СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ ЛИМФАДЕНИТА ПОВЕРХНОСТНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ Российский патент 2008 года по МПК A61B17/00 A61B8/00 A61B18/20 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для профилактики рецидивов лимфаденита поверхностных лимфатических узлов.

Известен способ лечения больных регионарными лимфаденитами, включающий УВЧ-воздействие на измененные лимфоузлы (Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я. Детская хирургия. - М.: Медицина, 1978. - 504 с.). Генерируемая УВЧ-воздействиями интерстициальная локальная гипертермия лежит в пределах 40-41°С и приводит к стимуляции микроциркуляции в патологически измененной ткани лимфатических узлов (Шульман З.П. Биотепловая задача гипертермии. - Минск, 1991. - 65 с.). Способ показан к применению в начальной, инфильтративной стадии лимфаденита.

К недостаткам способа следует отнести то обстоятельство, что УВЧ-воздействие не снижает вероятности повторного развития воспаления в патологически измененном лимфоузле, так как создаваемая интерстициальная локальная гипертермия не является критической для патологически измененной ткани лимфатических узлов и не приводит к деструкции тканей. Кроме этого, отсутствует возможность избирательного воздействия на измененные лимфоузлы без гипертермии окружающих неизмененных тканей.

Технический результат изобретения заключается в достижении стойкой ремиссии заболевания в течение длительного срока за счет индивидуального подбора средства профилактики, а именно лазерной гипертермии или лимфодиссекции, в зависимости от выраженности и распространенности поражения лимфатических узлов.

Сущность изобретения заключается в достижении заявленного технического результата в способе профилактики рецидивов лимфаденита поверхностных лимфатических узлов, состоящего в том, что в стадии ремиссии проводят ультрасонографическое исследование пораженных лимфатических узлов, определяют структуру лимфоидной ткани и при наличии четырех и менее пораженных узлов, имеющих гомогенную гипоэхогенную структуру лимфоидной ткани, проводят курс лазерной гипертермии до развития фиброза ткани этих узлов, а при наличии более четырех пораженных узлов или наличии узлов с гиперэхогенной центральной частью и гипоэхогенной периферической зоной, проводят лимфодиссекцию пораженных узлов.

В результате проведенных клинических исследований авторами было установлено, что лазерная интерстициальная локальная гипертермия, являясь неинвазивной и доступной в клинической практике методикой, может быть использована в начальной стадии развития патологического процесса для профилактики рецидивов лимфаденита поверхностных лимфатических узлов. Ультразвуковыми признаками начальной стадии являются гомогенная гипоэхогенная структура лимфоузла и количество пораженных узлов четыре и менее. Под влиянием лазерного излучения среднеинтенсивной мощности в пораженном лимфоузле активируется процесс роста соединительной ткани с постепенным замещением лимфоидных клеток, инфицированных представителями семейства герпесвирусов и являвшихся основой для протекания иммунопатологических реакций. Интерстициальная локальная лазерная гипертермия приводит к фиброзному перерождению лимфоидной ткани, сводя вероятность повторного воспаления в ней практически к нулю. При соблюдении указанных количественного и структурного критериев удается надежно локализовать очаг инфекции и обеспечить стойкую ремиссию заболевания.

Было установлено, что при наличии лимфатических узлов гетерогенной структуры методика лазерной интерстициальной локальной гипертермии малоэффективна и не приводит к развитию соединительной ткани в структуре лимфатических узлов. Отсутствие эффекта, по-видимому, связано с экранирующими свойствами жидкостного ободка, сформированного за счет расширенного маргинального синуса.

В случае обширного распространения воспалительного процесса, что сопровождается вовлечением в воспалительный процесс пяти и более лимфоузлов и/или приобретением ими гетерогенного строения, целесообразно использовать радикальное оперативное вмешательство - эпифасциальную лимфодиссекцию. В результате лимфодиссекции значительно снижается микробная нагрузка на иммунную систему, что позволяет предупредить рецидивы лимфаденита.

