатками известных способов диагностики туберкулеза и остеомиелита позвоночника являются:

- отсутствие специфических клинико-лабораторных признаков, характерных только для туберкулеза или только для остеомиелита позвоночника;

- частая встречаемость одних и тех же патологических показателей и при туберкулезе, и при остеомиелите позвоночника;

- необходимость проведения разнообразных исследований для дифференциальной диагностики данных заболеваний;

- длительный период времени для постановки правильного диагноза.

Известно, что комплексная оценка информативности клинических и лабораторных данных позволяет с большей точностью сформулировать вероятностный диагноз.

Задачей предлагаемого способа является повышение точности и сокращение сроков дифференциальной диагностики туберкулеза и остеомиелита позвоночника (при уменьшении количества проводимых исследований) в предоперационном периоде.

Поставленная задача решается путем вычисления диагностических показателей туберкулеза и остеомиелита позвоночника по формуле:

Y₁ (диагностический показатель туберкулеза позвоночника) =90,0×О+35,5×Р+31,7×А-21,1×И+13,1×К-100,3;

Y₂ (диагностический показатель остеомиелита позвоночника) =139,0×О+50,5×Р+45,5×А-32,7×И+19,8×К-220,2;

в которой значение О (острота начала заболевания) шифруют цифрой 1, характеризующее постепенное начало заболевания, цифрой 2 - острое; значение Р (реакция бласттрансформации лимфоцитов с ППД) цифрой 1 при значении показателя >6%, цифрой 2 при значении показателя <6%; значение А (фермент аденозиндезаминаза) цифрой 1 при значении показателя >19,8 ед/л, цифрой 2 при значении показателя <19,8 ед/л; значение И (иммуноферментный анализ с туберкулезным антигеном) цифрой 1 при значении показателя >0,2 ед. ОП, цифрой 2 при значении показателя <0,2 ед. ОП; значение К (реакция потребления комплемента с туберкулезным антигеном) цифрой 1 при значении показателя >17 у.е., цифрой 2 при значении показателя <17 у.е.; заболевание определяют по большей величине диагностического показателя.

Способ осуществляется следующим образом: из полученных при обследовании конкретного больного в первую неделю нахождения в стационаре клинико-лабораторных данных выбирают пять: остроту начала заболевания, РБТЛ с ППД, АДА, ИФА, РПК, которые шифруют цифрами 1 или 2 (таблица 1).

Таблица 1.Обозначения клинико-лабораторных данныхКлинико-лабораторные данныеОбозначение данныхШифр данныхОстрота начала заболеванияOпостепенное - 1,  острое - 2Реакция бласттрансформацииР>6% - 1,лимфоцитов с ППД (РБТЛ ППД) <6% - 2Фермент аденозиндезаминазаА>19,8 ед/л. - 1,(АДА) <19,8 ед/л - 2Иммуноферментный анализИ>0,2 ед. ОП - 1,с туб. антигеном (ИФА) <0,2 ед. ОП - 2Реакция потребления комплеК>17у.е. - 1,мента с туб. антигеном (РПК) <17у.е. - 2

Затем заполняют формулу для туберкулеза и для остеомиелита позвоночника с учетом зашифрованных значений клинико-лабораторных данных конкретного больного и рассчитывают диагностический показатель "Y" следующим образом:

Y₁ (туберкулез позвоночника) =90,0×О+35,5×Р+31,7×А-21,1×И+13,1×К-100,3;

Y₂ (остеомиелит позвоночника) =139,0×О+50,5×Р+45,5×А-32,7×И+19,8×К-220,2.

В сравниваемых формулах выбирается максимальный диагностический показатель "Y". Он указывает на нозологическую форму заболевания, которым страдает обследуемый пациент.

Предлагаемый диагностический показатель с пятью вышеуказанными клинико-лабораторными данными разработан следующим образом. У 59 больных туберкулезным спондилитом и 59 больных гематогенным остеомиелитом позвоночника (диагнозы верифицированы бактериологическим и гистологическим способами обследования операционного материала) изучались 23 клинико-лабораторных показателя. Из указанного клинико-лабораторного комплекса достоверные различия выявлены по 11 показателям. Для них расчитана чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность. Изучив информативность каждого признака и полагаясь на статистический анализ и клинический опыт, выбрали 9 наиболее информативных показателей. Затем произвели пошаговый дискриминантный анализ, который позволил выявить 5 признаков, комплексное использование которых оказалось достаточным для достоверного диагностического анализа.

Диагностическая ценность указанных клинико-лабораторных данных изучена в двух группах больных: 16 пациентов туберкулезом (1 группа) и 16 - остеомиелитом (2 группа) позвоночника. Оказалось, что в 1 группе диагностический показатель "Y" у всех больных указывал на туберкулез позвоночника, т.е. чувствительность предлагаемого диагностического показателя равняется 100%. Во 2 группе диагностический показатель "Y" у 15 больных указывал на остеомиелит позвоночника и у 1 больного - на туберкулез, т.е. специфичность предлагаемого показателя составляет 93,7%.

