СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТОПТОЗА Российский патент 2009 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Известно, что органы полости живота удерживаются в определенном анатомическом месте благодаря целому комплексу стабилизирующих факторов, к которым относятся связочный аппарат органов, внутрибрюшное и внутрикишечное давление, мышечный тонус передней брюшной стенки и диафрагмы, жировые отложения, эластичность легочной ткани, создающая отрицательное давление в грудной полости (3). При нарушении этого комплекса происходит смещение органов живота с последующим нарушением их функций, то есть развивается висцероптоз в различных его вариантах (11, 13, 14).

Чаще имеет место опущение органов, расположенных в правой половине живота: правой почки, правой половины ободочной кишки и печени (1, 2, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 15, 17). Нефроптоз и колоптоз как сочетанные заболевания в настоящее время изучены в достаточной степени, разработаны методики одномоментных операций фиксации почек и ободочной кишки (5, 12, 13, 14, 16, 17).

Опущение печени часто сопутствует опущению правой почки и этим некоторые авторы объясняли более частое опущение правой почки, чем левой, считая, что печень оказывает давление на почку и смещает ее вниз или кнаружи (8). По данным Н.П.Лихачевой (1922), при гепатоптозе опущение правой почки имело место в 72,7%, а правосторонний колоптоз - в 52% случаев.

С целью изучения вариантов патологической подвижности органов правой половины живота нами обследовано 355 больных с предварительным диагнозом «висцероптоз, нефроптоз». Помимо субъективного и объективного исследований использовались экскреторная урография, пероральная ирригография, ультразвуковое исследование печени и почек, факультативно - сцинтиграфия печени и брюшная аортография в положении больного лежа и стоя.

В результате комплексного обследования у 324 (91,3%) пациентов выявлена чрезмерная ортостатическая подвижность правой половины ободочной кишки, при этом у 217 (61,1%) человек правый изгиб ободочной кишки смещался вниз до крыла подвздошной кости. У 318 (89,6%) больных выявлен нефроптоз: правосторонний - у 199 (62,6%), двусторонний - у 119 (37,4%) человек. Опущение печени обнаружено у 238 (67,0%) человек. У 13 (3,7%) пациентов обнаружено низкое расположение правой доли печени. Ее нижняя граница в положении лежа определялась на уровне IV, V поясничных позвонков.

Выявлены следующие варианты сочетанных опущений изучаемых органов: гепатонефроколоптоз - у 219 (61,7%), нефроколоптоз - у 94 (26,5%), гепатоколоптоз - у 19 (5,3), изолированный нефроптоз - у 5 (1,4%), изолированный колоптоз - у 5 (1,4%) человек.

Анализ топографо-анатомических взаимоотношений патологически подвижной печени и правого изгиба ободочной кишки показал, что у 151 (63,4%) из 238 больных имеет место пологая форма изгиба кишки, повторяющая контур нижней висцеральной поверхности печени. Из них у 58 (24,4%) после перевода в вертикальное положение протяженность зоны контакта печени и кишки не менялась, у 64 (26,9%) она увеличивалась, а у 29 (12,2%) пациентов, напротив, уменьшалась. У 64 (26,9%) больных правый изгиб ободочной кишки имел форму острого угла и лишь касался нижней поверхности печени, а у 23 (9,7%) контакта ободочной кишки с печенью не выявлено.

При анализе взаимоотношений печени и правой почки в группе больных с гепатонефроколоптозом установлено, что у 84 человек (38,4%) амплитуда ортостатической смещаемости этих органов одинаковая, у 81 (37,0%) в ортостатическом положении печень смещалась вниз более значительно, чем почка, накрывая ее своим переднее-нижним краем. У 54 (24,6%) пациентов, напротив, опущение правой почки было более выражено, чем печени.

Частота клинических проявлений патологической подвижности органов была различной. Симптомы правостороннего нефроптоза были выявлены у 299 (94,0%) пациентов с опущением правой почки, симптомы чрезмерной подвижности правой половины ободочной кишки - у 245 (75,6%) пациентов с правосторонним колоптозом, а клинические проявления, характерные для гепатоптоза, выявлены лишь у 30 (12,6%) из 238 пациентов с опущением печени.

Таким образом, результаты наших исследований подтверждают наличие отрицательного воздействия патологически подвижной печени на анатомическое положение правой почки и правой половины ободочной кишки у значительной группы больных висцероптозом, констатируют факт существования группы больных с клинически значимым гепатоптозом и, наконец, доказывают, что изолированное опущение одного из органов живота встречается редко. Поэтому необходима разработка метода гепатопексии, который мог быть как самостоятельной операцией, так и частью сочетанной операции - гепатонефроколопексии.

Известен способ лечения гепатоптоза путем фиксации серповидной и круглой связок печени, а также ее передне-нижнего края к реберной части диафрагмы (11).