Индивидуальный подход к выбору тактики проведения профилактических мероприятий обеспечивает их высокую эффективность, которая характеризуется стойкой ремиссией в течение длительного периода наблюдения.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

В период ремиссии больному проводят ультрасонографическое исследование пораженных лимфатических узлов, определяют структуру лимфоидной ткани.

При наличии четырех и менее пораженных лимфатических узлов с однородной гипоэхогенной структурой проводят курс лазерной интерстициальной локальной гипертермии. Лазерное воздействие осуществляют в соответствии с известными методиками, используя, например, лазеры на арсениде галлия постоянного излучения с длиной волны излучения 0,78-0,8 мкм, выходной мощностью 1-3 Вт, дозой одного облучения 600-900 Дж/см² (Баллюзек Ф.В., Кузьмин B.C., Венков А.А. Лазериндуцированная гипертермия, методическое и техническое обеспечение // Вестник РАМТН. - 2001. - №5. - С.132-135; Барчук А.С., Баллюзек Ф.В., Венков А.А. Среднеэнергетические лазеры в лечении онкологических и неонкологических заболеваний // Тезисы международной конференции «Лазеры в медицине - 99». - 1999. - С.9-10; Овсянников В.А., Петров И.Б., Гельфонд М.Л. Расчеты биотепловых процессов для лазерных воздействий ближнего ИК-диапазона // Тезисы международной конференции « Лазеры в медицине - 99». - 1999. - С.32-33).

После стерилизации операционного поля излучатель устанавливают в проекции пораженного лимфатического узла. Позицию излучателя контролируют ультрасонографическим методом. Экспозиция воздействия составляет 10-15 минут. Количество процедур гипертермии составляет от пяти до десяти. Контроль за эффективностью проводимой лазерной интерстициальной локальной гипертермии осуществляют при помощи ультразвукового исследования. Курс воздействия прекращают при появлении ультразвуковых признаков интерстициального фиброза ткани поверхностных лимфоузлов.

При обнаружении пяти и более лимфатических узлов и/или лимфоузлов с гетерогенным строением, центральная часть которых имеет гиперэхогенную структуру, а периферическая представлена гипоэхогенным ободком, выполняют эпифасциальную селективную лимфодиссекцию. В ходе оперативного вмешательства удаляют пораженные лимфатические узлы в блоке жировой клетчатки вместе с афферентными и эфферентными лимфатическими сосудами. Описанный комплекс лимфоидной ткани является основным источником и проводником смешанной инфекции в макроорганизме.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

1. Больная В., 47 лет, поступила в стационар с диагнозом: Острый гнойный лимфаденит правой подмышечной области.

Анамнез болезни: больна в течение 1 года. Отмечала пять рецидивов патологии. Пациентка была дважды оперирована в условиях поликлиники под местной анестезией. Повторы лимфаденита были связаны с хроническими межличностными семейными стрессами. Самолечение отрицала. Отмечала ухудшение в течение последних двух суток. Госпитализирована по направлению скорой медицинской помощи.

Объективно: при первичном осмотре были отмечены умеренно выраженный отек, индурация мягких тканей правой подмышечной области. Пальпировался инфильтрат овоидной формы, диаметром 5×7,5 см. Кожа над инфильтратом была ярко гиперемирована. Инфильтрат плохо смещался по отношению к окружающим тканям, имел мягко-элластическую консистенцию, был умеренно болезненным при пальпации. В центральной части инфильтрата выявлено размягчение, феномен флюктуации.

Лабораторное исследование: при посеве гноя был выявлен рост колоний Staphylococcus epidermidis. В гистологическом препарате лимфатических узлов при полимеразной цепной реакции был обнанужен геном Aspergillus spp. В ходе иммуноферментного анализа антител к грибковой флоре выявлено не было.