В целом по двум группам больных диагноз правильно определен в 31 из 32 случаев. Следовательно, диагностическая эффективность модели равна 96,9%.

Примеры реализации предлагаемого способа.

1. Больная К., 68 лет (и.б. №863) поступила в отделение хирургии туберкулеза позвоночника с жалобами на постепенно усиливающуюся боль в грудном отделе позвоночника в течение последних трех лет, слабость и онемение нижних конечностей в течение 1,5 месяцев. Заподозрена опухоль позвоночника Th9-10, выполнена МРТ, после чего диагноз опухоли исключен, заподозрен спондилит? миелит? Поступила для уточнения диагноза и хирургического лечения. При осмотре определяется умеренная болезненность при надавливании на остистые отростки Th9-10, пуговчатое выстояние их. Нижний спастический парапарез средней степени. На р-граммах позвоночника выявляется глубокая контактная деструкция тел Th9-10 позвонков, эпидуральный абсцесс. Рентгенологическое заключение: спондилит Th 9-10, более вероятно неспецифический (остеомиелит позвоночника Th9-10). В клиническом анализе крови лейкоциты 10,3·10⁹, палочкоядерные - 5, СОЭ - 32 мм/час. РБТЛ с ППД - 7,5%, АДА - 16,3 ед/л, ИФА - 0,0312 ед. ОП, РПК - 10 у.е. Клинический диагноз колебался между остеомиелитом и туберкулезом позвоночника. Произведена дифференциация заболеваний на основе разработанного диагностического показателя.

Y₁ (туберкулез позвоночника) =90,0×1+35,5×1+31,7×2-21,1×2+13,1×2-100,3=72,5;

Y₂ (остеомиелит позвоночника) =139,0×1+50,5×1+45,5×2-32,7×2+19,8×2-220,2=34,5.

Максимальное значение диагностического показателя "Y" равно 72,5, что, согласно предложенной формуле, указывает на диагноз туберкулеза позвоночника. Больной произведена операция: резекция тел Th9-10, декомпрессия спинного мозга, спондилодез. При гистологическом исследовании операционного материала выявлены туберкулезные грануляции, ПЦР на МБТ резко положительная. Клинический диагноз: туберкулез позвоночника.

2. Больной М., 61 года (и.б. №523) поступил в отделение с диагнозом туберкулез?, остеомиелит? позвоночника L2-3. Жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника, которая появилась остро через 1 месяц после переохлаждения. Лечился в течение 3 месяцев с диагнозом неспецифический полиартрит без эффекта, боль стала иррадиировать в нижние конечности. Поступил для уточнения диагноза и хирургического лечения. При обследовании определяется болезненность и незначительное выстояние остистого отростка L2. В неврологическом статусе корешковый синдром L2. На рентгенограммах определяется глубокая контактная деструкция тел L2-3, эпидуральный абсцесс. Рентгенологическое заключение: туберкулез позвоночника L2-3. В клиническом анализе крови лейкоциты 12,0·10⁹, палочкоядерные - 2, СОЭ - 34 мм/час. РБТЛ с ППД - 1%, АДА - 17,4 ед/л, ИФА - 0,34 ед. ОП, РПК - 14 у.е. Клинический диагноз колебался между остеомиелитом и туберкулезом позвоночника. Произведена дифференциация заболеваний на основе разработанной формулы.

Y₁ (туберкулез позвоночника) =90,0×2+35,5×2+31,7×2-21,1×1+13,1×2-100,3=219,2;

Y₂ (остеомиелит позвоночника) =139×2+50,5×2+45,5×2-32,7×1+19,8×2-220,2=257,1.

Согласно диагностическому показателю у больного остеомиелит позвоночника. Больному произведена операция: резекция тел, декомпрессивная экстирпация межпозвонкового диска, спондилодез. В операционном материале выделен золотистый стафилококк. Клинический диагноз: остеомиелит позвоночника.

Таким образом, предлагаемый диагностический показатель позволяет поставить диагноз туберкулезного спондилита или остеомиелита позвоночника до операции, повысить точность диагностики до 96,9% и сократить сроки ее до 7-10 дней при минимальном количестве исследований, своевременно начать противотуберкулезную терапию или отказаться от нее.

Литература.

1. Тиходеев С.А. Хирургическое лечение гематогенного остеомиелита позвоночника: Автореф. дис. д-pa мед. наук. - Л., 1990. - 20 с.

2. Безмельницин О.В. Диагностика туберкулезного спондилита и гематогенного остеомиелита и его оперативное лечение с применением внеочаговой фиксации аппаратом Бызова: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1992.- 20 с.

3. Внелегочный туберкулез / Под ред. А.В.Васильева, - СПб., 2000. - С.195-197.