Недостатком этого способа является необходимость наложения травматичных на глубину до трех сантиметров швов на печень с предварительной скарификацией глиссоновой капсулы на диафрагмальной ее поверхности.

Известен способ лечения гепатоптоза путем укорочения и укрепления правой треугольной связки печени с последующей фиксацией ее и печеночно-почечной связки к мышцам десятого межреберья (4).

Недостатком этого метода является ограничение патологической подвижности только правого края печени при неустраненной патологической подвижности ее передненижнего края.

Цель изобретения - восстановление устойчивого анатомического положения патологически подвижной правой доли печени.

Поставленная цель достигается тем, что согласно способу лечения гепатоптоза с помощью имплантата из полипропиленовой сетки (Эндопротез-сетка полипропиленовый для восстановительной хирургии «ЛИНТЕКС-ЭСФИЛ» 2-012) патологическую ортостатическую смещаемость печени устраняют путем помещения передненижнего края ее правой доли в гамак из лоскута полипропиленовой сетки прямоугольной формы, одну половину которого фиксируют к реберной части диафрагмы в проекции правой реберной дуги, другую - к нижней поверхности печени.

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят правостороннюю внеплевральную тораколюмболапаротомию через Х межреберье. Производят фиксацию правого края печени путем пришивания предварительно сгофрированной правой треугольной связки печени и печеночно-почечной связки к мышцам Х межреберья соответственно в проекции средней и передней подмышечных линий (удостоверение на рац. предложение №3/90 от 15.03.1990 г., выдано Архангельским государственным медицинским институтом).

Половину сетчатого полипропиленового имплантата прямоугольной формы размерами 8-10×6 см, уложенного по длине вдоль реберной дуги, пришивают к реберному краю диафрагмы частыми, равномерно расположенными на площади лоскута узловыми синтетическими швами.

После придания печени анатомически правильного положения другую половину имплантата укладывают на ее нижнюю висцеральную поверхность латеральнее желчного пузыря и фиксируют к глиссоновой капсуле узловыми, синтетическими швами, располагая их равномерно, с интервалом в 1 см по всей площади этой части имплантата. Имплантат, расположенный на нижней висцеральной поверхности печени, прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют к глиссоновой капсуле печени у краев имплантата узловыми синтетическими швами.

Пример 1. Больная Б., 50 лет / история болезни №8798/, поступила в урологическое отделение Первой городской клинической больницы г.Архангельска 16.04.2007 г.с жалобами на боли в правой поясничной области и правом подреберье с иррадиацией в пупок при ходьбе и физической работе, боли и вздутие живота в правой подвздошной области, запоры длительностью до 3-4 дней, раздражительность, плаксивость, похудание на 9 кг за последние три года. Больна более 10 лет. В анамнезе двое родов, занимается умственным трудом. Амбулаторно лечится по поводу тиреотоксикоза. Рост больной 156 см, вес 41 кг. Индекс массы тела Кетле - 16,9. На радиоизотопных сцинтиграммах ортостатическая смещаемость печени по средней подмышечной линии составила 4,0 см, по среднеключичной - 8,3 см, по срединной линии - 4,7 см. Больной проведена также экскреторная урография и пероральная ирригография в положении лежа и стоя. В результате обследования выставлен клинический диагноз: правосторонний висцероптоз (гепатоптоз, правосторонний нефроптоз, правосторонний колоптоз). Осложнения основного заболевания: хронический аппендицит, астеноневротический синдром.