Лечение: в день поступления в стационар было произведено вскрытие гнойного лимфаденита и хирургическая санация гнойного очага, взят посев гноя и препарат лимфатических узлов. После оперативного вмешательства была начата комплексная консервативная терапия, включавшая внутривенные инъекции цефотаксима (суточная доза два грамма), лимфотропные инъекции ампиокса, местное лечение с применением ионного раствора серебра и методики вульнеосорбции.

После купирования острого воспалительного процесса было проведено ультразвуковое исследование пораженных узлов. Определили три подмышечных лимфатических узла передней группы диаметром до 2,7×3,1 см с максимальной глубиной залегания 3 см. Форма овоидная, края ровные, структура - однородная, гипоэхогенная. Ткань лимфатических узлов была умеренно гиповаскуляризирована.

В тканях подмышечной области были проведены процедуры лазерной интерстициальной локальной гипертермии пораженных лимфатических узлов. При динамическом ультразвуковом контроле после седьмой процедуры выявлены признаки интерстициального фиброза. Принято решение закончить сеансы гипертермии.

На фоне проведенной комплексной терапии была отмечена стойкая клинико-ультразвуковая ремиссия в течение одного года. Больная вернулась к прежней работе.

2. Больной А., 39 лет, поступил в стационар с диагнозом острый гнойный лимфаденит правой подмышечной области.

Анамнез болезни: болен в течение 4 лет. Отмечал ежегодные, многократные рецидивы заболевания. Пациент трижды был оперирован в условиях поликлиники под местной анестезией. Повторы лимфаденита были сопряжены с общим переохлаждением. Продромальный период манифестировался кашлем, болью в горле, субфебрильной температурой. Проведено местное самолечение мазью Вишневского, ихтиоловой мазью. Больной отмечал ухудшение в последние трое суток. Пациент был госпитализирован по направлению поликлиники.

Анамнез жизни: отмечал обострения назолабиального герпеса 2-3 раза в год.

Объективно: при первичном осмотре выявлен выраженный отек, инфильтрация мягких тканей правой подмышечной области. Кожа над инфильтратом была ярко гиперемирована. В глубине мягких тканей подкрыльцовой области пальпировался конгломерат лимфатических узлов и жировой клетчатки диаметром до десяти сантиметров. Инфильтрат плохо смещался по отношению к окружающим тканям, имел мягко-элластическую консистенцию, был умеренно болезненным при пальпации. В центральной части инфильтрата выявлено размягчение, феномен флюктуации.

Лабораторное исследование: при посеве гноя был обнаружен рост Staphylococcus aureus. В гистологическом препарате лимфатических узлов при полимеразной цепной реакции определен геном вируса Эпштейна-Барра. В ходе иммуноферментного анализа выявлены антитела к цитомегаловирусу (титр - 1:16).

Лечение: в день поступления в стационар были произведены вскрытие гнойного лимфаденита и хирургическая санация гнойного очага. Проведена антибиотикотерапия (амоксиклав) и местное лечение.

После купирования процесса острого воспаления было проведено ультразвуковое исследование, обнаружили шесть подмышечных лимфатических узлов центральной группы диаметром до 2,3×3,3 см. Форма овоидная, края ровные, структура гетерогенная (центральная часть гиперэхогенная, периферическая гипоэхогенная). Ткань лимфатических узлов умеренно гилерваскуляризирована, с преимущественным усилением подкапсулярного кровотока, дифференцировались сосудистые ножки лимфоузлов.

На седьмой день после поступления в стационар выполнили эпифасциальную аксиллярную лимфодиссекцию. После получения результатов лабораторных анализов была начата комплексная консервативная терапия, включавшая иммуномодуляторы (полиоксидоний, метилурацил) и противовирусный препарат фамцикловир.

На фоне проведенной комплексной терапии была отмечена стойкая клинико-ультразвуковая ремиссия в течение одного года. Больной вернулся к прежней работе.