4. Weaver P., Lifeso R.M. The Radiological Diagnosis of Tuberculosis of the Adult Spine // Skeletal Radiol. - 1984. - N 12. - P.178.

5. Талантов В.А. Патологическая анатомия туберкулеза позвоночника: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Л., 1967. С.

6. Званцева В.А. Некоторые особенности современной диагностики костно-суставного туберкулеза у взрослых // Пробл. туб. - 1977. - №4. - С.49-53.

7. Кочанова Н.К. Бактериологическая характеристика туберкулезных очагов в костях: Автореф. дис. канд мед. наук. - М., 1970.

8. Серов Ю.К. Хирургическое лечение больных туберкулезным спондилитом, осложненным бронхиальным свищом: Метод, рекомендации. - Л., 1979. - 20 с.

9. Нигай ГА., Ахметов А.А. Хирургия параплегии и свищей при туберкулезном спондилите. - Алма-Ата, 1983. - 191 с.

10. Корнев П.Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза. - Л., 1971. - Т.3. - С.74-75.

11. Применение стандартизованного многоуровневого алгоритма иммунодиагностики туберкулеза различных локализаций в современной эпидемиологической обстановке: Пособие для врачей / Сост. А.В.Васильев, Р.И.Шендерова, Н.М.Чужова и др. - СПб., 2000. - 32 с.

12. Тиходеев С.А., Вишневский А.А. Неспецифический остеомиелит позвоночника. - СПб., 2004. - 175 с.

13. Костно-суставной туберкулез / Под ред. Ю.Н. Левашева и А.Е. Гарбуза. - М., 2003. - С.49-92, 133-139.

14. Перецманас Е.О., Афонин А.В. Симптомокомплекс туберкулезного спондилита // Пробл. туб. - 2002. - №10. - С.20-22.

15. Иванов В.М., Гусева В.Н., Шендерова Р.И. и др. Клинико-лабораторные особенности при туберкулезе и остеомиелите позвоночника // Пробл. туб. и болезней легких. - 2003. - №10. - С.34-37.

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики туберкулеза и остеомиелита позвоночника. Осуществляют вычисление диагностического показателя туберкулеза и остеомиелита позвоночника по формуле с использованием зашифрованных пяти наиболее значимых клинико-лабораторных данных. Цифрой 1 шифруют: постепенное начало заболевания, реакцию бласттрансформации лимфоцитов с ППД (Р)>6%, значения фермента аденозиндезаминазы (А)>19,8 ед/л, показатели иммуноферментного анализа (И)>0,2 ед. ОП, значения реакции потребления комплемента с туберкулезным антигеном (К)>17 у.е.; цифрой 2 - острое начало заболевания, Р<6%, А<19,8 ед/л, И<0,2 ед. ОП, К<17 у.е. Шифры клинико-лабораторных данных вводят в формулу диагностического показателя туберкулеза и остеомиелита позвоночника: Yi (диагностический показатель туберкулеза позвоночника)=90,0×О+35,5×Р+31,7×А-21,1×И+13,1×К-100,3; Y₂ (диагностический показатель остеомиелита позвоночника)=139,0хО+50,5хР+45,5хА-32,7хИ+19,8хР-220,2. Рассчитывают величину Yi и Y2. Максимальный диагностический показатель "Y" указывает на нозологическую форму заболевания, которым страдает обследуемый пациент. Способ позволяет с большей точностью установить диагноз. 1 табл.

Способ диагностики туберкулеза и остеомиелита позвоночника путем проведения клинико-лабораторных исследований, отличающийся тем, что вычисляют диагностический показатель туберкулеза и остеомиелита позвоночника по формуле

Y₁=90,0×O+35,5×P+31,7×A-21,1×И+13,1×K-100,3;

Y₂=139,0×О+50,5×Р+45,5×А-32,7×И+19,8×К-220,2;

где Y₁ - диагностический показатель туберкулеза позвоночника;

Y₂ - диагностический показатель остеомиелита позвоночника;

О - острота начала заболевания;

Р - реакция бласттрансформации лимфоцитов с ППД;

А - фермент аденозиндезаминаза;

И - иммуноферментный анализ с туберкулезным антигеном;

К - реакция потребления комплемента с туберкулезным антигеном,

причем О шифруют цифрой 1 при постепенном начале заболевания, цифрой 2 - при остром; Р - цифрой 1 при значении показателя >6%, цифрой 2 при значении показателя <6%; А - цифрой 1 при значении показателя >19,8 ед./л, цифрой 2 при значении показателя <19,8 ед./л; И - цифрой 1 при значении показателя >0,2 ед. ОП, цифрой 2 при значении показателя <0,2 ед. ОП; К - цифрой 1 при значении показателя >17 у.е., цифрой 2 при значении показателя <17 у.е.; затем заполняют формулу с учетом зашифрованных значений клинико-лабораторных данных больного, рассчитывают величину Y₁ и Y₂ и определяют заболевание по большей величине диагностического показателя.