Больная оперирована 23.04.2007 г. На операции выявлено следующее: правая почка патологически подвижна. Восходящий отдел ободочной кишки расположен интраперитонеально: нижние две трети его имеют общую брыжейку с подвздошной кишкой и расширены, а верхняя треть кишки фиксирована к задней брюшной стенке посредством длинной собственной брыжейки высотой 7-8 см и имеет частую гаустрацию (симптом «гармошки»). Почечно-ободочная связка имеет длину 6 см, печеночно-ободочная связка не определяется. Правый изгиб ободочной кишки смещается вниз до гребня подвздошной кости. Червеобразный отросток длиной 9 см, утолщен до 1 см, плотный, его серозная оболочка инъецирована сосудами. Печень патологически подвижна, ее передненижний край выходит из-под края реберной дуги на 7-8 см. Правая треугольная связка печени растянута незначительно. Желчный пузырь не изменен. Рассечена фасция Герота, мобилизована нижняя половина правой почки. Из поясничной мышцы выделен лоскут толщиной 1,0-1,5 см, пересечен на уровне безымянной линии таза и отпрепарован до первого поясничного позвонка. Почка поднята в анатомически правильное положение, мышечный лоскут уложен на почку, огибая ее нижний полюс, и фиксирован к капсуле почки узловыми капроновыми швами. Ушит перимизий в области дефекта большой поясничной мышцы. Восстановлена целостность околопочечной фасции. К правому реберному краю диафрагмы пришита половина уложенного по длине вдоль реберной дуги сетчатого полипропиленового имплантата размерами 8×6 см частыми, равномерно расположенными на его поверхности неглубокими капроновыми швами. После установления печени в анатомически правильном положении другая половина имплантата уложена на нижнюю поверхность ее передненижнего края латеральнее желчного пузыря и фиксирована к глиссоновой капсуле частыми, равноудаленными друг от друга узловыми капроновыми швами. На открытую часть имплантата уложена прядь большого сальника и фиксирована к глиссоновой капсуле печени вдоль краев имплантата. Произведена типичная аппендэктомия с перитонизацией культи отростка кисетным и Z-образным швами. Брыжейка отростка перевязана прошивными лигатурами. Произведена фиксация нижних двух третей восходящей ободочной кишки к краям вертикально рассеченной задней париетальной брюшины за свободную и сальниковую ленты узловыми капроновыми швами. Гофрирующим многостежковым П-образным швом укреплена и укорочена почечно-ободочная связка. Подпеченочное и забрюшинное пространства дренированы силиконовыми трубками. Операционная рана послойно ушита.

При гистологическом исследовании в червеобразном отростке выявлено хроническое воспаление.

Обследована через четыре месяца. Отмечает улучшение состояния. Боли в животе и пояснице значительно уменьшились, стул один раз в двое суток. Прибавила в весе 2 кг. При УЗИ ортостатическая смещаемость печени и правой почки в пределах физиологической нормы.

Пример 2. Больная С., 33 лет /история болезни №24713/, поступила в урологическое отделение Первой городской клинической больницы г.Архангельска 24.10.2006 г.с жалобами на боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину живота и правую лопатку, стихающие в положении лежа, и головные боли, усиливающиеся к вечеру. Артериальное давление с исходных цифр 90/60 мм рт. ст. повышается до 140/90 мм рт.ст. Больна несколько лет.Отмечает снижение массы тела с 78 кг до 43 кг. В настоящее время масса тела 52 кг, рост - 150 см. Индекс массы тела Кетле - 23,1. В результате проведенного обследования (ультразвуковое исследование почек и печени, экскреторная урография и пероральная ирригография в положении больной лежа и стоя) выставлен клинический диагноз: правосторонний висцероптоз (гепатоптоз, правосторонний нефроптоз, правосторонний колоптоз).

Больная оперирована 31.10.2006 г.На операции выявлено следующее: правая почка и правая доля печени патологически подвижны. Правая треугольная связка печени растянута до 6 см. Желчный пузырь не изменен. Восходящий отдел ободочной кишки расположен интраперитонеально.

Нижние две трети восходящей ободочной кишки имеют общую брыжейку с подвздошной кишкой, верхняя треть имеет длинную собственную брыжейку высотой 6-7 см. Правый изгиб ободочной кишки смещается вниз до гребня подвздошной кости. Печеночно-ободочная связка растянута до 10-12 см. Почечно-ободочная связка также растянута и имеет длину 7-8 см. Червеобразный отросток не изменен. Почка выделена из паранефральной клетчатки до верхнего полюса. Произведена нефропексия мышечным лоскутом, сформированным из поясничной мышцы. Затем выполнена правосторонняя колопексия, включающая в себя укорочение и укрепление почечно-ободочной и печеночно-ободочной связок путем гофрирования их П-образными многостежковыми швами и фиксации восходящей ободочной кишки к краям вертикально рассеченной задней париетальной брюшины за свободную и сальниковую ленты. На правую треугольную связку печени наложен многостежковый П-образный капроновый шов с основанием, обращенным к краю печени. Концы нити выведены наружу в разрез кожи длиной 1 см через ткани Х межреберья по средней подмышечной линии. При затягивании шва и завязывания нитей достигнуто укорочение связки путем ее гофрирования и ограничение подвижности правого края печени. К правому реберному краю диафрагмы пришита частыми неглубокими капроновыми швами половина сетчатого полипропиленового лоскута прямоугольной формы размерами 10×6 см, уложенного по длине вдоль реберной дуги. После придания печени анатомически правильного положения другая половина лоскута уложена на ее нижнюю поверхность, фиксирована к глиссоновой капсуле тремя рядами узловых капроновых швов с интервалом в 1 см и укрыта прядью большого сальника, подшитой к глиссоновой капсуле вдоль краев имплантата. Забрюшинное и подпеченочное пространства дренированы силиконовыми трубками. Операционная рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Обследована через полгода. Жалоб не предъявляет. По данным ультразвукового исследования печени и почек, сцинтиграфии печени и пероральной ирригографии смещаемость правой доли печени, правой почки и восходящего отдела ободочной кишки в ортостатическом положении в пределах физиологической нормы.