По заявленному способу было проведено лечение ста больных острым гнойным лимфаденитом поверхностных лимфатических узлов. Пациенты были разделены на две группы: у 60 больных (первая группа) в результате проведенного ультрасонографического исследования пораженных лимфатических узлов было выявлено от 1 до 4 пораженных лимфатических узлов с однородной гипоэхогенной структурой; у 40 больных (вторая группа) было обнаружено пять и более лимфатических узлов и/или лимфоузлы с гетерогенным строением, центральная часть которых имеет гиперэхогенную структуру, а периферическая представлена гипоэхогенным ободком.

58 больным (96,7%) первой группы был проведен курс лазерной интерстициальной локальной гипертермии. Двое пациентов (3,3%) отказались от проведения процедуры. Во всех 58 случаях была достигнута стойкая клинико-лабораторная и ультразвуковая ремиссия лимфаденита.

38 больным (95%) второй группы была выполнена эпифасциальная селективная лимфодиссекция. Двое пациентов (5%) отказались от выполнения оперативного вмешательства. Во второй группе профилактические мероприятия оказались эффективны у 37 больных (92,5%).

Стойкость ремиссии патологического процесса оценивалась по динамике клинических, лабораторных и ультрасонографических показателей в течение одного года наблюдения.

Рецидивы гнойного лимфаденита были зарегистрированы у 5 пациентов (5%) обеих групп, что потребовало повторных курсов стационарного лечения. В 4 случаях (4%) повторы заболевания были сопряжены с отказом больных от эпифасциальной селективной лимфодиссекции и лазерной интерстициальной локальной гипертермии.

Для сравнительного анализа результатов хирургического лечения больных с острым лимфаденитом поверхностных лимфоузлов была выделена группа сравнения. В группу вошли 1032 пациента с острым лимфаденитом поверхностных лимфатических узлов, которым была проведена первичная операция - вскрытие и хирургическая санация гнойного очага. Реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства и лазерная гипертермия к данным пациентам не применялись. Обращает на себя внимание высокая частота рецидивов лимфаденитов среди больных, которым не была выполнена эпифасциальная селективная лимфодиссекция и/или лазерная интерстициальная локальная гипертермия - 364 эпизода (35,3%). Количество повторов гнойных лимфаденитов в данной группе колебалось от 1 до 9 на одного пациента. Все рецидивы заболевания потребовали повторных курсов стационарного лечения.

Использование заявленного способа позволяет индивидуально подобрать средства профилактики рецидива лимфаденита поверхностных лимфатических узлов в зависимости от выраженности и распространенности поражения лимфатических узлов и, тем самым, обеспечить стойкую ремиссию в течение длительного срока.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для профилактики рецидивов лимфаденита поверхностных лимфатических узлов. В стадии ремиссии проводят ультрасонографическое исследование пораженных лимфатических узлов, определяют структуру лимфоидной ткани. При наличии четырех и менее пораженных узлов, имеющих гомогенную гипоэхогенную структуру лимфоидной ткани, проводят курс лазерной гипертермии до развития фиброза ткани этих узлов. При наличии более четырех пораженных узлов, имеющих гомогенную гипоэхогенную структуру лимфоидной ткани, или наличии узлов с гиперэхогенной центральной частью и гипоэхогенной периферической зоной проводят лимфодиссекцию пораженных узлов. Способ позволяет индивидуально подобрать средства профилактики рецидива лимфаденита поверхностных лимфатических узлов в зависимости от выраженности и распространенности поражения лимфатических узлов и обеспечить стойкую ремиссию.

Способ профилактики рецидивов лимфаденита поверхностных лимфатических узлов, заключающийся в том, что в стадии ремиссии проводят ультрасонографическое исследование пораженных лимфатических узлов, определяют структуру лимфоидной ткани и при наличии четырех и менее пораженных узлов, имеющих гомогенную гипоэхогенную структуру лимфоидной ткани, проводят курс лазерной гипертермии до развития фиброза ткани этих узлов, а при наличии более четырех пораженных узлов, имеющих гомогенную гипоэхогенную структуру лимфоидной ткани, или наличии узлов с гиперэхогенной центральной частью и гипоэхогенной периферической зоной, проводят лимфодиссекцию пораженных узлов.