Таким образом, предлагаемый способ гепатопексии позволяет восстановить нормальное анатомическое положение печени, прекратить ее механическое давление на правую половину ободочной кишки, правую почку и нормализовать функции указанных органов.

Список литературы

1. Абдылдаев О.А. К вопросу лечения нефроптоза. Автореф. дисс… канд. мед. наук. - Фрунзе, 1971. - 19 с.

2. Ахмедзянов Р.Б. Хирургическое лечение нефроптоза. Автореф. дисс… канд. мед. наук. - Куйбышев, 1964. - 20 с.

3. Байриев Чары. Лечение колоптоза. Автореф. дисс… д-ра мед. наук. - Ашхабад, 1948. - 21 с.

4. Боковой С.П. Удостоверение на рационализаторское предложение №3/90 «Способ гепатопексии при хирургическом лечении правостороннего висцероптоза», выдано Архангельским государственным медицинским институтом 15.03.1990 г.

5. Боковой С.П. Оптимизация хирургического лечения правостороннего коло- и нефроптоза. Дисс… канд. мед. наук. - Архангельск, 2004. - 138 с.

6. Волкова B.C. Гемо- и уродинамические осложнения нефроптоза (патогенез, симптоматология, диагностика, лечение). Автореф. дисс… канд. мед. наук. - М., 1977. - 220 с.

7. Галун Н.М. Показания к нефропексии в свете отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения нефроптоза. Автореф. дисс… канд. мед. наук. - Львов, 1975. - 22 с.

8. Лихачева Н.П. Опущение печени с точки зрения внутренней клиники. // Врачебное дело. - 1922. - №1-2. - с.14-19.

9. Мирошниченко В.И. Клиническая и трудовая реабилитация больных нефроптозом после хирургического лечения. Автореф. дисс… канд. мед. наук. - М., 1987. - 32 с.

10. Мурванидзе Д.Д. Оперативное лечение нефроптоза. - Тбилиси, 1962. - 149 с.

11. Неймарк А.И., Сибуль И.Э., Таранина Т.С. Морфологические изменения и нарушения гемостаза как проявление мезенхимальной дисплазии у больных нефроптозом. // Урология и нефрология - 1998. - №1. - с.29-31.

12. Роман Л.И., Сенютович Р.В., Столяр В.Ф. Метод хирургического лечения тяжелого висцероптоза. / Клиническая хирургия, 1983, №1, с.74-75.

13. Романов П.А. Клинико-анатомическая характеристика вариантов и аномалий толстой кишки. - М., Медицина, 1987. - 187 с.

14. Ус В.Г. Висцероптоз (клиника, диагностика, лечение). Дис… д-ра мед. наук. - Москва, 1987. - 320 с.

15. Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Нефроптоз. - Киев, Здоровье, 1969. - 180 с.

16. Barquin F. Translumbar nephrocolopexy // The Journal of Urology. - 1951. - Vol 66. - No2. - 173-184.

17. Loungear H.W. Nephrocoloptosis. St. Louis, 1910/ - 251c.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Пришивают сгофрированную правую треугольную связку печени, печеночно-почечную связку к мышцам десятого межреберья. Затем фиксируют печень в нормальном анатомическом положении с помощью сетчатого полипропиленового имплантата прямоугольной формы размерами 8-10 см и 6 см. Для чего укладывают имплантат вдоль реберной дуги и пришивают половину имплантата к реберному краю диафрагмы узловыми швами, проведенными через париетальную брюшину, внутрибрюшную фасцию и диафрагму. Располагают швы равномерно по площади имплантата. После придания печени анатомически правильного положения другую половину имплантата узловыми швами пришивают к глиссоновой капсуле нижней поверхности правой доли печени латеральнее желчного пузыря. Располагают швы равномерно по площади имплантата. Способ позволяет восстановить устойчивое анатомическое положение патологически подвижной правой доли печени.

Способ лечения гепатоптоза, отличающийся тем, что пришивают сгофрированную правую треугольную связку печени, печеночно-почечную связку к мышцам десятого межреберья, затем фиксируют печень в нормальном анатомическом положении с помощью сетчатого полипропиленового имплантата прямоугольной формы размерами 8-10 см и 6 см, для чего укладывают имплантат вдоль реберной дуги и пришивают половину имплантата к реберному краю диафрагмы узловыми швами, проведенными через париетальную брюшину, внутрибрюшную фасцию и диафрагму, располагая швы равномерно по площади имплантата; далее, после придания печени анатомически правильного положения другую половину имплантата узловыми швами пришивают к глиссоновой капсуле нижней поверхности правой доли печени латеральнее желчного пузыря, располагая швы равномерно по площади имплантата.